本章所述的眩暈手術(shù)具體是指梅尼埃病的外科治療，其基本原理和方法也適用于良性陣發(fā)性位置性眩暈和迷路外傷所造居的眩暈。
適應(yīng)證
圖1 乙狀竇下陷
圖2 顱中窩進(jìn)路顳肌切口
圖3 切開顳肌
圖4 切開顳肌下的骨膜
圖5 充分暴露顴弓根
圖6 將骨瓣翻起取下骨片
圖7 腦膜上抬位置（1）腦膜上抬過高（2）腦膜上抬趨低
圖8 面神經(jīng)定位標(biāo)志
圖9 切開硬腦膜
圖10 示面神經(jīng)和前庭神經(jīng)的位置
圖11 切斷吻合支
圖12 切斷前庭神經(jīng)和Scarpa神經(jīng)節(jié)
圖13 切除耳蝸神經(jīng)
圖14 鼓室進(jìn)路迷路切除術(shù)
圖15 磨除耳蝸及前庭
圖16 切除部分上、下前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)
圖17 面神經(jīng)高位斜下
圖18 填塞術(shù)腔
圖19 顯露半規(guī)管
圖20 用電鉆磨除三半規(guī)管
圖21 開放內(nèi)聽道、切除上、下前庭神經(jīng)
圖22 切除耳蝸神經(jīng)
圖23 磨除骨質(zhì)（右耳）
圖24 達(dá)后半規(guī)管的壺腹（左耳）
圖25 微鉤剔除神經(jīng)
梅尼埃病的保守療法有限制鹽分、利尿、鎮(zhèn)靜、組胺治療、脫過敏和鏈霉素注射等。
手術(shù)只用于藥物治療無效，不能工作，急于求愈的病人。約有5%梅尼埃病符合上述條件。手術(shù)對象以單耳有病為宜。雖然約有5%－20%為雙側(cè)病變。但雙耳同時起病的很少，一般相隔2-3年以上（Wolfson,1966）。手術(shù)可概括為三種類型：破壞性、半破壞性和保守性。耳蝸前庭都被切除為破壞性、破壞前庭保存聽覺為半破壞性、前庭耳蝸功能均得到保存為保守性或功能性。破壞性手術(shù)種類很多，有第Ⅷ腦神經(jīng)切斷術(shù)（Frazier,1912,Dandy,1924和McKenzie,1931）、迷路內(nèi)注射乙醇(Morrison,1935和Wright,1938)、迷路電凝（Day，1943）、開放水平半規(guī)管或經(jīng)卵圓窗鉤除膜迷路（Cawthorne,1935、1957）、鼓室內(nèi)注射鏈霉素（Schuknecht,1957）、迷路切除術(shù)以及迷路進(jìn)路耳蝸前庭神經(jīng)切除術(shù)等。半破壞手術(shù)限于顱中窩進(jìn)路前庭神經(jīng)切除術(shù)（House,1961,Fisch,1974）。保守手術(shù)也有多種，有內(nèi)淋巴囊切開術(shù)（Portmann,1926）、交感神經(jīng)切斷術(shù)（Passe等，1948）、鼓索神經(jīng)切斷術(shù)（Rosen,1951）、內(nèi)淋巴蜘網(wǎng)膜下腔分流(House,1961)、鐙骨底板開窗術(shù)、球囊減壓術(shù)(Fick,1966,Cody,1967)和內(nèi)淋巴囊乳突腔分流(Paparella,1976,Arenberg,1977)等。此外還有利用超聲作用半規(guī)管或圓窗等，局限性迷路破壞方法。內(nèi)淋巴囊分流，前庭神經(jīng)切除術(shù)，經(jīng)迷路耳蝸前庭神經(jīng)切除術(shù)是保守性、半破壞 性和破壞性三類手術(shù)的代表性手術(shù)，治療各期梅尼埃病比較實用有效。迷路或前庭神經(jīng)被手術(shù)破壞后，出現(xiàn)比較復(fù)雜的反應(yīng)。這些反應(yīng)是由于前庭中樞與其他神經(jīng)中樞有著廣泛聯(lián)系所造成的。前庭神經(jīng)進(jìn)入延髓后，通過上下行纖維與脊髓、丘腦、眼運動核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、迷走、舌咽神經(jīng)有關(guān)核團(tuán)，有著直接或間接的廣泛聯(lián)系，維持復(fù)雜的平衡功能。二級前庭聯(lián)系進(jìn)入小腦、小腦皮質(zhì)和頂核，也有纖維分布到全部前庭核團(tuán)。核上纖維通過前庭投射至大腦皮質(zhì)，一側(cè)顳葉對涉及眼球震顫的對側(cè)前庭核的機制起易化作用。
實驗表明，動物的迷路在調(diào)節(jié)肌緊張和平衡上起重要作用。但在人類，一側(cè)迷路功能喪失或切斷一側(cè)前庭神經(jīng)，只能引起短暫的功能障礙，出現(xiàn)眩暈，眼球震顫，傾倒和過指以及惡心、嘔吐、心悸、血壓下降和冷汗等癥狀。這些癥狀在1-2周內(nèi)幾乎完全消失。輕度平衡障礙可達(dá)數(shù)月乃至數(shù)年，但遲早會全部消失，這是由于前庭核團(tuán)內(nèi)部及其與中樞纖維聯(lián)系系發(fā)揮補償作用調(diào)節(jié)的結(jié)果。雙側(cè)迷路破壞或前庭麻痹一般不產(chǎn)生眩暈或眼球震顫。但有明顯的平衡失調(diào)。這種失調(diào)可由視覺和本體感覺機制慢慢補償，但乘車或走路過快時，眼運動不能同步協(xié)調(diào)而有視物晃動（Dandy征）。雖然白天走路并無困難，在暗處卻會出現(xiàn)站立搖晃和行路蹣跚。
手術(shù)器械
1、雙目手術(shù)顯微鬮－同軸光線 物鏡焦距200-250mm。目鏡12.5倍。直式鏡管內(nèi)有×0.6、×1、×1.5、×2.5等放大倍數(shù)。術(shù)時套消毒罩巾，光源上方要有散熱洞（尤其在使用鹵素?zé)襞輹r）。
2、電鉆 微型馬達(dá)手鉆，鉆柄備有直式和角式二種。各種直徑的切割和金剛石鉆頭。鉆速可調(diào)。消毒用二氧乙烯、60℃（1h）。
3、單、雙極電凝器。
4、耳科器械 關(guān)節(jié)自持拉鉤（二齒和三齒）、自持腦膜牽開器、鐙骨剪、錘頭剪、耳道刮匙、足板穿通子。套鉤夾鉗、鐙骨足板刀、砧鐙量度子、小鱷魚鉗、肉芽鉗、神經(jīng)剪刀、小剝離子、各種長度直角鉤、靜脈壓迫器、絕緣雙極電凝鑷子以及常規(guī)外科器械、拉鉤、血管鉗、剪刀、剝離子、鑷子、持針鉗、各種縫針、縫線及無損傷縫針等。
5、沖洗吸引裝置 沖洗及吸引雙用管（各種大小規(guī)格），或備大小不等的吸引管、橡皮球或針筒沖洗。
術(shù)前準(zhǔn)備
電測聽、聲阻抗、前庭功能檢查、耳蝸電圖檢查乳突內(nèi)聽道攝片和CT檢查。
麻醉
局麻或氣管內(nèi)挺管全麻。
手術(shù)方法
（一）內(nèi)淋巴囊分流術(shù)
1、耳后皮膚切口，用電鉆磨除乳突皮質(zhì)及氣房，形成較寬敞的乳突腔。磨薄外耳道后壁，確認(rèn)水平和后半規(guī)管，不擾動鼓竇入口的粘膜及砧骨。充分去除竇腦膜角的氣房。盡量磨薄乙狀竇表面的骨質(zhì)，直到能透露紫藍(lán)色的乙狀竇為止。用直角小鉤小心掀去骨壁，以顯露乙狀竇。取骨蠟填充在乙狀竇表面，可將隆起的乙狀竇壓下（圖1）。
2、將面神經(jīng)乳突段骨管的輪廓用電鉆磨出，并去除骨管后的氣房，這是尋找內(nèi)淋巴囊最簡捷的方法，國內(nèi)淋巴囊的起始部分直接在面神經(jīng)乳突段骨管的深面。
3、用金剛石鉆頭廓出后半規(guī)管，去除乙狀竇和后半規(guī)管之間的骨板，以暴露后窩的腦膜。取一把扁薄的小剝離子伸入后半規(guī)管深面，將腦膜輕輕壓下。除了內(nèi)淋巴管的出處，腦膜是極易被壓下，而與骨質(zhì)分開的。由此確認(rèn)前庭導(dǎo)水管開口處的內(nèi)淋巴管，再向后半規(guī)管的外下側(cè)追認(rèn)內(nèi)淋巴囊。內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊是色白、質(zhì)地較鄰近腦膜稍厚的組織。
4、用微鉤刺入內(nèi)淋巴囊的外側(cè)囊壁，輕輕將囊壁提起，用微剪將其剪開，顯露內(nèi)淋巴囊內(nèi)的囊腔。在囊腔內(nèi)插入微剝離子，可探明囊腔是否閉鎖或粘連。通常囊的內(nèi)壁平滑且有光澤。
5、分流內(nèi)淋巴囊內(nèi)液體（即內(nèi)淋巴液）的方向有二處：橋小腦池和乳突腔。分別稱橋小腦池內(nèi)向引流（蛛網(wǎng)膜下腔引流）和乳突腔外向引流。
（1）橋小腦池內(nèi)向引流：在切開內(nèi)淋巴囊的外側(cè)囊壁后，再用微剪剪開內(nèi)淋巴囊的內(nèi)壁。切開口長1-1.5mm。向內(nèi)偏上方向?qū)胫睆綖?mm，長15-20mm的硅膠管。按這樣的插入深度，管的內(nèi)端已靠近橋小腦池，將管的外端夾在內(nèi)淋巴囊腔內(nèi)。為防止硅膠管從囊腔脫落，管的外端應(yīng)預(yù)制成喇叭形狀的擴(kuò)大口，口的直徑大于內(nèi)淋巴囊內(nèi)壁的切開口，至少2.0mm。并用9-0或10-0無損傷縫線將其縫合在內(nèi)淋巴囊壁上，使之固定。取一片筋膜蓋沒內(nèi)淋巴囊外壁的切口。乳突腔內(nèi)用腹壁脂肪組織墊沒。小心止血，以防止術(shù)腔內(nèi)血腫形成。放置引流條，縫合皮膚。
（2）乳突腔外向分流：剪開內(nèi)淋巴囊的外壁后，將囊壁向兩旁分開。取0.1mm厚的硅膠薄剪成“箭”形、將“箭”的尖端插入囊內(nèi)，方向指向內(nèi)淋巴管。“箭”的尾部留露在囊壁外。向乳突腔分流內(nèi)淋巴液的裝置，還可用硅膠管、帶硅膠海綿的特氟隆毛細(xì)管（Morrison,1978）及活瓣式單向分流管（Arenberg,1979）等。
有關(guān)上述內(nèi)、外分流方法的臨床效果大體近似，何者最佳目前還沒有結(jié)論。有些見解有一定根據(jù)，可資參考。人類內(nèi)淋巴液總量公2.7μl，處于穩(wěn)定性低壓狀態(tài)。而橋小腦池蜘網(wǎng)膜下腔壓力的變異很大。坐位時壓力最低，為-0.49kPa，平臥低頭位時壓力最高，為34.3kPa。這個事實對內(nèi)淋巴液壓的穩(wěn)定性問題，但乳突腔創(chuàng)面愈合可能使內(nèi)淋巴囊的引流口閉鎖。利用附帶硅膠海綿的特氟隆毛細(xì)管進(jìn)行分流，有自動吸液，防止引流口阻塞的功能，可能比較合適，但尚缺乏有力佐證。
由于內(nèi)淋巴囊與半規(guī)管、腦板、砧骨、乙狀竇和面神經(jīng)管毗鄰，手術(shù)時有可能誤傷鄰旁構(gòu)造，產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥。防止并發(fā)癥的關(guān)鍵是，術(shù)者對顳骨的有關(guān)解剖應(yīng)很熟悉，謹(jǐn)慎操作，以下幾點可供術(shù)者參考：①用金剛石鉆頭磨除內(nèi)淋巴囊表面的骨質(zhì)。如使用切割鉆頭會造成內(nèi)淋巴囊壁的損傷，造成組織辨認(rèn)不清，不易置放分流管；②向橋小腦沁送入分流管，需謹(jǐn)慎小心，遇有蛛網(wǎng)膜下腔粘連，不宜強行插入；③乳突腔過窄者，宜用骨蠟填壓使乙狀竇隆起部下陷，以增大視野，切忌盲目操作；④嚴(yán)格遵循無菌操作，術(shù)后使用適量抗生素，防止傷口感染及腦膜炎；⑤充分止血，防止術(shù)腔內(nèi)形成血腫。腦膜及內(nèi)淋巴囊等表面的出血宜用雙極電凝止血，電流強度應(yīng)偏弱，以免灼傷過深，日后發(fā)生囊腔粘連。單極電凝會使腦膜破裂，發(fā)生腦脊液漏或內(nèi)淋巴囊腔廣泛粘連而閉鎖。
（二）顱中窩進(jìn)路前庭神經(jīng)切斷術(shù)
1、在耳屏前切開皮膚向上，至耳輪腳水平斜向前約7cm。切口下端略低于顴弓起點（圖2）。用血管鉗夾住頭皮出血點。每邊3-4把足夠止血。取紗條串連一旁血管鉗的鉗環(huán)，用力牽拉可將切口旁的皮膚拉開。另用一把皮膚鉗抓住紗條，并固定于被單上。
2、作2cm×5cm的帶蒂顳肌筋膜瓣（圖3）。瓣基在顳下窩即顴弓深面。電凝所有出血點，較粗的小血管用絲線結(jié)扎。從骨面將顳肌筋膜瓣連同骨膜翻起，置切口外用粗絲線牽引固定（圖4）。肌瓣兩旁肌肉用自持大拉鉤牽開。
3、向切口下端繼續(xù)分離軟組織，暴露顴弓根上緣，置入自持小拉鉤。顴弓根上緣與巖上平面幾乎在同一水平面，充分暴露顴弓根，并用拉勾牽開組織。
4、在連續(xù)沖洗和吸引下，使用切割電鉆，以顴弓根為中心作3cm×4cm骨窗。顳部骨質(zhì)厚薄不勻，偏下較薄。電鉆沿骨窗畫線作骨槽，注意抵近硬腦膜時留下一層菲薄透明的骨質(zhì)，切勿損傷腦膜，形成裂孔（圖5）。待四邊骨槽形成后，取中隔剝離子插入骨片與硬腦膜之間，用力輕輕抬起，取下骨片，浸泡的生理鹽水內(nèi)保存（圖6）。骨槽邊緣不整齊的棱角或骨刺用小咬骨鉗修去。骨槽周邊硬腦膜稍予分離，腦膜與顱骨的交通血管電凝止血。顱骨骨髓腔滲血可用磨下骨粉浸纖維蛋白粘合劑貼敷，壓以鹽水棉片止之。
5、用雙極電凝封閉硬腦膜表面較粗血管，在無血管處切開1mm，放出少量腦脊液。在手術(shù)顯微鏡下，細(xì)細(xì)分離巖平面上的硬腦膜，電凝巖骨與硬腦膜的交通血管。由外往內(nèi)有二處較明顯的隆起，第一隆起為鼓室天蓋，第二為弓狀隆起。除巖鱗縫處腦膜與巖骨愈著較緊外，其余部分均易分離。內(nèi)聽道平面居弓狀隆起前內(nèi)側(cè)，恰在內(nèi)聽道之上。巖淺大神經(jīng)是追蹤膝狀神經(jīng)節(jié)和面神經(jīng)的樗。如巖淺大神經(jīng)溝－面神經(jīng)裂靠近內(nèi)聽道平面，便于定位?？墒敲嫔窠?jīng)裂一般偏前內(nèi)，抬起這部分腦膜會有較多靜脈性出血，所以，巖淺大神經(jīng)不是理想的定位標(biāo)志。過前顯露棘孔和腦膜中動脈作為定位標(biāo)志更無必要。
6、置放腦膜牽開器，器座固定在顱骨骨窗上。器座有專門裝置調(diào)整腦板的插入深度，上抬腦膜的角度和前后位置。調(diào)節(jié)適當(dāng)可最小限度減輕對顳葉的牽拉。使用神外科通用腦膜拉鉤或腦板，會因固定不穩(wěn)，而不便鏡下操作，顳葉牽拉的程度也難以控制，容易被壓傷。如果氣化良好，弓狀隆起對比不明顯，可以外耳道延長線為中軸將腦板放置在假定內(nèi)聽道平面上（必要時可先磨開第一隆起鼓室天蓋，以錘骨頭引虛線向內(nèi)1.5cm左右作為內(nèi)聽道平面中軸）。用金剛石鉆頭磨除氣化骨質(zhì)，可見上垂直半規(guī)管骨囊的輪廓，進(jìn)一步磨薄骨質(zhì)可隱約顯出透藍(lán)的管腔－“藍(lán)線”。內(nèi)聽道平面處在藍(lán)線前端60°夾角虛線范圍內(nèi)。此時可再調(diào)整腦板，放置在內(nèi)聽道平面內(nèi)側(cè)。注意硬腦膜與骨窗巖閏面交界線的距離不超過1.0-1.5cm，這是腦膜上抬最大允許距離。去除鼓室天蓋和迷路上骨質(zhì)，可使腦膜上抬距離盡可能?。▓D7）。以藍(lán)線前端內(nèi)線60°線作為內(nèi)聽道定位區(qū)（圖8）。用金剛石鉆頭磨除此區(qū)骨質(zhì)，即內(nèi)聽道上壁可顯露硬腦膜。向外磨至內(nèi)聽道基部，可見縱隔（Bill隔）、面神經(jīng)骨管的開口（內(nèi)聽道孔）及出內(nèi)聽道將進(jìn)入迷路的一小段上前庭神經(jīng)。顯露這些組織要將上壺腹和耳蝸基圈之間的內(nèi)聽道基部外側(cè)的懸骨磨去。這相當(dāng)于上壺腹之前面神經(jīng)鼓段之內(nèi)，耳蝸基圈和面神經(jīng)迷路段之后，內(nèi)聽道基部之餐不到4.0mm寬之范圍。手術(shù)精確性是成功的關(guān)鍵，熟練謹(jǐn)慎地使用金剛石鉆頭細(xì)細(xì)磨出面神經(jīng)、耳蝸和半規(guī)管等骨性標(biāo)志，而又不穿破骨質(zhì)造成任何細(xì)微損傷。
7、切開內(nèi)聽道硬腦膜（圖9），可見面神經(jīng)和上前庭神經(jīng)并行排列至Bill隔。面神經(jīng)上行至面神經(jīng)骨管，?？梢姷矫嫔窠?jīng)入管前有一環(huán)形白色束帶。前庭神經(jīng)則由內(nèi)聽道基部和骨迷路。在內(nèi)聽道內(nèi)，面神經(jīng)居前，前庭神經(jīng)居后，兩神經(jīng)之間有吻合支（圖10）。用直角細(xì)鉤繞入上前庭神經(jīng)之下，輕輕提起，切斷吻合支（圖11）。借助細(xì)吸引管吸住上前庭神經(jīng)，用神經(jīng)小剪刀靠外側(cè)先剪斷神經(jīng)，再用直角小鉤提起下前庭神經(jīng)和單一神經(jīng)（只支配下壺腹的前庭神經(jīng)分支）。近心切斷在神經(jīng)節(jié)內(nèi)側(cè)，該處上下前庭神經(jīng)已并合（圖12）。取下神經(jīng)送組織病理學(xué)檢驗，以查明有無節(jié)細(xì)胞。操作時保護(hù)內(nèi)聽動脈和耳蝸神經(jīng)，如耳聾耳鳴嚴(yán)重，耳蝸神經(jīng)也可切，以消除耳鳴（圖13）。
8、將帶蒂顳肌向顱內(nèi)轉(zhuǎn)入，填塞內(nèi)聽道頂壁缺口。從顳部骨片咬取一小塊覆蓋在填塞肌肉上面，兩旁擱置在巖骨上。取出術(shù)時止血用的棉花，撤去腦膜牽開器的腦板，借助顳葉腦膜復(fù)位力量將移植骨片壓住。在近骨窗下緣用無損傷9-0或10-0線穿過腦膜與鄰近顳肌縫合，起牽拉腦膜、防止血腫形成的輔助作用。充分止血，原位復(fù)回骨片，縫合瓣旁顳肌。皮下置負(fù)壓引流管，縫合皮下組織及皮膚。接一捏扁橡皮沖洗球。球的回彈力可提供的負(fù)壓。
注意事項
負(fù)壓力不宜過大，容積為60ml橡皮沖洗球即可。
術(shù)后處理
1、負(fù)壓引流有防止硬腦膜外血腫形成的作用，根據(jù)術(shù)后引流液含血程度，以是否轉(zhuǎn)清來確定負(fù)壓的時間。術(shù)后8-12h液體開始轉(zhuǎn)清。
2、術(shù)后1-3d眩暈明顯，頭運動伴惡心或嘔吐，以后一天比一天好轉(zhuǎn)。通常1周左右，病人可起床扶持行走，3-4周可恢復(fù)如常。五、六十歲以上可能會有代償不全，即運動不穩(wěn)感，可達(dá)數(shù)月之久。年輕人在疲勞或行走過快時也會有不穩(wěn)感，這種情況主要取決于術(shù)耳術(shù)前前庭的殘存功能。術(shù)前變溫試驗良好，術(shù)后不穩(wěn)感比較嚴(yán)重持續(xù)時間延長。反之，變溫試驗反應(yīng)消失或明顯下降的要好得多。
Cawthorne提出頭部作功法，幫助術(shù)后一側(cè)失去前庭功能恢復(fù)正常。其步驟是：①作上下、左右注視，雙目注視一臂距離的手指，以約一尺遠(yuǎn)近來往各20次。②張腿，頭前后傾仰，左右擺動各20次。眩暈減輕，可閉眼擺動。③坐位聳肩，左右擺肩，彎腰拾物各20次。④張目和閉目作坐立運動各20次，左右手?jǐn)S接高于眼平面的小球各20次。⑤張目、閉目室內(nèi)走動和上下臺階各10次。上述動作由慢而快，全部動作約在15-20min做完，每日2次。
鏈霉素雙耳前庭功能減退引起的運動失調(diào)，補償總是不完全，持續(xù)時間很長，常訴走路視物晃動（Dandy綜合征）。所以有鏈霉素應(yīng)用史及對耳前庭功能不良的，手術(shù)需慎重考慮。
（三）其他進(jìn)路的前庭神經(jīng)或第Ⅷ腦神經(jīng)切斷術(shù)
1、耳道－耳蝸進(jìn)路第Ⅷ腦神經(jīng)切斷術(shù) 當(dāng)聽力已降到非實用水平，眩暈頑固存在，同時耳鳴嚴(yán)重使病人煩惱困擾不已，可施行耳道－耳蝸進(jìn)路第Ⅷ腦神經(jīng)切斷術(shù)。尤其是對不完全性迷路破壞術(shù)（卵圓窗迷路切開術(shù)，水平半規(guī)管迷路切除術(shù)）后，眩暈耳鳴仍持續(xù)存在的更適用。對比乳突－迷路進(jìn)路耳蝸前庭神經(jīng)切除術(shù)，本手術(shù)比較省時，術(shù)野小，腦脊液漏預(yù)防措施比較簡單，也能探查內(nèi)聽道除外聽神經(jīng)瘤。
（1）耳后切口，作肌骨膜瓣及鼓耳道皮瓣。用電鉆擴(kuò)大外耳道，顯露面神經(jīng)水平段，摘除砧骨，檢查面神經(jīng)管有無裂開或缺失。如果面神經(jīng)無骨管保護(hù)，務(wù)需當(dāng)心手術(shù)器械誤傷。
（2）在圓窗膜下方進(jìn)入2mm，確認(rèn)后壺腹神經(jīng)，磨開鼓岬，使卵圓窗和圓窗連通（圖14）。用4mm長直角鉤從面神經(jīng)下方挑除橢圓囊，追蹤后壺腹神經(jīng)（單一神經(jīng)）至內(nèi)聽道基部，去除橫嵴（圖15）。將內(nèi)聽道外端輪廓用電鉆磨出，可見面神經(jīng)迷路段自上向后下進(jìn)入內(nèi)聽道。這一步驟至關(guān)重要，確認(rèn)面神經(jīng)方可防止誤損面神經(jīng)，且又能把面神經(jīng)作為識別耳蝸前庭神經(jīng)的標(biāo)志。
（3）切開內(nèi)聽道硬腦膜，放出腦脊液。在面神經(jīng)和前庭神經(jīng)之間有明顯界面，耳蝸神經(jīng)在面神經(jīng)下方進(jìn)入耳蝸。切除上前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)，取2-3mm長前庭神經(jīng)，連同神經(jīng)節(jié)送病理檢驗（圖16）。至此可見面神經(jīng)內(nèi)聽道段居高位斜下，耳蝸神經(jīng)及下前庭神經(jīng)的斷端位后半?yún)^(qū)（圖17）。
（4）取少量脂肪組織和顳肌填充內(nèi)聽道，阻止腦脊液漏。中耳腔用顳肌塞滿，將鼓耳道皮瓣蓋在肌肉上面（圖18，壓以明膠海綿及含有抗菌溶液的棉球和紗條。縫合耳后切口。
術(shù)后有92%病人眩暈明顯減輕或消失，80%耳鳴消除。本手術(shù)也適用于鐙骨切除并發(fā)全聾，眩暈和嚴(yán)重平衡障礙，約有54%病人的平衡失常得到恢復(fù)。
術(shù)后過程同顱中窩進(jìn)路前庭神經(jīng)切除術(shù)。并發(fā)癥可能有局部感染、術(shù)中誤傷面神經(jīng)、內(nèi)聽道修補不善腦脊液漏和繼發(fā)腦膜炎等，嚴(yán)格消毒和認(rèn)清標(biāo)志，操作完善是預(yù)防并發(fā)平要點。
2、迷路進(jìn)路第Ⅷ腦神經(jīng)切斷術(shù) 耳道－耳蝸進(jìn)路第Ⅷ腦神經(jīng)切斷術(shù)，雖有省時和傷口小等優(yōu)點，但也有其不足之處：①阻塞乳突氣房引流。②術(shù)野小，可能誤傷面神經(jīng)。③留下部分迷路（半規(guī)管），如果前庭神經(jīng)切斷不全，手術(shù)將失敗。迷路進(jìn)路第Ⅷ腦神經(jīng)切斷術(shù)可以彌補這些缺點，手術(shù)更加徹底。
（1）耳后2cm切口，作肌骨膜瓣。開放乳突，磨作氣房，完成乙狀竇，腦膜和面神經(jīng)乳突段等重要標(biāo)志的輪廓化。
（2）確認(rèn)半規(guī)管（圖19），依次磨除外，下、上半規(guī)管，到達(dá)前庭（圖20）。將內(nèi)聽道上、后、下骨壁漸漸磨薄，當(dāng)前庭上方，內(nèi)聽道基部前上小心磨開面神經(jīng)迷路段骨管，追至內(nèi)聽孔。用直角鉤去除已磨成薄殼的內(nèi)聽道骨壁，切開硬腦膜。
（3）循面神經(jīng)向內(nèi)側(cè)行至內(nèi)聽門，要盡力避免一切可能損傷面神經(jīng)的動作（吸引、誤鉤和電凝）。上下前庭神經(jīng)居內(nèi)聽道后半。切開腦膜后，首先見到的神經(jīng)就是上、下前庭神經(jīng)和Scarpa神經(jīng)節(jié)。用小直角鉤分別勾起，伸入神經(jīng)剪刀切除2-3mm長一段神經(jīng)送病理檢驗（有無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞）。此時可見面神經(jīng)居內(nèi)聽道上方，其下為耳蝸神經(jīng)（圖21）。也用細(xì)直角鉤將耳蝸神經(jīng)牽向外稍稍提起，同法切除2-3mm（圖22）。
（4）用筋膜或纖維蛋白膜修復(fù)內(nèi)聽道腦膜缺損。乳突腔填充壁脂肪。
（5）延長耳后皮膚切口2cm至顳部，暴露顳肌，作蒂部在前下的顳肌瓣，連用顳肌筋膜向乳突腔翻下，與乳突尖端鎖乳突肌附著端用腸線縫合固定。置負(fù)壓引流管，縫合皮膚切口。
3、迷路后內(nèi)鬮下前庭神經(jīng)切斷術(shù) 解剖試驗證明，從迷路后進(jìn)路伸入內(nèi)鏡可檢查橋小腦角區(qū)第Ⅴ-Ⅸ腦神經(jīng)(Prott,1974)，安全切斷前庭和耳蝸神經(jīng)，無損面神經(jīng)及小腦前下動脈。
（1）全麻仰臥側(cè)頭位。置腰穿腦脊液引流管，放出少量腦脊液（5-10ml）。
（2）經(jīng)乳突暴露后半規(guī)管、巖上竇和乙狀竇等標(biāo)志，去除顱后窩前骨壁，作直角形腦膜瓣，放出腦脊液（術(shù)中可在腰穿部位按需從引流管放液，以免術(shù)野液體積聚過多妨礙操作）。
（3）取關(guān)節(jié)內(nèi)鏡循巖骨后面小心送達(dá)橋小腦池的外側(cè)面。用剝離子將池壁蛛網(wǎng)膜細(xì)細(xì)分離，開放腦池，很快就能在內(nèi)聽門見到第Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)。前庭神經(jīng)居外側(cè)，近術(shù)者方向。腹內(nèi)側(cè)是耳蝸神經(jīng)。面神經(jīng)和中間神經(jīng)為前庭神經(jīng)遮住。
（4）將周圍網(wǎng)膜小血管分開或電凝離斷，較粗小血管應(yīng)仔細(xì)分離。用微剪刀切除前庭和耳蝸神經(jīng)，取出內(nèi)鏡。
（5）腦膜裂口處貼壓筋膜或纖維蛋白膜，填充腹壁脂肪及帶蒂顳肌筋膜，皮下置負(fù)壓引流管，縫合傷口。
這一手術(shù)需要一些特殊設(shè)計器械便于操作，操作時手執(zhí)內(nèi)鏡必須十分穩(wěn)定，避免碰傷小腦或腦干。本手術(shù)優(yōu)點是不必牽拉小腦，視野清楚，但術(shù)者必須在尸體上反復(fù)熟練，熟悉解剖關(guān)系，才能安全進(jìn)行取得成功。
4、良性陣發(fā)性位置性眩暈后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)
（1）作耳內(nèi)或耳后切口進(jìn)入外耳道。作鼓耳道皮瓣，向后擴(kuò)大外耳道，充分顯露圓窗龕。向后磨除骨壁時，可能露出面神經(jīng)乳突段的鞘膜，應(yīng)注意避免損傷。將鼓耳道皮瓣前推，取一小片含腎上腺素的棉片覆蓋。
（2）用金剛石鉆頭磨除圓窗龕上緣，使窗膜能被完全看到。尤其是其后緣應(yīng)作為重點顯露部位。然后用微型金剛石鉆頭介入龕窩底，深于圓窗膜，并緊靠窗膜的內(nèi)側(cè)附著緣磨除骨質(zhì)（圖23）。磨的方向應(yīng)指向后半規(guī)管的壺腹和內(nèi)聽道之間。后壺腹神經(jīng)的單管是以深于圓窗膜2-3mm，與窗膜內(nèi)緣成30度角向后達(dá)后半規(guī)管的壺腹（圖24。只要高度不超過圓窗膜平面，是不會進(jìn)入耳蝸基旋內(nèi)部的。
（3）磨除深度約為2-3mm，即可見到壺腹神經(jīng)，以接近水平的方向，藏于單管內(nèi)。神經(jīng)色白，易于辨認(rèn)，可用微銫剔除（圖25）。腦脊液可自單管流出，可用靡下骨粉填充，滴以纖維蛋白粘合劑，或以耳垂脂肪組織塞入單管及龕窩，再加骨蠟填塞。在充分止血后，回復(fù)鼓耳道皮瓣。骨性耳道內(nèi)先填以明膠海綿，近外耳道軟骨段部分加壓一小段碘仿或含抗生素的油紗條?？p合切口。
注意事項
在局麻下，切斷神經(jīng)時病人有眩暈感，并出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眼震。以此可作為是否達(dá)到切斷神經(jīng)目的的指示。但如病人情緒比較緊張、易激動或其他難以合作的原因，宜改用全麻。
術(shù)后處理
1、術(shù)后需注意神志、瞳孔、血壓、心率、脈搏的測定，以觀察有無顱壓增高可能。
2、適當(dāng)應(yīng)用抗生素，防止感染。
3、如置放負(fù)壓管引流者，腦脊液不可引流過多，如無特殊術(shù)后3d拔除負(fù)壓管。
