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2022年《老年人血脂異常管理中國(guó)專家共識(shí)》：他汀是降脂基石藥物。
隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的加劇，老年人群中動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患病率和死亡率逐年增加，致死、致殘率極高。而血脂異常是ASCVD及心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，大量證據(jù)表明，他汀類藥物可延緩ASCVD的發(fā)生、發(fā)展并降低發(fā)生心血管事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。
那么如何為老年血脂異常患者制定合適的他汀類藥物用藥策略呢？帶著這個(gè)問(wèn)題，“傲美云學(xué)院：大咖四人訪”第四期活動(dòng)邀請(qǐng)了上海市第一人民醫(yī)院徐浩教授擔(dān)任會(huì)議主持，北京大學(xué)第一醫(yī)院劉梅林教授、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院王朝暉教授、廣州市第一人民醫(yī)院劉豐教授云端相聚，他們各抒己見(jiàn)，暢所欲言，圍繞2022年《老年人血脂異常管理中國(guó)專家共識(shí)》[1]（簡(jiǎn)稱“2022年老年人血脂共識(shí)”）進(jìn)行了熱烈的討論。
如何有效控制血脂？他汀藥物少不了
心血管疾病是引發(fā)老年人群死亡和致殘的“頭號(hào)殺手”，造成社會(huì)負(fù)擔(dān)增加，而血脂異常在心血管疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中有著極大的影響。劉梅林教授表示：“以往臨床在冠心病二級(jí)預(yù)防領(lǐng)域中，抗栓治療已達(dá)到了一定效果。而在一級(jí)預(yù)防領(lǐng)域中，尤其是血脂異常管理成為了降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的最重要的措施。我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)后，老年人如何管理好血脂將成為重要的學(xué)術(shù)話題?！?/p>
對(duì)此，王朝暉教授也表示：“我國(guó)不僅是高血壓大國(guó)，血脂異常人群也較多，而老年人的血脂管理有其自身特點(diǎn)。但老年人血脂管理現(xiàn)狀并不樂(lè)觀，因?yàn)槔夏耆撕喜⒓膊≥^多，聯(lián)用多種藥物，在使用降脂藥物過(guò)程中，我們就會(huì)特別關(guān)注他汀類等藥物的安全性?；诖?，老年人群用藥不足、停藥率高，因此干預(yù)血脂異常常存在治療困難和矛盾?！?/p>
其中，遺傳基因、年齡、肥胖、不健康膳食、吸煙及生活環(huán)境等因素對(duì)老年人血脂水平有重要影響。劉豐教授指出：“遺傳因素對(duì)老年人體內(nèi)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯、脂蛋白a [Lp（a）] 有著較大影響，而隨著年齡的增加，卒中等危險(xiǎn)因素也會(huì)增多。生活方式對(duì)老年人血脂的影響也很明確，飲食上需注意低鹽、低脂、戒煙、限酒。此外，老年人日常生活中的精神狀態(tài)、身體狀態(tài)和經(jīng)濟(jì)環(huán)境、醫(yī)療環(huán)境也值得注意?！?/p>
對(duì)此，劉梅林教授認(rèn)為：“控制血脂時(shí)，在遵循指南的同時(shí)，我們需要特別關(guān)注中國(guó)老年人的血脂異常特點(diǎn)，存在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的老年人應(yīng)根據(jù)心血管病危險(xiǎn)分層制定血脂管理目標(biāo)。此次共識(shí)中，我們就做了更詳細(xì)的分層，最高層為超極高危ASCVD人群。而臨床中應(yīng)積極且謹(jǐn)慎地使用他汀類藥物，根據(jù)中國(guó)人群的特點(diǎn)選擇合適的劑量。此外，尤其是對(duì)于75歲以上的老年人，生活質(zhì)量的保障也是很重要的?！?/p>
有關(guān)他汀類藥物的使用，劉梅林教授指出，2022年老年人血脂共識(shí)推薦老年ASCVD患者及≤75歲具有多種心血管危險(xiǎn)因素的老年人使用他汀類藥物；對(duì)于年齡＞75歲心血管高風(fēng)險(xiǎn)的老年人，應(yīng)進(jìn)行預(yù)期壽命、虛弱狀態(tài)、合并疾病、肝腎功能、經(jīng)濟(jì)因素等綜合評(píng)估，權(quán)衡調(diào)脂治療的獲益風(fēng)險(xiǎn)比、藥物相互作用、不良反應(yīng)以及個(gè)人意愿，決定是否使用中低劑量他汀類藥物。
他汀藥物降脂有優(yōu)勢(shì)，劑量需注意
其實(shí)一直以來(lái)，他汀類藥物都是血脂異常治療的基石，適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和ASCVD患者。2022年老年人血脂共識(shí)中寫到，他汀類藥物被用于一級(jí)或二級(jí)預(yù)防均有獲益證據(jù)。
王朝暉教授提到：“近年來(lái)隨著老年人臨床研究證據(jù)的積累，各國(guó)血脂管理指南和專家共識(shí)不斷更新。LDL-C成為了調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非高密度脂蛋白膽固醇為次要干預(yù)靶點(diǎn)。膽固醇治療研究者協(xié)作組（CTT）分析結(jié)果表明，在心血管危險(xiǎn)分層不同的人群中，他汀治療后，LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)減少20%。老年人臨床試驗(yàn)和老年亞組分析顯示，他汀類藥物可降低ASCVD的患病率、死亡率和心血管事件的發(fā)生率，整體獲益大于風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>
隨后劉豐教授解讀了他汀類藥物研究：“在早期4S研究中，辛伐他汀就顯示出了較好的效果。如今普伐他汀相關(guān)的著名研究——WOSCOPS的20年隨訪結(jié)果也表明，接受普伐他汀40 mg/d治療的無(wú)心肌梗死病史的高膽固醇血癥老年男性患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低21％、全因死亡率降低13％，這確實(shí)是一個(gè)里程碑式的試驗(yàn)，奠定了普伐他汀在血脂領(lǐng)域的地位。PROSPER研究結(jié)果也表明，對(duì)于75歲老年人，普伐他汀的安全性非常好，而與對(duì)照組相比，普伐他汀40 mg/d組患者主要研究終點(diǎn)（冠心病死亡、非致死性心梗、致死性或非致死性卒中的復(fù)合終點(diǎn)）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降明顯，短暫性腦缺血發(fā)作事件也有所減少。普伐他汀甚至可使LDL-C降幅達(dá)30%~40%?！?/p>
此外，劉梅林教授補(bǔ)充道：“如今許多研究都證實(shí)了他汀類藥物的安全性和療效，而不同他汀類藥物的特點(diǎn)，也是我們需要考慮的。比如普伐他汀為水溶性他汀，且因不經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝酶系統(tǒng)中的CYP3A4代謝，成為了讓老年人放心的選擇。”
那么如何選擇他汀類藥物的使用劑量呢？
王朝暉教授發(fā)表了她的看法：“考慮到老年人的特點(diǎn)，我們建議選擇藥物劑量時(shí)根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)充分評(píng)估老年人調(diào)脂治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)。此次共識(shí)中我們也對(duì)老年人的降脂目標(biāo)提出了要求。多數(shù)老年人使用中、小劑量他汀類藥物即可使LDL-C達(dá)標(biāo)，因此應(yīng)從小或中等劑量他汀類藥物開(kāi)始并根據(jù)療效調(diào)整劑量，同時(shí)在沒(méi)有出現(xiàn)較大不良反應(yīng)或不耐受的情況下，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期使用他汀類藥物。LDL-C不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用依折麥布或枯草溶菌素轉(zhuǎn)化酶（PCSK9）抑制劑?！?/p>
總結(jié)
從此次訪談可以看出，老年人血脂異常診治具有復(fù)雜性和艱巨性。會(huì)議的最后，眾專家表示，近年來(lái)臨床上有許多新型降脂藥物涌現(xiàn)，但其遠(yuǎn)期應(yīng)用也有待觀望，總體來(lái)說(shuō)，降脂治療應(yīng)提倡簡(jiǎn)化，注重安全性，以為患者提供更好的生活質(zhì)量，也希望今后能累積更多老年人群的臨床證據(jù)，進(jìn)一步規(guī)范化血脂管理，并指導(dǎo)指南的制定。
參考文獻(xiàn)：
[1]劉梅林,張雨濛,付志方,葉平,郭藝芳,汪芳,何青,李建軍,嚴(yán)曉偉,廖玉華,周曉芳,拓西平,王朝暉,老年人血脂異常管理中國(guó)專家共識(shí)組.老年人血脂異常管理中國(guó)專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2022,61(10):1095-1118.
[2]訪談視頻：https://studioyszimg.yxj.org.cn/1668567849415.mp4
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