| 眩暈（vertigo）是患者感到自身或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種主觀感覺障礙，常伴有客觀的平衡障礙，一般無意識(shí)障礙，主要由迷路、前庭神經(jīng)、腦干及小腦病變引起，亦可由于其他系統(tǒng)或全身性疾病而引起。 眩暈是一種常見的癥狀，它的發(fā)生是前庭系統(tǒng)、視覺、本體覺傳入的體位、空間、靜態(tài)、動(dòng)態(tài)的各種神經(jīng)沖動(dòng)整合失調(diào)所致。以眩暈為主要癥狀的各類疾病按病變部位可分為前庭性和非前庭性兩種，臨床以前者多見。 可以導(dǎo)致眩暈的神經(jīng)外科疾病有：顱腦腫瘤、頭部外傷、腦干或大腦占位性病變 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理 。顱內(nèi)腫瘤所致眩暈：腫瘤引起眩暈是由于腫瘤直接壓迫、浸潤和損害前庭神經(jīng)系統(tǒng)的中樞或周圍部分，或腫瘤體積增大，影響CSF循環(huán)致顱內(nèi)壓升高，使第四腦室底部的前庭神經(jīng)核受刺激或壓迫而引起眩暈。常見有腦干腫瘤、小腦腫瘤，第四腦室腫瘤、CPA腫瘤，尤以聽神經(jīng)瘤多見。 [醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布] 聽神經(jīng)鞘瘤(acoustic neuroma) 一、 概述 ⒈聽神經(jīng)瘤源于聽神經(jīng)鞘---聽神經(jīng)鞘瘤 ⒉好發(fā)于中年人，30~50歲，兒童罕見 ⒊引起小腦橋腦角癥侯群：神經(jīng)前庭部及耳蝸部的功能障礙（頭昏、眩暈、 耳鳴、耳聾）及鄰近顱神經(jīng)的刺激或麻痹，小腦癥狀、腦干癥狀及顱高壓 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理 ⒋診斷進(jìn)展：CT、MRI可作出早期或定性診斷，BAEP作出早期診斷 ⒌手術(shù)切除：死亡率明顯減低，面神經(jīng)功能保留明顯改善---顯微技術(shù)，術(shù) 中BAEP、面肌電圖監(jiān)測，激光，CUSA 二、 依起始分類 醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)搜集整理 ⒈外側(cè)型，70%，典型 ⒉內(nèi)側(cè)型，20%~25%，不典型 ⒊管內(nèi)型，少見，微小聽神經(jīng)瘤，前庭及耳蝸神經(jīng)癥狀較明顯 三、 腫瘤的部位及性質(zhì) 腫瘤來自聽神經(jīng)的前庭或耳蝸部分，生長在內(nèi)耳道或顱內(nèi)段，前者遠(yuǎn)較后 者多。腫瘤呈膨脹性生長的圓形或橢圓形，有包膜，在瘤內(nèi)或瘤外，常有囊腫形成，囊腫可為多發(fā)，瘤內(nèi)囊腫含黃色液體，瘤外者含無色透明液體，腫瘤較軟。腫瘤發(fā)自內(nèi)聽道段內(nèi)聽道擴(kuò)大；發(fā)自顱內(nèi)段者則內(nèi)聽道一般正常，第Ⅴ、Ⅶ顱神經(jīng)易受損。 四、 臨床表現(xiàn) 聽神經(jīng)鞘瘤占CPA腫瘤的80%～90%，是后顱窩的常見腫瘤，僅次于膠質(zhì) 瘤，年發(fā)病率1/10萬。臨床表現(xiàn)的典型順序： ⒈耳蝸及前庭癥狀； ⒉額枕頭痛伴枕大孔區(qū)不適； ⒊小腦性共濟(jì)失調(diào)； ⒋鄰近顱神經(jīng)受損； ⒌顱高壓。 聽神經(jīng)瘤的眩暈發(fā)生率從18%~58%之間變化：腫瘤小于1cm的患者眩暈發(fā)生率為27%；腫瘤在1~3cm的眩暈發(fā)生率為19%；大于3cm的眩暈發(fā)生率為10%。 五、 臨床分期 第一期：管內(nèi)型（1~10mm）耳鳴、聽力下降、頭昏、眩暈和眼球震顫 第二期：小型腫瘤（1~2cm）,出現(xiàn)三叉神經(jīng)和面神經(jīng)及小腦癥狀，無顱高 壓 第三期：中等型腫瘤（2~3cm）,出現(xiàn)后組顱神經(jīng)及腦干癥狀，并有顱高壓 第四期：大型腫瘤（大于3cm），阻塞性腦積水明顯，腦干受損明顯，語言及吞咽明顯障礙，易誤診為腦干、小腦病變 六、 臨床癥狀出現(xiàn)頻率 57%耳部癥狀：62%聽力下降，耳鳴12%，二者皆有占26% 43%的患者有耳聾及其他神經(jīng)癥狀：90%聽力喪失，79%小腦功能失調(diào)， 57%面部感覺減退，32%眩暈癥狀，2%面部癱瘓 七、 診斷 成年人有一側(cè)聽力逐漸減退，同時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)聽道擴(kuò)大或破壞，應(yīng)診斷聽神經(jīng) 瘤。早期診斷可全切腫瘤，保留面神經(jīng) ⒈神經(jīng)耳科：①聽力檢查；②前庭功能檢查 ⒉影像學(xué)：①X線平片，內(nèi)聽道擴(kuò)大；②CT：CPA處均勻的等或略低密度，邊界尚清，圓或不規(guī)則腫塊。少數(shù)可與稍高密度。部分表現(xiàn)為混雜密度，由腫瘤囊變、壞死、出血所致。鈣化少見，增強(qiáng)掃描后，絕大多數(shù)腫瘤出現(xiàn)增強(qiáng)，表現(xiàn)多樣，均勻或不均勻增強(qiáng)，有囊變的出現(xiàn)單環(huán)或多環(huán)增強(qiáng)。多數(shù)瘤側(cè)骨窗可見內(nèi)聽道擴(kuò)大，呈漏斗狀，有時(shí)可見骨質(zhì)破壞；③MRI：更清晰顯示，一般在T1相上，表現(xiàn)為略低或等信號。若有囊變，在T1、T2相上更接近CSF信號。Gd-DTPA對腫塊實(shí)質(zhì)及囊壁有明顯強(qiáng)化作用；④DSA：大腦后動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈近端向上方移位，嚴(yán)重者對腫瘤呈包繞狀，基底動(dòng)脈向?qū)?cè)及后方移位。 ⒊BAEP：早期V波延遲或缺失，甚至其他各波均引不出。 八、 鑒別診斷 ⒈眩暈、頭昏應(yīng)與耳眩暈病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、藥物性前庭神經(jīng)損害 相鑒別。鑒別要點(diǎn)：進(jìn)行性耳聾，顱神經(jīng)體征，內(nèi)聽道擴(kuò)大 ⒉CPA其他腫瘤：①腦膜瘤；②上皮樣囊腫；③膠質(zhì)瘤；④三叉神經(jīng)腫瘤 腦干腫瘤（brainstem tumor） 一、 概述 占顱內(nèi)腫瘤的1.4%~2.4%，兒童多見，腫瘤發(fā)生在橋腦者最為常見，其次 為延髓。 二、 臨床表現(xiàn)和分類 腦干腫瘤的的臨床表現(xiàn)大體上分為4組：腦干功能障礙、小腦功能障礙、顱內(nèi)壓增高和脊髓功能障礙。主要表現(xiàn)有多組顱神經(jīng)麻痹，感覺運(yùn)動(dòng)障礙（特征性表現(xiàn)為交叉性麻痹，即同側(cè)顱神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體麻痹），共濟(jì)失調(diào)，頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙和呼吸、心跳、血壓等生命體征改變。涉及延髓的腫瘤常伴眩暈。眩暈可呈持續(xù)性，可因頭部轉(zhuǎn)動(dòng)而加重。根據(jù)MRI上的腫瘤部位和生長方向，將涉及延髓的腦干腫瘤分為以下幾類： ⒈延髓內(nèi)固有腫瘤：腫瘤局限延髓內(nèi)，主要表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、交叉性癱瘓、后組顱神經(jīng)麻痹、呼吸障礙 ⒉延頸髓腫瘤：起自延髓并向尾端擴(kuò)展累及頸髓，早期出現(xiàn)眩暈、嘔吐、嗆咳和呼吸困難，病程中出現(xiàn)肢體麻痹和括約肌功能障礙 ⒊頸延髓腫瘤：起源于頸髓并向頭端擴(kuò)展累及延髓，先出現(xiàn)感覺運(yùn)動(dòng)障礙和括約肌功能障礙，病程中出現(xiàn)呼吸困難，嗆咳和吞咽困難 ⒋延髓背位外生型腫瘤：起源于延髓后表面或第四室底的下部，向后生長到腦干外，侵及第四腦室及枕大池，主要表現(xiàn)為嘔吐，嗆咳，眩暈，顱內(nèi)壓增高 三、 影像學(xué)檢查 ⒈CT：腦干增粗，病灶呈低密度，少數(shù)高密度或混雜密度，偶爾出血、 囊變，增強(qiáng)后，無明顯強(qiáng)化，或輕中度強(qiáng)化 ⒉MRI：不僅能顯示腫瘤的精確部位、大小、形態(tài)和腫瘤的出血、囊變，還能顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并有定性診斷價(jià)值 四、 鑒別診斷： ⒈腦干腦炎：腦干腦炎皮質(zhì)激素治療有效，病程短，預(yù)后好；腦干腫瘤皮 質(zhì)激素治療無效，進(jìn)行性加重，MRI可發(fā)現(xiàn)腦干占位病灶 ⒉腦干血腫：腦干血腫CT：高或高低混雜密度，無增強(qiáng)效應(yīng)；MRI：T1、T2均呈高或高低混雜密度，無增強(qiáng)效應(yīng)；腦干腫瘤CT：增強(qiáng)后呈不同程度強(qiáng)化；MRI：T1加權(quán)呈低或等密度，T2呈高密度，增強(qiáng)后呈均勻或不均勻輕中度強(qiáng)化 五、 治療 治療原則：分化較好的低惡度膠質(zhì)瘤或良性腫瘤采取積極手術(shù)。腫瘤局限 增強(qiáng)，邊界清的室管膜瘤、海綿狀血管瘤、血網(wǎng)、星形細(xì)胞瘤可手術(shù)。 第四腦室腫瘤（fourth ventricle tumors） 一、 概述 ⒈第四腦室腫瘤多發(fā)于兒童及青年人。 ⒉發(fā)于第四腦室的腫瘤多為脈絡(luò)膜乳頭狀瘤，起源于腦室壁的腫瘤不但侵 入第四腦室內(nèi)生長，而且常侵犯腦干或小腦，如室管膜瘤和血管母細(xì)胞瘤等。腦室頂部之腫瘤多起于小腦的蚓部，以髓母細(xì)胞瘤居多。 ⒊當(dāng)?shù)谒哪X室發(fā)生腫瘤時(shí)，首先產(chǎn)生腦脊液循環(huán)受阻，腫瘤向腦室周圍擴(kuò)延侵犯或使其周圍組織受壓時(shí)，即產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，主要為顱神經(jīng)受損癥狀。 二、 臨床表現(xiàn) ⒈顱內(nèi)壓增高：幾乎所有患者的首發(fā)癥狀都為由顱內(nèi)壓增高所致的頭痛， 伴以惡心及嘔吐，有的患者同時(shí)出現(xiàn)頭暈。頭痛多于后枕部。由第四腦室腫瘤所致的頭痛、 嘔吐、及頭暈多呈波動(dòng)性，表現(xiàn)為間斷發(fā)作，可由頭位及體位的變動(dòng)而誘發(fā)。因而患者常保持一種特殊的姿勢，即所謂的強(qiáng)迫性頭位，患者可將頭部屈曲向前或向后，也可向兩側(cè)屈曲以減少發(fā)作。少數(shù)患者常因頭位及體位的變動(dòng)而使第四腦室底的諸神經(jīng)核如前庭功能受刺激，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，劇烈眩暈、頭痛、嘔吐、復(fù)視、眼球震顫及生命體征的改變即Bruns(布倫斯)綜合征等，甚至發(fā)生昏迷。 ⒉小腦癥狀：當(dāng)腫瘤向后生長壓迫或侵犯了小腦腳或小腦時(shí)，出現(xiàn)小腦癥狀。 ⒊腦干癥狀：腫瘤侵及第四腦室底，使延髓橋腦的腦神經(jīng)核受到刺激或破壞而導(dǎo)致的腦神經(jīng)癥狀。第四腦室腫瘤以腦干癥狀為首癥狀者比較少見，前庭核刺激可出現(xiàn)眩暈。 三、 診斷及鑒別診斷 ⒈診斷：CT、MRI檢查有助于確診及定位。 ⒉鑒別診斷： ⑴第四腦室囊蟲?。旱谒哪X室囊蟲病可阻才中孔或中腦導(dǎo)水管的下口而出 現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥，可產(chǎn)生Bruns征。腦脊液及血液補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)均陽性，腦室造影可見腦室呈一致性擴(kuò)大，第四腦室內(nèi)有軟組織影或充盈缺損。 ⑵小腦半球腫瘤：小腦半球受損出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)（患側(cè)上下肢）、眼球震顫、 頭暈等。 ⑶小腦蚓部腫瘤：小腦蚓部受損后的共濟(jì)失調(diào)為軀干性共濟(jì)失調(diào)，有時(shí)可出現(xiàn)眼震。 ⑷腦干腫瘤。 四、 治療 以手術(shù)切除為首選，解除梗阻性腦積水，術(shù)后酌情輔以放療。 小腦腫瘤（cerebella tumor） 一、 概述 小腦腫瘤約占后顱窩腫瘤的1/3，兒童小腦半球腫瘤以星形細(xì)胞瘤多見， 成年人常見小腦血管細(xì)胞瘤。小腦蚓部腫瘤以髓母細(xì)胞瘤為多見，均見于兒童，惡性度高。 二、 臨床表現(xiàn) ⒈體征：半球腫瘤患者多表現(xiàn)患側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，指鼻和跟膝脛試驗(yàn)陽性， 肌張力、腱反射減低，蹣跚步態(tài)，常向患側(cè)傾斜，半球腫瘤的眩暈伴有明顯眼球震顫；蚓部腫瘤表現(xiàn)為軀干共濟(jì)失調(diào)，肌張力、腱反射多減低，指鼻和跟脛試驗(yàn)陰性，輕度眩暈、站立不穩(wěn)、醉漢樣步態(tài)等平衡障礙，眼球震顫少見。 ⒉顱高壓癥狀：半球、蚓部腫瘤常擠壓或突入第四室引起梗阻性腦積水，出現(xiàn)嚴(yán)重高顱壓表現(xiàn)。 三、 診斷 ⒈嚴(yán)禁腰椎穿刺：可誘發(fā)急性小腦桃體疝 ⒉顱骨X線平片 ⒊腦CT、MRI 四、 治療 手術(shù)治療，放、化療 頭部外傷后眩暈 外傷性眩暈：常見有顳骨骨折引起鼓室內(nèi)出血、迷路損傷或震蕩，以及顱 腦外傷后所致前庭、前庭神經(jīng)及核的損害，可伴有內(nèi)耳神經(jīng)上皮變性，或迷路破裂、內(nèi)耳出血、內(nèi)外淋巴液的生化成分和壓力的改變常引起眩暈。 顱底骨折中的顱中窩骨折常有顳部軟組織腫脹，若骨折累及巖部，往往損傷面、聽神經(jīng)出現(xiàn)周圍性面癱、聽力喪失、嚴(yán)重眩暈。 有顳骨骨折的頭部外傷患者中，約10%~15%有眩暈。若有顳骨巖部縱形骨折（即骨折線方向與巖部長軸方向平行），可有輕到中度混合性耳聾、眩暈；若有橫形骨折，則為嚴(yán)重的神經(jīng)性耳聾、眩暈和前庭功能喪失。 |
