為方便參閱，本文將3例大腦／脊髓脫髓鞘病合并在一起。
本文的主要觀點是：神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病:應早診斷,早治療，對病情較重者，應主選激素沖擊，原則是足量足療程。
文中的主要觀點及注意事項也適用于球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)脊髓炎、急性脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎、邊緣性腦炎、橋本氏腦病或腦白質(zhì)的各種炎性脫髓鞘性病變。
周圍神經(jīng)脫髓鞘病比如（急性）格林巴利綜合癥（AIDP）則適用性相對減少些(一般首選用靜滴丙種球蛋白，5天費用3萬左右，若經(jīng)濟能力無法承擔，不妨采用激素沖擊治療。（慢性）格林巴利綜合癥（CIDP）則是適用的。（可參閱：《周圍神經(jīng)病——癥狀持久原因難明難治愈》）。
較重的CO中毒早期、CO中毒遲發(fā)性腦病、自身免疫疾病伴發(fā)的腦病和周圍神經(jīng)病變以及放射性腦病/放射性脊髓病也基本適用（要視具體情況而定的）。
對神經(jīng)肌肉接頭?。ㄖ匕Y肌無力，MG），多發(fā)性皮肌炎等基本適用。
治療必須由面診或主管醫(yī)生（在反復征求家屬意見的基礎上）決定，而非由網(wǎng)上醫(yī)生決定，且實施大劑量沖擊方案前，一定要雙方簽風險知情同意書的。
第一例：脊髓脫髓鞘病-不必拘泥于檢查，應盡早診斷，盡早激素沖擊
第二例：上升性脊髓炎-重者激素治療應“足量+足療程”
第三例：又是一例影像上病變很重的多段脊髓脫髓鞘病
后附：
附一、目前主流的MS治療方法究竟是什么？（教科書上推薦）
附二、激素依賴或抵抗型的MS可考慮免疫抑制劑
附三、多發(fā)性硬化的其它實驗性治療
附四： 并發(fā)癥的治療
附五、多發(fā)性硬化的物理康復
第一例：脊髓脫髓鞘病-不必拘泥于檢查，應盡早診斷，盡早激素沖擊
患者（山東明人，男，43）：2010-01-30 無甜味四月余，十天前尿潴留，下肢發(fā)綿，胸以下溫覺、痛覺等幾乎失去。 按脊髓病、脫髓鞘或多發(fā)性硬化等用激素（先０．５克后降）治療（消炎、擴血管等藥），一周，效果不理想，甜味恢復，左下肢不能自控，右手無力，總體感覺越來越重。 化驗、檢查結果：核磁檢查顯示有支持脊髓病、脫髓鞘或多發(fā)性硬化等病的信息。
北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科閔寶權：
我剛看了上傳的簡略病史，考慮脊髓脫髓鞘病可能性大(或者當初是急性脊髓炎，目前為后遺癥)，需除外其它可能（我還有許多點需問的）。能網(wǎng)上上傳MRI圖像就更好了?；蛘埣覍傧葦y片來京找我，同時最好讓當?shù)蒯t(yī)生寫一個詳細的查體結果、檢查結果單和治療清單。病史到時可以詳細問家屬的，現(xiàn)已是凌晨2點了，明晚咨詢電話里再詳細談吧。
患者：***，張家口市人，男，４２歲，身高１７８ＣＭ，體重９０公斤，職業(yè)：公交司機。約于２００９年９月，對甜味感覺消失，即做了腦ＣＴ：正常。其它不適感覺沒有，故沒再理。２０１０年１月２０日始，感覺尿不出來，身體無力。從腳部開始，自下往上逐漸失去溫度感、痛感，麻木，直到２６日，發(fā)展到胸以下。此時雙下肢仍能動。２３日１０時，做Ｂ超，無異常，僅尿潴留，插尿管排尿，住院。２５日做磁共振成像（ＭＲＩ）檢查，得印象：腦內(nèi)、頸胸段脊髓內(nèi)多發(fā)異常信號，考慮播散性腦脊髓炎可能，多發(fā)性硬化不除外。２７日到２９日，左腿逐漸不能動，右臂及右手感無力。右腿活動受限。３０日胸以下麻木部分不出汗，胸以上出汗。胸部出小量小紅點。３１日出汗不太明顯，其它基本同３０日。現(xiàn)患者感到胸以下木，膝以下麻。后附今日拍的患者視頻。治療過程：從２３日開始，每天輸液的種類和量除激素有區(qū)別外其它都一樣，一直到今天。激素輸?shù)那闆r：２３、２４兩天是地塞米松１０毫克入壺。２５、２６、２７三天是甲強龍５００毫克。２８、２９、３０三天是２５０毫克。３１、１（今）是１２０毫克。
患者：試著發(fā)去三張ＭＲＩ片
北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科閔寶權：2010-02-01 20:48 和患者東山明人完成電話咨詢。
磁共振成像（ＭＲＩ）檢查報告：腦內(nèi)、頸胸段脊髓內(nèi)多發(fā)異常信號，考慮播散性腦脊髓炎可能。臨床癥狀確實很重，累及脊髓的節(jié)段光，腦內(nèi)也有病變。
建議：應做腰穿，腦脊液能化驗多少就化驗多少吧，一般來說常規(guī)生化肯定是能查的。腦脊液IgG、MBP和寡克隆（OB）理論上對診斷有意義，但實際用處不大。理由是：各種檢查在不同病種中的意義權重大小不一。比如腦脊髓蛋白含量對格林巴利（屬于神經(jīng)根和周圍神經(jīng)脫髓鞘病變）的診斷很重要，對腦脊髓脫鞘病的診斷幫助不是很大；腦脊髓MRI對格林巴利的診斷幫助不大，但對腦脊髓脫鞘病非常有幫助的；誘發(fā)電位檢查僅能大致提示有無腦干或視神經(jīng)受累，其實做了頭顱核磁后，聽覺誘發(fā)電位可做可不做了，若視力已明顯下降，何必再做視覺誘發(fā)電位呢？有病史和查體，有頭顱或脊髓核磁，基本能滿足診斷需求了。若按教科書，好像腦脊髓脫鞘病的診斷檢查項目中腦脊液IgG、MBP和寡克?。∣B）很重要，其實在我看來這已屬于可有可無的了。嚴格意義上講查這些項目的試驗室定期（國外是3-6個月）要做定標的（重新核定標準），我不清楚國外是否真能嚴格做到，更不清楚國內(nèi)哪個實驗室能定期這么做（哪怕是1年或2年1次也好）？
最好家屬帶上所有檢查前來門診找我商量下步可能的治療措施。請留意我這幾天的上班安排。
總體上的診斷和治療方向是對的。只是此病人的脫髓鞘病灶廣，程度重，激素沖擊治療最好遵循“足量足療程”的原則（又是一例多數(shù)新教科書上沒考慮到的情況）.......。
患者：上傳剩下的ＭＲＩ片
北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科閔寶權：
新上傳的片子我已看了。病變主要在頸段脊髓，病變是挺重的。
建議治療方案：
生理鹽水250ml + 甲強龍1000mg 靜滴 1次/日 3-5天
生理鹽水250ml + 地塞米松20mg 靜滴 1次/日 5-10天
生理鹽水250ml + 地塞米松15mg 靜滴 1次/日 5-10天
（若病情不是非常重，或很快見效且明顯，地塞米松就選5-7天，否則選10天）
其后改服強的松 80mg 1次/日 每7天減10mg，直至
強的松 40mg 1次/日 每7天減5mg，至
強的松 20mg 1次/日，可加用
（試情況加用下面的硫唑嘌呤，比如反復復發(fā)緩解的多發(fā)性硬化患者）
硫唑嘌呤 50mg 2次/日(6-12個月)
同時補鈣、鉀、胃粘膜保護劑（防治胃潰瘍），神經(jīng)營養(yǎng)劑，每周監(jiān)測血壓、血糖（嚴重的未得到良好控制的高血壓和高血糖要慎用此方案），若升高，對癥處理即可。加用硫唑嘌呤后，應每3個月定期復查肝功和血象。
最大的風險是骨質(zhì)疏松，甚至股骨頭壞死（1-3%左右的概率）。故使用此方案之前，主管醫(yī)生應讓家屬簽知情同意書。家屬和病人愿承擔相應的風險才能如此大劑量沖擊。還要懇求主管醫(yī)生的。
輸液也可以主要使用甲強龍的：
（若病情不是非常重，或很快見效且明顯，每組劑量就選5天，否則選8-10天）
生理鹽水250ml + 甲強龍1000mg 靜滴 1次/日 3天
生理鹽水250ml + 甲強龍750mg 靜滴 1次/日 5-10天
生理鹽水250ml + 甲強龍500mg 靜滴 1次/日 5-10天
改口服強的松（同上）)
另一方案：靜滴Ig G 也可，副作用少，貴且不說，對脊髓內(nèi)脫鞘病療效較弱。
其它可選：其它免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、環(huán)胞素A、瞇托蒽醌、甲氨蝶呤MTX等）、血漿置換、干擾素、干細胞移植等等（根據(jù)我這么多年的觀察，針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變，若是急性期或稍后時期，沒有哪個的效果能比得上“足量足療程”的激素沖擊的）。
（由于有一部分病情是中等或偏輕的，也可選用中等劑量的激素沖擊治療，
大體方案是：
生理鹽水250ml + 甲強龍750mg 靜滴 1次/日 3天
生理鹽水250ml + 地塞米松15mg 靜滴 1次/日 5-8天
生理鹽水250ml + 地塞米松10mg 靜滴 1次/日 5-8天
（若很快見效且明顯，地塞米松就選5天，否則選8天）
其后改服強的松 60mg 1次/日 每7天減10mg，直至
強的松 40mg 1次/日 每7天減5mg，至
強的松 20mg 1次/日，輔助用藥同上，應簽訂風險知情同意書的。
除激素外，同時可以不妨使用改善微循環(huán)藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥。
維生素B1 100mg im（肌肉注射） 1次/日 5--10 天
維生素B12 1.0mg im（肌肉注射） 1次/日 5--10 天
（其它神經(jīng)營養(yǎng)藥大致還有：腦蛋白水解物、乙酰谷酰胺、CTP、ATP、輔酶Q、復合輔酶、神經(jīng)節(jié)苷酯GM1、神經(jīng)生長因子等）
0.9%氯化鈉 250ml 銀杏葉制劑 2-4支 iv drip （靜脈點滴）1次/日X 5--10 天
（實際用幾支應該由面診醫(yī)生決定的）
（其它改善微循環(huán)藥大致還有：奧扎格雷鈉、馬來酸桂派齊特、前列地爾、長春西汀、血栓通、丹參注射液、川芎注射液等）
不管用何方案，家屬應多同當?shù)蒯t(yī)生多多溝通，一定要爭得當?shù)蒯t(yī)生的理解和同意的。(為方便起見家屬也不妨將此咨詢?nèi)看蛴〕鰜碜屩鞴茚t(yī)生參閱)。而且家屬和患者要有如此心理準備：醫(yī)生可以盡最大努力或試用某些方案治療，但不能保證或預計結果，對風險也不能完全預知和預防的。換句話講：即使充分治療后，療效未必如期望那般好，而且有時還要冒一定的風險。
不管如何，對嚴重的腦或脊髓脫髓鞘病，尤其是視神經(jīng)炎，我個人主張應快速診斷（不要在意非完成可有可無的檢查后才診斷和治療），盡早上激素沖擊，且應盡可能“足量足療程”（在發(fā)病初期，激素早或晚用3-10天用，往往效果是明顯不一樣的。在此我特別強調(diào)尤其是視神經(jīng)炎，只要是視力突然明顯下降，眼底視乳頭邊界清楚，頭核磁沒明顯問題，沒有明顯頭痛等，就要考慮視神經(jīng)炎可能，不必非要等做完腰穿、視誘發(fā)電位或眼底熒光后才能考慮是此病，應第一時間上激素沖擊，若沒有明顯禁忌癥的話，比如活動性結核或其它未獲良好控制的特異性感染。若照本宣科的按常規(guī)步驟檢查，6-10天就過去了，等檢查完成后才敢診斷才用激素，效果就可能不理想了。我手上就有幾例如此的病人前來找我，比如有位女病人左眼睛視力下降后，貌似合理的檢查花了好了8天天，后來排除其它診斷后再考慮視神經(jīng)炎后用激素沖擊（第9天了），0.05的視力幾乎無恢復。4周后才來門診找到我，我無能為力了，但告誡家屬，最怕今后右眼也得此病。一語成讖，這個病人過4個月后右眼不幸又換上了視神經(jīng)炎，視力在2天內(nèi)迅速下降至0.1，按照我反復講好的方案，馬上做了頭MRI，又請眼科看了眼底（沒問題的），第3日就按球后視神經(jīng)炎使用大劑量激素沖擊，視力2周內(nèi)明顯恢復至0.8。至今病人為左眼惋惜，為右眼慶幸?。?/p>
而作為醫(yī)生，我們有責任將各種方案呈現(xiàn)給患方，講明潛在的優(yōu)缺點，給患方多些選擇。至于如何選擇，選擇哪種方案？應是患方最終拿主意了。我們醫(yī)方盡心盡力了，患方應該能感知的。
希望該患友最終能較好地康復！
20120221閔寶權補充：對脫髓鞘病變相對較輕的患者（輕微無力或麻木疼痛等癥狀），或腦組織脊髓組織有輕微脫鞘性改變而癥狀非常輕者，可以暫不用激素的，具體用藥方法請參閱另篇文章：《周圍神經(jīng)病——癥狀持久原因難明難治愈》。
患者：醫(yī)生做的檢查、結果及處方：
2月3日下午帶片子去門診看過，閔博士的診斷結論是同意本地的診斷。意見是看情況從750毫克起再沖一次?；貋砗?，將閔博士的意見報告給此地的神經(jīng)科劉主任，并進行了討論。結果是適當時候?qū)嵤?。依閔博士“足量足療程”觀點，按程序正進行原從500毫克始的沖治，500、250、120、60、30各三天，后改口服強的松50、40、30、20、10毫克及更少各五天遞減，又因即過春節(jié)，節(jié)前先行出院，在家養(yǎng)治。目前的情況是：胸以下仍無痛感、溫感，雙腿不能支配，大小便無法控制，靠灌腸和導尿管。針灸輔助。
閔博士：您好，新年好！因感覺恢復不明顯（也許我們對此病了解不夠，期望恢復速度太快？），想盡快實施你提出的方案?？茨芊袢ケ本┳≡簩嵤ㄒ皇强梢哉埬忝嬖\患者，全面了解病情。二是本地治療對用大劑量沖治有一定的顧慮。三是從患者的角度，41歲太年輕，原來一直很強壯，一下變癱，精神上打擊太大，總覺的有辦法治療。四是從家屬的角度去宣武醫(yī)院治療有一定的期待，雖然經(jīng)濟上并不寬裕，但從思想上都想盡全力救治，心理的角度也不落后悔，沒有耽誤）。對此你的意見如何？綜合考慮去京必要性如何？針炙輔助有無必要？謝謝！想是2月21（星期日）或22日（星期一）拉病人去宣武醫(yī)院住院治療，能否去即住院？網(wǎng)上看您的出門診時間是23日下午，時間是還否合適？。
北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科閔寶權：
給你們也拜個晚年。我記得節(jié)前家屬攜片來京找我時，我就是否需病人來京做了分析。各有優(yōu)缺點。后來實際所用方案與我上面建議的“足量足療程”仍有不少差距的，坦率講即使完全按我的方案，療效也未必很理想（我記得好像發(fā)病已有2個月了吧？）。腦或/和脊髓嚴重的脫髓鞘病變大多恢復不理想（不管用何種方案），但我個人仍然強調(diào)盡早激素沖擊，而且要“足量足療程，如此做不能保證療效一定會很好，但能增加往好的方向恢復的力度和可能性”（尤其對病情嚴重者，具我所知對這樣的病人在早期沒有更好的辦法了,尤其是首次發(fā)作和其后的1-3次復發(fā)，尤應“足量足療程”沖擊，否則首次治療不充分，恢復效果欠理想，病程更易遷延不愈，多次復發(fā)多次激素欠量沖擊，更易產(chǎn)生“激素依賴或抵抗”）。
(根據(jù)我個人經(jīng)驗，對病情嚴重者，假設發(fā)病后，若第一次“足量足療程”激素沖擊，效果不理想的話，其后再復發(fā)再用“足量足療程”激素沖擊，療效一般也不太好的。但從沒用過“足量足療程”激素沖擊的病人，確實難以知道這么用效果究竟如何的。)
我手上有數(shù)例（大概7例）脫髓鞘病已經(jīng)“非足量非足療程”的激素沖擊治療后，經(jīng)我在門診重新“足量足療程”治療后又出現(xiàn)一定程度上新的恢復（發(fā)病在3個月以內(nèi)）（有1例出現(xiàn)輕度股骨頭壞死），但也有另3例無新的療效（發(fā)病已達3個月以上了），也有數(shù)例家屬權衡再三后不愿再沖擊的。也有個別的3個月后再沖擊仍有部分療效的。不管怎么選擇，我均能理解家屬和病人的心情。我也能理解當?shù)蒯t(yī)生的對“足量足療程”的顧慮（教科書沒講嘛，而且要冒無效和股骨頭壞死的風險??！病人的住院時間也會多于20天。即使在我科病房，主管醫(yī)生也不愿用激素太長時間的。每個病區(qū)都在暗暗比賽誰的平均住院日更短?。。?。
綜合考慮來京住院的必要性如何？你們自己拿決定吧。若想住院，推薦你們不妨可去掛張新卿或董會卿主任的號看病，請求他們直接收住院（可能仍需等上數(shù)日的）。這兩位主任目前均負責相應的病區(qū)。出院后請順便去門診告訴我恢復情況。
針炙輔助有無必要？ 我認為這是無效的，不過是起心理安慰而已。
患者：衷心感謝！
患者：22日上午掛了張新卿主任的號，帶片子，請求住院，現(xiàn)正等床位中。
北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科閔寶權：
好，愿如意！
患者：已于２６日上午住院，神內(nèi)六病區(qū)４１４３床。
北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科閔寶權：
很好啊!
北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科閔寶權：
我上周去神內(nèi)病房看此病人了，親自閲片（脊髓病變的病情確實很重?。∪酥鞴茚t(yī)生已經(jīng)開始予大劑量的激素沖擊治療了（鑒于各種原因，也僅靜滴沖擊10天后，改口服）。但愿病人能有一個不錯的恢復！？
患者：患者從北京住院返回后一直在家休養(yǎng)?，F(xiàn)麻醉面降到肚臍，上肢逐漸有力，下肢上部有痛覺。雙腳知落地。仍帶尿管。前一段產(chǎn)生附睪炎，輸液治療。不知尿管撤掉的時機、過程和方法。
北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科閔寶權：
我前幾天順便問了笪大夫關于此病人出院時的情況，可能與我的預期差不多。
稍微有點點改善，也值得大家高興啊！
尿管撤掉的時機、過程和方法：可每天定期關閉尿管，打開氣囊，看看尿液能否順這尿管流出來（可同壓腹部），半小時后再把氣囊沖滿，免得尿管滑脫出來。能流出來就是好事啊，每天如此觀察和訓練幾次。也可在每2周換尿管機會時，先拔出尿管后，不要急于插上新尿管，觀察能否自己尿尿，實在不行還得再插上。肢體繼續(xù)鍛煉，一點點來，主動的和被動的均可。我教的意念鍛煉法可繼續(xù)用（即意念里想象自己的膀胱尿道口開放了，尿流出來了。尿失禁的，則想象相反）。許多問題不妨去問問當?shù)赜薪?jīng)驗的醫(yī)生或護士。
每2-3小時應翻身1次，以防止褥瘡的發(fā)生。平時盡可能避免過勞、著涼、感冒、發(fā)熱、腹瀉、外傷，保持心情平和，減少復發(fā)幾率。
患者：今天入住當?shù)兀玻担贬t(yī)院泌尿外科。想是通過住院期間解決尿管問題并嚴密監(jiān)護附睪炎（前一段輸液有明顯改善）問題。并準備轉(zhuǎn)到本院的康復科（本地最好的）進行一段正規(guī)康復治療（過幾天就有床位）。現(xiàn)腳知癢，并有輕微躲閃動作。閔博士，你好，感謝您一直以來的關注。注意休息、保重身體。
北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科閔寶權：
很好啊！繼續(xù)努力。
北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科閔寶權：
重新口服強的松60mg 1/日，每2周減5mg。
繼續(xù)功能鍛煉，只是別太累了。
患脫髓鞘的病人，平時盡可能避免過勞、著涼、感冒、發(fā)熱、腹瀉、外傷，保持心情平和，減少復發(fā)幾率。
20110311
2周前該病人被推來門診復診，大致恢復情況：能適當動動下肢，在輪椅上能把下肢伸直，能勉強扶東西站起來，膀胱造簍了。上次大劑量激素沖擊后當時效果僅有一點點，但回家后2個月效果開始顯現(xiàn)，到第四個月最好時能扶東西在屋里來回走上幾圈，病人可能忽視了一點，平時鍛煉應適度，自感舒適為度才好。后來不小心，又著點涼，病又加重些，我建議臨時加大口服激素后慢慢穩(wěn)定下來，但再沒回復至加重前。
下圖左：住院大劑量激素沖擊以前，提示中段頸髓多發(fā)高T2信號（脫髓鞘病灶）
下圖右：異常信號明顯消減。但由于脊髓神經(jīng)組織受損害深重，故總體恢復還是差強人意。
但如果較重的脫髓鞘，如果不能果斷的盡早的用上大劑量激素沖擊（靜脈點滴），不能遏制住神經(jīng)組織的免疫愿性破壞過程，一旦受的損害深重，固化下來，今后恢復就更渺茫了，這就是為何我主張不惜一切代價（當然要患方主動承擔才行）要早期用激素沖擊的核心機制和理由，為何要大劑量呢？因為大劑量肯定比小劑量的勁頭大，為何要足療程，因為初始最好靜脈點滴，時間長些，效果才能更快地慢慢顯示。若僅激素靜脈點滴僅3-5天，效果還沒怎么顯現(xiàn)，啪一下，改成更小劑量的激素口服，后面想要好的效果就更難了（尤其是病情重的）。
故我前面講，病情較重的，早期（包括稍晚）若不用大劑量激素沖擊，小的恢復都難期求的。即使用大劑量激素，也未必有效，但確實增加了有效恢復的可能性，哪怕是1%左右（何況實際情況遠不止）也應該試試的。但用大劑量激素，確實增加一些風險性，這些風險若家屬和病人不愿主動承擔，大夫是絕不愿承擔的（也沒理由要大夫來承擔啊！就象消防員大力沖水滅火，若家具沒被大火燒壞，而是在救火過程中被水沖壞的，房主反要消防員賠償損失的風險的話，他們救火時還會盡全力用水沖擊嗎？故在目前醫(yī)患較緊張的情況下，大夫更不愿承擔可以望見的風險：不用此方案，病人即使無任何恢復，大夫沒法律風險（若有，僅有良心良知上的吧？）；用此方案，若沒效果且又出現(xiàn)了胃潰瘍或股骨頭壞死，那對大夫來講，就是明擺著的風險啊（個別家屬會不依不饒的）?。?！哎，我在臨床工作中不忍心不告訴病人各種方案的可能性，若告訴了，又確實要費好幾倍的口舌才能讓病人和家屬明白各種方案的優(yōu)缺點和可能風險，就象我反復同此病人的文字聯(lián)系中體現(xiàn)那樣。也是一個非常勞心費神?。。〉易鍪聲r，都會非常詳細交待，且該讓家屬簽字一定要簽的，簽了就代表我確實把風險給講過了。雖說累就累點，但我做事求無愧于良心和良知，而且我堅信絕大多數(shù)病人和家屬能理解我的。即試個別使用了足療程足劑量的激素，實際也沒效果（早期多數(shù)肯定是有效果的），或個別還出現(xiàn)了股骨頭壞死，20多年來沒有一位家屬病人為此抱怨過我，更沒投訴過我的。）
下圖：病人目前勉強能扶椅子站立起來，但只能在別人攙扶下挪步而已。即使如此，也要明顯好過1年以前來我科住院的情況。只可惜最初發(fā)病時當?shù)蒯t(yī)院未能及早果斷地“足量足療程”激素沖擊（目前狀況是全國楷莫如此）??！即使后來家屬央求當?shù)刂鞴茚t(yī)生的領導，他仍不敢如此用的（教科書上沒寫嘛！?。?。即使后來住我科，我還專門寫過紙條，也去過病房2次，給主治醫(yī)生建議不妨試試“足量足療程”。她們給予的激素沖擊，最終也僅滿足了足量，也沒真正滿足我前面對足量的定義（嚴格意義講，“足量足療程”不是我這小大夫提出的，只不過是20-30年前流行的被大專家總結認可的方案。目前教科書上寫的方案（見附錄）僅是簡單跟歐美的風而已，忽略了中國的國情啊?。ㄎ铱频牟》恳灿袑嶋H苦衷?。∫娗懊婢唧w論述）。
即使如此，假設沒有來我科病房那次還算勉強的“足量足療程”激素沖擊，病人會有后來的部分恢復嗎？而“足量足療程”激素，哪兒不能施行?。糠且獊砦铱疲ǘ沂羌覍僖辉賾┣笙虏琶銖娛┬械模?。早在當?shù)赜萌绱朔桨?，結果且不更好？？還少花很多錢。
不過，我一定要表楊該病人和家屬的執(zhí)著和堅毅啊！我嘮叨的勁頭和出發(fā)點何嘗不是象他們學習的，跟他們相似?。∷麄円卜浅Ｈ菀诇贤?，非常通情達理，我在幫他們分析和出主意時能知無不言，言無不盡。
患方的痛苦和期望的眼神就是我最大的不忍和鞭策；
病人的恢復，哪怕是星丁點的，就是我最大的鼓勵和自慰；
患方的理解和包容（不管恢復與否，理想與否）就是我最大的慰藉；
而自我內(nèi)心的良心良知就是我最大的指引，盡管前面的路---荊棘遍布，曲折艱辛??！
第二例：“上升性脊髓炎-重者激素治療應“足量+足療程”
患者：2009-12-18 17:20 hdf1435619申請預約閔寶權大夫15分鐘電話咨詢 病人(男，73歲)在八月初在沒有明顯誘因下開始出現(xiàn)下肢麻木，右側先與左側3天出現(xiàn)。自下而上進行性發(fā)展。同時覺兩下肢乏力，活動不靈。能自行行走。伴排尿，大便秘結。無發(fā)熱懼寒，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無胸悶氣急。 一周后在國外做了CT，心電圖，未發(fā)現(xiàn)病變，未給予處理。但兩下肢麻木乏力仍繼續(xù)發(fā)展。 于八月二十二日回國后，在大華醫(yī)院(上海)CT檢查示腔梗，予以靜滴單丹參酮， 癥狀逐漸加重。自胸一下均有麻木感，雙上肢亦有麻木感，雙下肢乏力明顯，不能站立行走。同時出現(xiàn)尿潴留，無胸悶氣粗。遂送現(xiàn)在的醫(yī)院。急診查血鉀3.4mmol/l，給予補鉀處理，肢體乏力稍有好轉(zhuǎn)。后轉(zhuǎn)至神經(jīng)科留觀,給予脫水，抗感染，營養(yǎng)神經(jīng)對癥支持治療?；颊卟∏檫M一步加重。迅速發(fā)展為四肢全癱，呼吸不能。予氣管切開呼吸機輔助呼吸。被診斷為‘上升性脊髓炎’，您同意這個診斷嗎？
病人在9月份用過激素沖擊和丙類球蛋白， 后來就是對癥治療?，F(xiàn)在他四肢有一點兒疼痛感，醫(yī)生說‘引出了一個病理反射’， 但是他的肌肉也在萎縮。 請問在現(xiàn)在的情況下，有沒有什么辦法讓病人恢復的快一些？血漿置換可行嗎？ 謝謝.
AQP-4和NMO-IgG是一回事，轉(zhuǎn)負可能與前面的激素治療有關。目前情況下血漿置換可能效果未必明顯，但沒有更好的辦法，故若方方面面許可，不妨試試吧。對脫髓鞘的激素沖擊治療方法，90年代的傳統(tǒng)療法是強調(diào)“足量+足療程”，尤其是針對嚴重的脫髓鞘病變更應如此。目前教科書上的方法單一（許多版本都差不多），基本上是“早期足量+迅速減計量+總療程不夠”，故做不到“足量+足療程”。 目前國內(nèi)教科書上的激素沖擊治療方法由于輸液時間短，總劑量偏少，病人需呆在病房的時間短，使用激素后的付作用出現(xiàn)的概率偏小，即使出現(xiàn)其嚴重程度也偏輕，故自然受到多數(shù)醫(yī)生的歡迎（這也是目前國內(nèi)醫(yī)患較為緊張情形下的自然選擇）（國內(nèi)自然是模仿國外的“非足量+非足療程”方案，但國外在除激素之外，其它輔助治療措施比國內(nèi)好，比如beta-干擾素得到普遍應用，保險公司能報銷，這對于減少復發(fā)是有幫助的；康復措施很到位，等等）。目前國內(nèi)教科書上的激素沖擊治療方法對比較輕的脫髓鞘病變較實用，但對多病灶的、病變嚴重的就顯得分量不足了（再打個比方：體重110斤和180斤的兩個人來到快餐店，服務員端出來的套餐量是一樣的，而且不容你有更多選擇，合適嗎？）。MRI提示此病人的全部頸段脊髓和上段胸髓均明顯受累，且病情兇險。初始劑量為甲強龍500mg/日，后來漸減量幾乎輸了4周，療程算足，若當初劑量從1000mg起步的話，可能效果會明顯些，但所冒的相關風險會增加。“兩害相權取其輕，兩利相衡取其重”是臨床工作中我們要遵循的大致原則。我平時確實非常忙，不是每天上網(wǎng)的。今網(wǎng)站通知我有新的電話會診。我還以為是新病人呢，沒發(fā)現(xiàn)新病例，我又給網(wǎng)站打電話，工作人員講，還是此病人家屬，故趕緊給您發(fā)回信。您可不必來電話了。
CSF的檢查沒有特殊異常，我不再評論了。
希望您父親能早日挺過此難關。
患者：請問閔大夫, 如果血漿置換不可能, 重復甲基松龍還是重復丙種球蛋白更有效? 哪個副作用小? 謝謝.
請家屬方便時說說后來治療選擇和相關情況。
（家屬一直無回應）
20110316 閔寶權大夫：也不知最后的結局到底如何了？
第三例：又是一例影像上病變很重的多段脊髓脫髓鞘病
不妨先試用下面藥物（沒什么風險，故敢網(wǎng)上推薦）：
維生素B1 100mg im QD X 10 天
維生素B12 1.0mg im QD X 10 天
0.9%氯化鈉 250ml 七葉皂苷鈉20mg iv drip QD X 10 天
0.9%氯化鈉 250ml 乙酰谷酰胺500mg iv drip QD X 10 天
若無效再考慮用激素沖擊治療方案吧（不用則以，用則最好能“足量足療程”激素沖擊的，需好好同醫(yī)生講的）。
患者（20100714）：閔教授，您的建議已詳細閱讀，非常感謝您的建議，又得麻煩你了。我把磁共振片子用數(shù)碼相機拍下了，給你傳上去，有4月份的全脊髓和6月份頸椎與胸椎片子，希望你能在百忙之中幫我再看看，我愛人這段時間感覺一直不好，胸部至腹部及背部皮膚還有束帶感，大小便費勁，強的松現(xiàn)服用5片，還望你能再診斷一下，再次謝謝你了。
“4月26日給予甲強龍1g靜脈沖擊治，腰部束帶感較前減輕，但右腿較前無力了，三天后改強的松60mg口服，癥狀逐漸減輕，一周后減量為50mg”。
閔: 哎，這就是目前教科書上推薦的唯一方法嘛。20年前的說法可不是如此，至少還提到病情重的要“足量足療程用激素”。不知為何突然間一窩蜂變成現(xiàn)在這個樣子了 ？哎，現(xiàn)在能編書的人都是角啊，很忙??！多讓手下人bang寫的，具體寫的人可能為了省事互相chao唄。連協(xié)和那邊的醫(yī)生也隨波逐流了（過去他們可非常強調(diào)“足量足療程用激素”的使用。），跟著書上最省勁的方法行事了（從醫(yī)生角度講確省事，住院天數(shù)明顯減少，風險小多了）。我科里的幾個病房也概莫例外的。多事不如少一事，能省住院日盡量省，但這些重的脫髓鞘病人如何辦呢？我在私下多次呼吁過，也給多位大教授們反映過，但是人微言輕啊。大教授們的精力不在此??！還有更急迫的事啊，多出文章多獲榮譽為上?。」誓銈?nèi)粝胱懔孔惘煶逃眉に?，應盡量多同具體主管的醫(yī)生們和他們的上級們溝通，反復請求，反復協(xié)商吧，并且保證若出現(xiàn)副作用不找醫(yī)生任何麻煩才有可能實現(xiàn)的（事在人為嘛！我的有些病人回當?shù)蒯t(yī)院最終就這么用的，而且部分確實出現(xiàn)額外療效了）。但同時風險也可能會增加的。除了“足量足療程用激素”，這樣重的病人在我眼里確實沒有別的良策?。∥覐尼t(yī)20年，還不知道在急性期有比這更好的辦法沒有？其他多數(shù)醫(yī)生，能躲這躲了，反正治不好，誰也沒責任的，這病就是難治好的嘛，何況起病初病情就很重的了。對較重的脫髓鞘?。ò顾韬痛竽X等部位），若“足量足療程用激素”，當下可能緩解60-80%，“非足量足療程用激素”（教科書上所講）可能會緩解30-50%的。我這么講，已經(jīng)超出某些潛規(guī)矩的范圍了，有些發(fā)牢騷了。類似情況見多了，我有些干著急?。」市璨∪嘶蚣覍僭诖笾旅靼自趺椿厥潞?，可以自己去爭取某種方案唄。
從片子上看，該病人的病很重的。絕對應該是激素沖擊時，應遵循“足量足療程”的原則。
我上次的建議仍然有效。只是難找大夫愿按我的辦法辦的，誰愿承擔多余的風險嘛？原因上面文中已大致講過了。
該病人的核磁上的病變很重，臨床還是相對較輕的，比不上前2例非常重的。實事求是的講，上次協(xié)和的短程激素沖擊也是有部分效果的。大概就是所謂50%左右的效果吧。
若想取得潛在的更好些的效果（而且最近病情有所加重），怎么做？我給家屬指了條路，就看你們?nèi)绾晤I悟了。
附一、目前主流的MS治療方法（教科書上推薦）
（閔寶權：此為網(wǎng)上搜到的材料，我稍有增添和評論）
多發(fā)性硬化癥（multiple sclerosis，MS）是一種緩慢進展的、炎癥性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其特征為大腦與脊髓內(nèi)播散性脫髓鞘，造成多發(fā)的、各種各樣的神經(jīng)癥狀與體征，且常有反復多次的緩解與復發(fā)的病程。雖然人們對MS的病原學尚未完全清楚，但可認為MS 與基因和環(huán)境因素有關。目前，人們認為MS的急性復發(fā)是由炎性脫髓鞘引起，而疾病進展則是由軸索破壞引起；疾病過程可影響髓鞘的纖維束，如視神經(jīng)、腦及脊髓的白質(zhì)，并可導致各種癥狀發(fā)生。常見的癥狀有：視覺障礙；膀胱、腸或性功能障礙；感覺癥狀（如麻木、感覺遲鈍及感覺異常）；精神動力癥狀（如無力和強直）；小腦癥狀（如震顫和共濟失調(diào)）；其他癥狀（如疲勞、識別性損害和精神病并發(fā)癥）。MS的治療主要針對不同的癥狀，可分為：病情改善性治療、急性惡化期的治療和對各種并發(fā)癥的治療。多發(fā)性硬化目前尚無根治療法。治療的目的主要是抑制炎性脫髓鞘病變的進展，盡可能減少緩解期的復發(fā)，晚期采取對癥和支持治療。藥物治療包括：
β-干擾素有兩種類型：β-1a和β-1b，前者的應用劑量因制劑類型不同而各異，后者為皮下注射0.25mg，隔日1次。
β-干擾素最常見的不良反應為流感樣癥狀，有時較嚴重，且在治療初期癥狀最明顯。因此，在每次應用β-干擾素前可服用非甾體抗炎藥以減輕不良反應癥狀。50％以上的患者皮下注射后出現(xiàn)輕微的皮膚反應，偶有注射部位發(fā)生皮膚局部壞死。
(3)
免疫抑制藥：能減輕多發(fā)性硬化的癥狀，但對脫髓鞘病灶無減少的趨勢，且不良反應大，目前已較少使用。①硫唑嘌呤：口服，2mg/kg，一日1次，治療2年，可緩解病情的進展，降低多發(fā)性硬化的復發(fā)率。②甲氨蝶呤：口服，一周7.5mg，治療2年，對繼發(fā)進展型多發(fā)性硬化復發(fā)的預防有一定的作用。③環(huán)磷酰胺：口服，一次50mg，一日2次，治療1年。④環(huán)胞素：口服，一次5～10mg/Kg，一日1次。(5)血漿置換療法：治療作用可能與清除自身抗體有關。可用于急性進展型和爆發(fā)型多發(fā)性硬化患者。一次置換30～50ml/Kg，一周1～2次，10～20次1個療程。（閔寶權：費用貴，效不好）
(6)對癥治療：①痛性痙攣：巴氯芬(baclofen)見(1.9.2)、卡馬西平(見1.8)、卡巴噴丁、地西泮和氯硝西泮(見1.12)等。②膀胱功能障礙：擬膽堿類藥物如氯化氨甲酰膽堿或氯化烏拉堿。③疲乏：金剛烷胺、莫達非尼(modafinil)。④震顫：苯海索、左旋多巴 ⑤抑郁焦慮：百憂解、帕羅西汀、舍曲林、西肽普蘭等、文拉法欣等 ⑥記憶下降：拉西坦類、石杉堿甲、多奈派齊、卡巴拉丁等。
附二、激素依賴或抵抗型的MS可考慮免疫抑制劑
?。ㄩh寶權：此為網(wǎng)上搜到的材料，稍有縮減）
多發(fā)性硬化是發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種自身免疫性疾病，復發(fā)率高，致殘率高。其主要病理變化是免疫活性細胞浸潤，分泌炎性細胞因子，導致神經(jīng)纖維的髓鞘脫失，軸索變性，膠質(zhì)增生，斑痕形成。多發(fā)性硬化的確切病因不明，研究認為遺傳和環(huán)境因素參與發(fā)病。在環(huán)境因素中，外來入侵微生物如病毒分子模擬學說最受學者關注。該學說的主要內(nèi)容是某些病毒的分子構成模擬髓鞘分子組成序列，引起機體自身免疫反應發(fā)病。隨著診療手段的增多和對該病認識的普及，國內(nèi)多發(fā)性硬化的病例數(shù)在增加。
目前，臨床上尚未有治愈多發(fā)性硬化的藥物。大量的臨床實驗資料提示，對于重癥，復發(fā)率高，或隨著疾病進展產(chǎn)生激素依賴或抵抗，或轉(zhuǎn)變?yōu)槔^發(fā)進展型的多發(fā)性硬化，免疫抑制劑治療可能為不得已也可能是最佳選擇。
本文就近年治療多發(fā)性硬化的部分免疫抑制劑簡述如下。
一、瞇托蒽醌
40年來，雖然先后有多種藥物在臨床上試用，但是迄今為止，只有瞇托蒽醌經(jīng)臨床驗證后，已被美國食品藥品管理局和歐洲一些國家批準用于多發(fā)性硬化的臨床治療。
瞇托蒽醌是人工合成的蒽醌家族的一員，主要作用是通過嵌入DNA并形成交叉連接，抑制RNA合成。瞇托恩醌為細胞周期非特異性藥物，在血漿中70%-80%與血漿蛋白相結合，組織親和性高。在尸檢組織中可發(fā)現(xiàn)生前272天使用的殘留瞇托蒽醌。因其主要通過膽汁排泄，故對肝臟具有毒性作用。
瞇托恩醌最早用于惡性腫瘤的治療。上世紀80年代后期，開始用于治療多發(fā)性硬化。動物實驗發(fā)現(xiàn)，瞇托蒽醌可以抑制動物發(fā)生主動和被動實驗變態(tài)反應性腦脊髓炎（EAE），人類多發(fā)性硬化的動物模型。其抑制發(fā)生EAE的作用較環(huán)磷酰胺強10 ∽ 30倍。
在一組60人的雙盲實驗中，單用瞇托蒽醌，每3月靜脈沖擊治療1次，每次12mg/m2，共24月。結果顯示，與對照組相比，通過Kurtzke擴展量表（EDSS）和標準神經(jīng)狀況量表等評定，瞇托蒽醌能明顯降低多發(fā)性硬化的復發(fā)次數(shù)，延長首次治療后的復發(fā)時間。其免疫抑制作用可持續(xù)到用藥結束后12月。
有51名患者參與的安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)，每月靜脈注射1 次米托蒽醌可顯著降低復發(fā)率，但對病變損害或致殘無多大影響。另一項小規(guī)模研究，對42名MS患者合用米托蒽酮和甲基強的松龍與單用甲基強的松龍6個多月的療效進行比較，結果顯示，合用組可顯著減少MS的復發(fā)次數(shù)、斑塊數(shù)量及致殘評分。在另一項安慰劑對照研究中，194名患者隨機應用米托蒽醌12mg／m2、5mg／m2或安慰劑，每3個月1次，療程2年。結果發(fā)現(xiàn)，該藥可顯著降低年復發(fā)率約60％，并延長首次惡化時間及減緩疾病進程。此外，Anon還建議米托蒽醌與β-1b合用，效果更好。
合并使用瞇托蒽醌和甲基強的松龍，或免疫球蛋白，或干擾素治療頑固性多發(fā)性硬化，效果如何呢，據(jù)文獻報道，總體結果還比較滿意。瞇托蒽醌不影響其他藥物的作用，合用是效果存在疊加。
臨床實驗表明，瞇托蒽醌治療多發(fā)性硬化的主要機理是其細胞毒性作用，并降低如（腫瘤壞死因子）TNF-α, （白介素2）IL-2, （白介素2受體）IL-2R-β, （干擾素）IFN-γ等炎性細胞因子的分泌，即瞇托蒽醌通過有效控制炎癥過程降低多發(fā)性硬化的復發(fā)和進展。
米托蒽醌的一般不良反應程度較輕，停藥后逐漸緩解消失。主要副作用是惡心，脫發(fā)，感染，月經(jīng)紊亂，白細胞減少，γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶升高，心臟毒性和發(fā)生腫瘤等。根據(jù)802例的定群觀察資料推算，髓性白血病的發(fā)生率為0.12%。
二、環(huán)磷酰胺
環(huán)磷酰胺是最早用來治療多發(fā)性硬化的免疫抑制藥物，透過血腦屏障率低，推測其治療多發(fā)性硬化的主要機制可能是通過抑制外周淋巴細胞實現(xiàn)的。
在一組490例包括激進性和原發(fā)進展型多發(fā)性硬化的實驗治療中，476例完成了歷時一年，每月一次的環(huán)磷酰胺沖擊治療。以治療前一年的EDSS評分為基線，在治療的第6月和第12月評分并與基線相比。其中治療后第12月的評分資料顯示，78.6%的繼發(fā)進展型患者和73.5%的原發(fā)進展型患者，病情穩(wěn)定，評分改善。但是兩組間對環(huán)磷酰胺的療效反應并無差異。如果患者在治療后第6月的評分中，顯示對治療的反應較差，那么治療12月后效果仍然不佳。病情進展時間短，EDSS評分較低的患者，其療效優(yōu)于病程較長的患者。該項研究首次提出環(huán)磷酰胺可用于原發(fā)進展型多發(fā)性硬化的治療。
文獻報道另一組47名繼發(fā)進展型和7名原發(fā)進展型多發(fā)性硬化的實驗治療中，每月一次靜脈輸注環(huán)磷酰胺（700mg）和甲基強的松龍（500mg），歷時一年。在治療開始后的第6、12、24月和5年時分別進行EDSS評分。結果是，在繼發(fā)進展型患者中， 91%于治療后第12月病情趨向穩(wěn)定或改善，24月時為65%，5年時為22%。每年復發(fā)率從治療前的0.84，到治療中的0.48，治療后的0.12。治療的有效與否，與疾病進展的時間長短有關（時間越短效果越好），與年齡、EDSS、復發(fā)率、此前使用過的免疫抑制劑無關。
也有不少報道甲基強的松龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺降低多發(fā)性硬化復發(fā)的療效可能比單用甲基強的松龍或單用環(huán)磷酰胺要好。
環(huán)磷酰胺的主要不良反應是惡心、嘔吐、食欲不振，脫發(fā)，月經(jīng)紊亂，繼發(fā)感染，部分患者出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高和轉(zhuǎn)肽酶升高。停藥后逐漸緩解，嘔吐嚴重的患者應采取對癥治療。為預防由其引起的出血性膀胱炎，沖擊治療前后適宜大量飲水。治療期間應定期復查血象和肝功。
三、環(huán)胞素（待隨后補充資料）
四、甲氨蝶呤（MTX）（待隨后補充資料）
附三、多發(fā)性硬化的其它實驗性治療
?。ㄩh寶權：此為網(wǎng)上搜到的材料，未做任何變動）
治療多發(fā)性硬化,除了已知的激素、免疫抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑這些常規(guī)的藥物外，還有一些藥物在偶然的臨床過程中被認識，以后有可能會成為治療多發(fā)性硬化的藥物。因為這些藥物尚未進行大規(guī)模的正式的臨床驗證，也可能會有一些尚未被認識的不良反應，所以，如果其他藥物無效時，或作為一種輔助用藥時，在醫(yī)生的指導下，并在保持警惕和審慎的情況下不妨試一試。
glatiramer acetate（Copaxone）Copaxone是一種多肽類復合物，可抑制淋巴細胞遷移以及T細胞活化，影響參與MS的免疫疾病，通過與髓磷酯堿性蛋白競爭而發(fā)揮作用。
一項為期2年的研究發(fā)現(xiàn)，該藥可使RRMS的復發(fā)率降低約29％，并可減少病變損害。該藥用法為每次皮下注射 20mg，每日1次，通常耐受性好。最常見的不良反應為注射部位皮膚反應；另外，約15％的患者發(fā)生一過性（30秒～30分鐘）的面部潮紅、胸悶，有時伴有心悸、焦慮和呼吸困難。
Natalizumab：Natalizumab：是一種人源化單克隆抗體，是新藥α－4整合素抑制劑（用于阻止淋巴細胞從血管遷移至炎癥部位）中的第1個藥物。Ⅱ期臨床試驗結果顯示，Na talizumab對MS具有療效。研究中發(fā)現(xiàn)，Natalizumab無論用于治療復發(fā)性間隔性MS還是繼發(fā)性進展性MS，與安慰劑相比，在減少復發(fā)次數(shù)和損害方面均更好，應用劑量為3～6mg／ kg，靜脈輸注，4周1次，療程6個月。主要不良反應為腸胃炎、皮疹、尿急、背痛和發(fā)燒。該藥可單用或與β-1a合用治療 MS。
他汀類藥物
在1995年，科學家發(fā)現(xiàn)，接受心臟移植的患者發(fā)生異物排斥的反應較少，分析原因是口服降低血膽固醇的他汀類藥物（HMG-CoA還原酶抑制劑）所致。后來又有學者用多發(fā)性硬化的患者進行試驗，發(fā)現(xiàn)口服他汀類藥物的患者，用核磁共振檢查可以發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)目減少，病灶體積縮小。臨床上國外用的最多的是辛法他汀。最近有學者實驗發(fā)現(xiàn)，辛法他汀可以降低人和鼠類小膠質(zhì)細胞表達趨化因子受體的表達，此外，特異性地消除趨化因子誘導的膠質(zhì)細胞的移動，改變肌動骨架蛋白的分布，導致細胞內(nèi)物質(zhì)的變化。表明辛法他汀可以抑制小膠質(zhì)細胞的多個免疫活性?，F(xiàn)在一個大規(guī)模多種新的臨床試驗正在歐美進行，相信不久的將來會給出滿意的結論。存在高脂血證特別是高膽固醇的患者，不妨可以加用他汀類藥物。
維生素D
流行病學和生態(tài)學研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性硬化在緯度較高寒冷的地方發(fā)病率較高，可能與紫外線B的缺乏，又導致維生素D的缺乏有關。有研究資料顯示腦白質(zhì)對維生素D敏感，腦和脊髓內(nèi)的少突膠質(zhì)細胞（形成髓鞘）表達維生素D受體。有臨床觀察發(fā)現(xiàn)，長期補充維生素D 可以降低多發(fā)性硬化的發(fā)生率，也有不充足的證據(jù)表明維生素D可能會影響多發(fā)性硬化的病程，把維生素D和鈣作為預防多發(fā)性硬化的復發(fā)已被普遍接受。其他，如礦物質(zhì)、硒和抗氧化劑、魚油和其他維生素尚無定論。患者常規(guī)用維生素D和鈣，應注意監(jiān)測學鈣濃度。
雌三醇
很早以前，醫(yī)生就注意到多發(fā)性硬化女性患者，在懷孕期病情減輕，復發(fā)次數(shù)少，分娩后的頭三個月復發(fā)的幾率增加，推測這與孕期的雌激素水平升高有關。動物實驗證明雌三醇的確能使雌雄性小鼠發(fā)生腦炎的癥狀變輕，美國加州的某些神經(jīng)科醫(yī)生研究發(fā)現(xiàn)，服用雌激素的患者，磁共振成像追蹤發(fā)現(xiàn)的病灶數(shù)目減少或體積縮小，停用激素病灶后，病灶重復出現(xiàn)。進一步研究顯示雌激素可以使引起腦炎的Th1 細胞轉(zhuǎn)變?yōu)?font face="Arial"> Th2 細胞，Th1型細胞分泌的細胞因子，如IL-2, TNF-alpha TNF-alpha,等可以加重病情，而Th2細胞因子，如IL-4, IL-5, IL-10,可以抑制病情復發(fā)。這些細胞因子的變化與磁共振成像的病灶變化相關。所以，雌三醇有可能成為未來的治療藥物。在年齡較大的女性患者，可能考慮給與雌三醇補充治療，但應權衡利弊（增加中風和惡性腫瘤的風險）。
抗氧化劑和不飽和脂肪酸
在多發(fā)性硬化，形成髓鞘的少突膠質(zhì)細胞被破壞和髓鞘崩解是特征性病理變化，在這個過程中，氧化應激、氨基酸的興奮性毒性起著重要作用。有資料顯示大量攝入飽和脂肪酸增加發(fā)生多發(fā)性硬化的危險，臨床上發(fā)現(xiàn)患者存在飽和脂肪酸堆積和抗氧化劑缺乏。動物實驗證明，給以小劑量的抗氧化劑可以通過清除自由基、干擾基因復制、蛋白質(zhì)表達和酶活性等途徑，減輕試驗小鼠腦炎的臨床癥狀。但是有的黃酮類制劑不僅沒顯示治療作用，而且延遲動物的功能恢復。
抗生素和抗病毒藥物
有實驗發(fā)現(xiàn)，米諾環(huán)素可以抑制小鼠的變態(tài)反應性腦脊髓炎的臨床表現(xiàn)，如果聯(lián)合應用小劑量干擾素，這種作用更強。體外試驗發(fā)現(xiàn)，如果把引起腦炎的T細胞先暴露在米諾環(huán)素或干擾素的條件下再與神經(jīng)細胞接觸，可以減輕其毒性作用，減少神經(jīng)細胞的死亡，實驗者建議將米諾環(huán)素和干擾素兩者結合給予多發(fā)性硬化患者使用。前些年，有學者在患者的腦脊液中擴增到肺炎依原體的基因，用衣原體抗原免疫動物也可以誘發(fā)腦脊髓炎，聲稱給與抗衣原體治療可以改善病灶的活動性，但是有人卻未能重復這些結果。
神經(jīng)生長因子
神經(jīng)生長因子可以刺激腦炎小鼠的神經(jīng)干細胞生長和分化，促進少突膠質(zhì)細胞增生、分化、再生，促進髓鞘組織修復，可以發(fā)揮抗炎作用和降低小鼠患病的嚴重程度。有研究證明在急性多發(fā)性硬化，具有致病作用的免疫細胞也可以分泌多種神經(jīng)生長因子，但是也分泌多種前炎證因子。隨著病情緩解，炎證因子減少神經(jīng)生長因子也減少。干細胞移植后，病情穩(wěn)定后腦源性神經(jīng)生長因子也減少。因為外源性的神經(jīng)生長因子分子量較大，不能透過血腦屏障，所以，現(xiàn)在還沒有使用神經(jīng)生長因子治療多發(fā)性硬化的臨床試驗。
大麻素（cannabinoids）類人們在一項動物研究中發(fā)現(xiàn)，低劑量的大麻素可緩解震顫，MS患者服用大麻素中的活性成分四氫大麻酚（tetrahydr ocannabinol，THC）7.5mg后震顫減少，服用大麻素后MS的其它相關癥狀也得到改善。在一項研究中還發(fā)現(xiàn)，112名患者吸入大麻后，90%以上的慢性疼痛減輕，70%以上的三叉神經(jīng)痛得到緩解。另有一項研究顯示，眼球震顫者吸入大麻后癥狀得到顯著改善。近年來的研究還證實，應用大麻素比單用THC 更有效，且對精神影響更小。此外，還有一項近期完成的研究證實，大麻素類藥物治療痙攣有效，而其中的活性成分是大麻二酚（cannabidiol）。
大麻素有相當好的安全性，治療指數(shù)約為4O00O：1。不良反應主要是恐慌和焦慮，老人和婦女更易發(fā)生，兒童發(fā)生較少；心血管不良反應有心動過速、直立位低血壓；對有精神病史的患者可加重其精神病癥狀，長期應用這類藥物后還易導致缺乏動機綜合征。
其它有潛力的新藥物： 芬戈力莫德和克拉屈濱
減少復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化（RRMS）復發(fā)幾率是治療RRMS的重要環(huán)節(jié)，這將大大降低由于反復多次發(fā)作所導致的病死率和病殘率。Disease- Modifying Drugs如β-干擾素、格拉默、鹽酸米托蒽醌、那他珠單抗等是目前被證實有效并已應用于臨床的藥物，然而這些藥物多采用長時程的腸道外給藥模式，往往增加了患者的負擔，又減少了藥物應用的依從性。隨著近期FDA對芬戈力莫德(Fingolimod)和克拉屈濱(Cladribine )兩種治療多發(fā)性硬化的口服藥物的認證程序進程，使我們期待著這些藥物應用于復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化等的臨床治療，當然改變的不僅僅是給藥模式，更在于年復發(fā)率（ARR，annualized relapse rate）愈加顯著的降低。 實際上芬戈力莫德和克拉屈濱的多中心隨機對照雙盲試驗結果（FREEDOMS、TRANSFORMS、CLAIRITY研究）今年年初已發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學雜志。這些研究分別比較了芬戈力莫德與安慰劑、芬戈力莫德與肌肉注射β-干擾素1a、口服克拉屈濱片劑與安慰劑對復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化的療效。 芬戈力莫德通過降低進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)自身侵襲性淋巴細胞的數(shù)量而發(fā)揮療效。芬戈力莫德(FTY720)是一種鞘氨醇1-磷酸鹽受體調(diào)節(jié)劑，它可以阻止淋巴結釋放淋巴細胞。芬戈力莫德磷酸化后成為鞘氨醇1-磷酸鹽1型受體的拮抗劑，導致受體分子內(nèi)陷。芬戈力莫德是親脂性藥物，可以穩(wěn)定的透過血腦屏障，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)磷酸化。通過與神經(jīng)細胞上的鞘氨醇1-磷酸鹽受體相互作用，芬戈力莫德可能還具有神經(jīng)保護和神經(jīng)再生功能。 克拉屈濱由于選擇性的作用于淋巴細胞亞型而具有免疫調(diào)節(jié)作用?？死鼮I的活性代謝產(chǎn)物—2-氯脫氧腺苷磷酸鹽在細胞內(nèi)聚集，導致細胞代謝的破壞（抑制 DNA的合成和修復），造成細胞凋亡。克拉屈濱主要作用于淋巴細胞，因為淋巴細胞在5’端核苷酸酶上有相對多的脫氧胞苷激酶，且淋巴細胞依賴于腺苷脫氨酶活性維持細胞內(nèi)三磷酸核苷酸濃度的穩(wěn)定?？死鼮I核苷酸的聚集產(chǎn)生快速和持久的CD4+和CD8+細胞的降低。同時，克拉屈濱也能降低致炎細胞因子的水平，降低黏附分子的表達及降低單核細胞的移行。 所發(fā)表的三個研究都以年復發(fā)率作為主要終點指標,結果顯示克拉屈濱較安慰劑組及芬戈力莫德較安慰劑和干擾素對復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化有更好的療效。兩種藥物在次要終點指標上也較對照組療效好，這些次要終點指標包括：MRI上病灶的活躍或新發(fā)病灶、進展至穩(wěn)定殘疾的時間、沒有復發(fā)的患者比率、距離首次復發(fā)的時間等。 同時，研究中克拉屈濱短期服用（8-20天/年）的便利性等也使其在復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化治療應用上具有相當?shù)恼T惑力。 研究表明了克拉屈濱和芬戈力莫德具有的副反應。其中，克拉屈濱常見的副反應包括：1.淋巴細胞減少 2.感染（帶狀皰疹感染常見），多為皮膚局限性的皰疹感染。相關性研究顯示在接受克拉屈濱治療組，最低的淋巴細胞絕對值與感染發(fā)生率呈負相關。3.腫瘤，如良性子宮肌瘤，黑色素瘤，胰腺癌，卵巢癌等。但研究顯示，腫瘤的發(fā)生與服用克拉屈濱之間的關系尚不明確。 芬戈力莫德常見的副反應包括：皰疹病毒感染，心率減慢，房室傳導阻滯，血壓輕度增高，黃斑水腫，皮膚癌，肝酶升高。心率減慢和房室傳導阻滯多出現(xiàn)在首次服用芬戈力莫德后，大多數(shù)是無癥狀的，僅有小部分患者感頭暈，胸部不適，心悸，繼續(xù)服用芬戈力莫德沒有出現(xiàn)心率減慢及房室傳導阻滯的表現(xiàn)。 芬戈力莫德和克拉屈濱代表了目前多發(fā)性硬化治療的重大變革，這些研究為多發(fā)性硬化的治療提供了新的希望和更多的選擇，當然長期隨訪進一步評估這些新的治療措施的風險還需進行中。 另外的三項口服多發(fā)性硬化治療藥物（teriflunomide、Laquinimod和BG00012）的Ⅲ期臨床試驗結果預計將在2011-2012年予以公布。
附錄四： 并發(fā)癥的治療
（閔寶權：此為網(wǎng)上搜到的材料，未做任何變動）
由于到目前為止還沒有病情改善性治療能阻止疾病進程或改善神經(jīng)學狀態(tài)，因此，對MS主要針對癥狀進行治療。
強直
強直為MS的常見癥狀，包括行走困難、僵硬、陣攣、抽搐、疼痛或平衡損害，以后還可發(fā)展為褥瘡和攣縮。治療強直的藥物主要有以下幾種。
巴氯芬（baclofen）：巴氯并為GABA（γ-氨基丁酸）類似物，可抑制在脊柱水平的單突觸和多突觸傳遞及抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。建議最初應用低劑量，再慢慢增加至治療重或至最大可耐受水平。在強直最強烈時，即睡前服用最大劑量可提高療效，多數(shù)患者應用劑量為40～80mg／日，分3次～4次，日劑量不應超過100mg，除非患者處于嚴密監(jiān)測下。本品不宜突然停藥，否則易導致癲痛發(fā)作、精神病、精神錯亂、心動過速和暫時性強直惡化。其不良反應有乏力和鎮(zhèn)靜，主要發(fā)生在治療開始時、大劑量應用時、劑量增加過快時和老年患者應用時。
替扎尼定（tizanidine）：替扎尼定可替代巴氯芬，區(qū)別是后者不能用于乏力。替扎尼定為α2-腎上腺素能受體激動劑，可通過同時抑制棘上和棘水平而發(fā)揮作用，抑制棘多突觸反射活性，但對骨骼、肌肉組織無直接作用。治療初始劑量為每日2mg，半周后每日可增加2mg。該藥對強直的最大作用在服藥后2小時～3小時內(nèi)，作用時間相對較短，通常分3次～4次服用，日色劑量不超過36mg。該藥還可致5%的患者肝轉(zhuǎn)氨酶活性呈可逆性升高，建議在治療的最初4個月里每月進行1次肝功能檢查。
苯二氮卓類：安定和氯硝安定雖可緩解強直，但因有鎮(zhèn)靜、抑郁和依賴作用而受到限制，主要用于夜間需要鎮(zhèn)靜時。安定應用劑量為夜間10mg，氯硝安定為每日0.5mg～ 1mg，根據(jù)病情也可調(diào)整為每日2mg。
硝苯呋海因（dantrolene）：硝苯呋海因在減少強直方面有效，但因其可與肌漿網(wǎng)組織結合并能降低骨骼肌細胞內(nèi)的鈣離子濃度，可致肌肉無力，患者很難耐受。治療的初始劑量為每日25mg，可緩慢增加25～50mg／日達到所需療效。在增量前每次劑量應維持1周，最大日劑量不應超過400mg（每次 100mg，每日4次），有效劑量為25mg～100mg，每日3次～4 次。由于其可致嚴重的肌無力，故應嚴格控制適應證。
另外，據(jù)報道，加巴噴丁可減少MS患者的強直和痙攣，治療量為900～1200mg／日，分數(shù)次服用，其不良反應較少且易耐受。應用Vigabatrin2～3g／日對較嚴重的強直也有療效，其不良反應有嗜睡、眩暈、頭痛、體重增加，罕見神經(jīng)機能病和精神病。
震顫
約70％的患者會發(fā)生小腦意向性震顫（即在發(fā)生意向性運動時表現(xiàn)明顯）或共濟失調(diào)。
異煙肼：異煙肼大劑量應用時（600～1200mg／日）有效，但需與維生素B6（100mg／日）合用以預防周圍神經(jīng)炎，其不良反應多發(fā)生于慢乙酰化者，表現(xiàn)為發(fā)燒、周圍神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎、狼瘡綜合征、血液學異常、男性女性型乳房和肝功能障礙。
昂丹司瓊：靜脈輸注昂丹司瓊有效，但也有研究發(fā)現(xiàn)口服該藥無效。因其可致嚴重的便秘和其高昂的價格而使其應用受限。
若發(fā)生原發(fā)性震顫可用心得安（40～160mg／日），此外，還可應用氟羥安定和卡馬西平。
疼痛
刺激或撕裂性疼痛為MS的常見癥狀，約2％的患者會發(fā)生三叉神經(jīng)痛，而大部分雙側三叉神經(jīng)痛多由MS引起，最常用的治療藥物如下。
卡馬西平：卡馬西平有親神經(jīng)及影響精神作用，可阻斷電壓鈉通道，口服分2次～3次，起始劑量為100～200mg／日，再緩慢加至所需治療量，部分患者的用藥劑量為1600mg／日。該藥為肝藥酶誘導利，可增加其它藥物的代謝，建議在治療前進行全血計數(shù)和血清生化學檢查。
苯妥英鈉；用于治療神經(jīng)性疼痛，可減少鈉傳導性，增強GABA介導的突觸后抑制作用并減少鈣內(nèi)流，維持劑量為 200～500mg／日，由于苯妥英鈉在血清中濃度變化大，建議監(jiān)測血漿濃度有助于調(diào)整劑量。
三環(huán)類抗抑郁劑：阿米替林和丙咪嗪可改善肢端不適感或燒灼性疼痛，但因有抗毒董堿和心血管不良反應而使其應用受限。阿米替林常用起始劑量為10～25mg／日，再增至 75mg／日，而丙咪嗪為25～100mg／日，因其具有鎮(zhèn)靜作用這類藥物多于晚間服用。應用這類藥物后可能發(fā)生心律不齊、傳導阻滯以及驚厥（該藥可降低癲癇患者的癲癇發(fā)作閾值）。另據(jù)報道，該類藥物還可導致肝臟及血液不良反應。
膀胱癥狀
泌尿道癥狀在MS中常見，表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿不完全性排空和尿失禁，有助于治療這類癥狀的藥物如下。
抗膽堿能劑：奧昔布寧（Oxybutynin）對平滑肌有直接解痙作用，因此可抑制膀胱收縮，常用劑量為5mg，2次～3次／日，若能耐受則可加至5mg，4次／日。托特羅定（tolterodine）是一種競爭性膽堿能受體拮抗劑，對膀胱有選擇性作用，推薦劑量為每次2mg，每日2次，肝功能損害者每次應用1mg，每日2 次。2種藥物均禁用于青光眼、尿潴留、肌無力、嚴重潰瘍性結腸炎和有過敏史者。
去氨加壓素：去氨加壓素為抗利尿激素的類似物，可暫時性減少尿量和尿頻率，對夜間性遺尿特別有效。其制劑類型有片劑和鼻噴霧劑，片劑用法為睡前應用0.2mg，可酌情增至0.4mg；鼻噴霧制劑用法為睡前應用20μg，可酌情增至 40μg?？赡艹霈F(xiàn)的不良反應有頭痛、胃痛、惡心、血鈉過少、液體潴留，特別是老年患者應慎用。鼻噴霧制劑除此之外，可能導致鼻塞、鼻炎和鼻出血。
腸道癥狀
MS患者還常發(fā)生便秘和腹瀉。
治療便秘應結合高纖維飲食和攝入大量的液體，并保持運動及建立規(guī)則的腸運動習慣。甘油栓劑可用于維持規(guī)律的腸運動；刺激性輕污劑如乳果糖或番瀉葉及軟化劑如多庫酯鈉也可使用。
腹瀉可用一種大體積性物質(zhì)以及形成規(guī)律的腸運動治療，咯哌丁胺也有效。
性功能障礙
性功能障礙在MS患者中發(fā)病率高，癥狀主要表現(xiàn)為性欲低、缺乏性快感。女性表現(xiàn)為陰道分泌減少，男性表現(xiàn)為勃起功能障礙、射精或性高潮障礙。男性MS患者在發(fā)生勃起障礙時，可通過陰莖內(nèi)注射或口服西丹那非緩解癥狀。
疲勞
金剛烷胺：該藥用于治療帕金森氏病、帶狀皰疹和流感病毒A感染，也可改善MS中的疲勞癥狀。該藥每次應用 100mg，每日2次（早間及午間應用），約40%的患者有效。
4-氨基吡啶：4-氨基吡啶為鉀通道阻滯劑，可改善神經(jīng)傳導，若與3，4-氨基吡啶合用可改善疲勞，但4-氨基吡啶的應用因其不良反應而受限。
氟西?。簯梅魍〉膭┝繛?0～40mg／日。
莫達非尼（modafinil）：莫達非尼是一種中樞性興奮藥，主要用于治療發(fā)作性睡眠癥。目前有研究發(fā)現(xiàn)，該藥可改善 MS患者的疲勞癥狀且耐受性好，用藥劑量為200mg／日，療程 3周。
眩暈
當眩暈癥狀較嚴重時可致惡心和嘔吐，止吐劑如氯丙嗪和昂丹司瓊可用于治療急性或嚴重眩暈。苯二氮卓類如安定、氯硝安定和氯羥安定也可治療眩暈。
情緒障礙
MS患者中最常見的情緒障礙為抑郁，可用標準抗抑郁劑如舍曲林、氟西汀治療，重癥抑郁在MS患者中發(fā)病率為36％～ 54％，值得注意的是，干擾素、甾體類、苯二氮卓類和巴氯芬等幾種用于治療MS的藥物可導致抑郁。
有鎮(zhèn)靜作用的三環(huán)類抗抑郁劑如阿米替林對感覺遲鈍或失眠者最有效。MS患者發(fā)生輕度躁狂癥和精神病時可應用標準抗精神病藥
