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      心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）是心力衰竭非藥物治療的一種關(guān)鍵手段。研究表明，QRS波時限（QRS duration， QRSd）≥150 ms合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（complete left bundle branch block,CLBBB）的患者CRT獲益最大；其次為QRSd≥150 ms不合并CLBBB，或QRSd <150 ms合并CLBBB的患者；再次為130 ms≤QRSd <150 ms不合并CLBBB的患者。CRT可能對QRSd<130 ms的患者有害，原因可能是這部分患者的心室失同步繼發(fā)于心肌瘢痕而非單純電學(xué)因素，所以不能通過CRT糾正。目前指南對CRT的推薦主要基于上述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但現(xiàn)實是依據(jù)指南（2016 ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南或2012 ACCF/AHA/HRS心律失常器械治療指南）處置后，Ⅰ、Ⅱa類推薦患者的CRT無應(yīng)答率仍高達(dá)39.9%。這提示目前指南對CRT適應(yīng)證的推薦存在很大局限性，進(jìn)一步尋找更為可靠的CRT反應(yīng)性預(yù)測指標(biāo)非常必要。心電圖中除了QRSd和是否為CLBBB形態(tài)外，還存在許多其他的信息未被識別及充分利用。本文就新的預(yù)測CRT反應(yīng)性的心電圖指標(biāo)進(jìn)行綜述。

QRSd指數(shù)

      QRSd在時間維度體現(xiàn)心電傳導(dǎo)的延遲，提示心室的不同步，是目前研究最多的預(yù)測CRT反應(yīng)性的心電圖指標(biāo)。但是研究表明，并非術(shù)前QRSd越寬的患者對CRT反應(yīng)性越好，兩者并不呈線性關(guān)系。甚至有部分研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)前QRSd對CRT反應(yīng)性有預(yù)測價值。無論是否存在CLBBB，QRSd均受傳導(dǎo)路徑長度（心臟大?。┑挠绊憽Ｑ芯刻崾?，心臟越大，患者對CRT的反應(yīng)性越差，所以QRSd的預(yù)測價值受到影響。心臟大小與BMI相關(guān)聯(lián)。一些小樣本量的研究運用BMI或左室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）對QRSd進(jìn)行校正，從而獲得QRSd指數(shù)（QRSd/BMI或QRSd/LVEDV），其預(yù)測價值高于QRSd。QRSd指數(shù)越高的患者對CRT反應(yīng)性越好。由于女性的BMI和LVEDV通常較男性小，所以QRSd指數(shù)相對升高。目前認(rèn)為，女性從CRT中的獲益大于男性。由此推測，QRSd指數(shù)相比于QRSd可能含有性別這一影響因素。QRSd經(jīng)BMI或LVEDV標(biāo)準(zhǔn)化后可以體現(xiàn)心肌的傳導(dǎo)速度，但是不能反映傳導(dǎo)延遲的具體位置，所以結(jié)合QRS波的空間形態(tài)特征可能有助于更準(zhǔn)確地預(yù)測CRT反應(yīng)性。QRSd指數(shù)屬于時間性指標(biāo)，計算簡便，但由于目前研究樣本量較小，其實用性仍有待大樣本的研究證實。

空間性指標(biāo)

2.1  R波異質(zhì)性和T波異質(zhì)性

      導(dǎo)聯(lián)間R波異質(zhì)性（R-wave heterogeneity，RWH）和T波異質(zhì)性（T-wave heterogeneity,TWH）的升高與室性心律失常及致死性心律失常密切相關(guān)，可有效預(yù)測心血管死亡風(fēng)險。Bortolotto等使用自動二階中心矩法分析了155例CRT患者的術(shù)前心電圖（時長10 s的12導(dǎo)聯(lián)心電圖），發(fā)現(xiàn)非CLBBB患者中超反應(yīng)組的術(shù)前RWH和TWH水平顯著低于非超反應(yīng)組；該研究并未探討其原因，較高的RWH和TWH是否因為心律失常影響CRT的反應(yīng)性值得進(jìn)一步探索。該研究還發(fā)現(xiàn)CRT術(shù)后患者的RWH和TWH均有下降，尤其是超反應(yīng)患者。非CLBBB患者（尤其當(dāng)130 ms≤QRSd <150 ms）是否獲益于CRT目前仍存在爭議。利用RWH和TWH或許能夠?qū)@部分患者作進(jìn)一步分層。CLBBB患者的情況有所不同。Huang等分析了189例術(shù)前均為CLBBB的CRT患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)T波離散度大的患者對CRT反應(yīng)性好，但其原因仍不明確。RWH和TWH對CRT反應(yīng)性的預(yù)測價值仍有待進(jìn)一步研究。

2.2  碎裂QRS波

      碎裂QRS波（fragmented QRS complex, fQRS）是指由心肌纖維化所致的傳導(dǎo)延遲或不連續(xù)在心電圖上表現(xiàn)出QRS波呈3相波或多相波，有頓挫或切跡。fQRS常見于心肌梗死和缺血性心肌病，兩者均是CRT無反應(yīng)的預(yù)測因子。Pranata等分析了4項前瞻性研究、3項橫斷面研究和1項回顧性研究，共納入了864例CRT患者；薈萃分析結(jié)果顯示，fRQS波可提示心室內(nèi)不同步，是CRT無反應(yīng)的獨立預(yù)測因子。一項小樣本量的研究顯示，從Q波到QRS碎裂開始的時間間隔越短，CRT反應(yīng)性越差。在ROC曲線分析中，用于預(yù)測CRT反應(yīng)性從Q波到QRS碎裂開始的時間間隔最佳截止值為32.5 ms，敏感度和特異度分別為83.3％和85.7％。CRT可使心室重構(gòu)，術(shù)后fQRS的減少意味著心室同步性得到改善，也是CRT反應(yīng)性的預(yù)測因子。fQRS可提供心臟基質(zhì)信息，這點顯然有別于單純的CLBBB，其預(yù)測CRT反應(yīng)性的價值須引起重視。

綜合性指標(biāo)

3.1  QRS面積

      QRS面積是心電圖的一項綜合性指標(biāo)，涵蓋了QRSd及QRS波形態(tài)，可在一定程度上反映心臟基質(zhì)信息。CRT植入前矢量心電圖QRS面積可以識別延遲的左室側(cè)壁激活、預(yù)測CRT患者心室重構(gòu)以及CRT的反應(yīng)性，且優(yōu)于QRSd和簡單的CLBBB標(biāo)準(zhǔn)。CRT植入前QRS面積無論在LBBB還是非LBBB患者中都能預(yù)測CRT后的結(jié)局，與心臟移植和左心室輔助裝置植入的生存率密切相關(guān)。植入前QRS面積大者對CRT反應(yīng)性好。植入后QRS面積的減小與包括心律失常終點在內(nèi)的結(jié)局相關(guān)。缺血性心肌病患者由于心肌細(xì)胞的丟失，QRS面積相對減小，對CRT的反應(yīng)性較差。QRS面積有望取代QRSd聯(lián)合CLBBB的標(biāo)準(zhǔn)，但是仍需要大樣本的研究證實。由于QRS面積不能被自動化評估，需要專業(yè)人員操作，可行性不如QRSd聯(lián)合CLBBB標(biāo)準(zhǔn)，鑒于此，Plesinger 等研發(fā)了QRS面積計算軟件。他們將術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)心電圖的PDF文件進(jìn)行數(shù)字化并轉(zhuǎn)換為3導(dǎo)聯(lián)矢量心電圖，繼而構(gòu)建平均QRS波。QRS面積根據(jù)x、y和z軸中的各個面積計算得出。

3.2  絕對QRST積分

      絕對QRST積分（sum absolute QRST integral，SAI QRST）為QRST曲線下絕對面積的平均算術(shù)總和，不僅包含QRS面積，而且包含T波面積。SMART-AV研究對234例患者心電圖的分析結(jié)果顯示，術(shù)前SAI QRST與CRT反應(yīng)性獨立相關(guān)，基線SAI QRST高的患者CRT反應(yīng)性好。MADIT CRT研究對961例接受CRT患者心電圖的分析顯示，輕度心力衰竭患者的基線SAI QRST與室性心律失常及致死性室性心律失常風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。Jacobsson等的研究表明，CRT患者植入前SAI QRST<302 mV·ms與全因死亡率和心力衰竭住院的風(fēng)險增加有關(guān)。在非LBBB、130 ms≤QRSd<150 ms以及處于缺血性心肌病“灰色區(qū)域”的患者中，SAI QRST可能成為選擇CRT候選者的“電不同步評分”的重要測量指標(biāo)。

3.3  機器學(xué)習(xí)

      隨著人工智能的興起，機器學(xué)習(xí)已越來越多地應(yīng)用于復(fù)雜心電圖的解讀。目前機器對心電圖的深度學(xué)習(xí)已經(jīng)應(yīng)用于心律失常的分類、左室功能障礙的篩選以及高鉀血癥的判讀。心電圖形態(tài)學(xué)的無監(jiān)督機器學(xué)習(xí)已經(jīng)可以確定肥厚型心肌病的表型。機器學(xué)習(xí)也被探索應(yīng)用于客觀分析患者心電圖，以預(yù)測CRT的反應(yīng)性。Feeny等利用無監(jiān)督機器學(xué)習(xí)分析了946例 CRT患者術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)心電圖，通過主成分分析（principal component analysis，PCA）降維獲得了12導(dǎo)聯(lián)QRS波形的二維顯示，其K均值聚類確定了兩個患者亞組；兩組之間在死亡率、左心室輔助裝置或心臟移植的復(fù)合終點以及CRT后超聲心動圖檢查左心室射血分?jǐn)?shù)的變化程度方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與主觀心電圖判讀相比，機器學(xué)習(xí)可能對患者的選擇機制更客觀。

聯(lián)合性指標(biāo)

      目前臨床工作中多采用QRSd聯(lián)合CLBBB作為預(yù)測CRT反應(yīng)性的心電圖指標(biāo)。由于這兩項指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用存在局限性，臨床上仍在試圖尋找預(yù)測能力更強的心電圖指標(biāo)。Feeny等通過無監(jiān)督機器學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)QRS PCA分組有別于QRS面積分組；通過QRS PCA聯(lián)合QRS面積分組，發(fā)現(xiàn)LBBB患者中存在QRSd <150 ms與QRSd≥150 ms結(jié)局相似的患者組，還發(fā)現(xiàn)存在結(jié)局與非LBBB患者相似的LBBB患者組。這提示QRS PCA聯(lián)合QRS面積可以更好地預(yù)測CRT反應(yīng)性。單一的心電圖指標(biāo)（即使是綜合性指標(biāo)）不能涵蓋心電圖的所有信息。不同心電圖指標(biāo)之間優(yōu)勢互補、聯(lián)合應(yīng)用，可以更反映真實。

      在MADIT-CRT研究和COMPANION研究中，QRSd和CLBBB形態(tài)都未能預(yù)測CRT患者的全因死亡和心力衰竭住院事件。而輸入各項臨床特征及檢查指標(biāo)后，分別采用多核學(xué)習(xí)或隨機森林模型，發(fā)現(xiàn)無監(jiān)督的機器學(xué)習(xí)可以為表型異質(zhì)性心力衰竭隊列提供具有臨床意義的分類，并可能有助于優(yōu)化對CRT反應(yīng)性的預(yù)測。SEMMELWEIS-CRT評分(可在semmelweiscrtscore.com上獲得)可以輔助預(yù)測CRT患者的全因死亡以及篩選CRT植入的最佳候選者。

      綜上，QRSd聯(lián)合CLBBB預(yù)測CRT反應(yīng)性的準(zhǔn)確率并不理想。QRSd指數(shù)、RWH和TWH、fQRS、QRS面積、SAI QRST及心電圖的機器學(xué)習(xí)分別從時間維度、空間維度、綜合維度反映心臟的不同步性及心肌纖維化程度等特征，可有效預(yù)測CRT反應(yīng)性。篩選新的心電圖指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用可能會更準(zhǔn)確地預(yù)測CRT反應(yīng)性。盡管這些心電圖新指標(biāo)有良好的應(yīng)用前景，但是現(xiàn)有的研究樣本量都偏小，尚需要大樣本量的研究進(jìn)一步證實其實用性。機器學(xué)習(xí)正在并將為CRT候選者的篩選提供更好的方案。

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