陳學(xué)瑜 1 ，趙廣垠 1 ，徐敬慈 2 ，陳小勇 2 ，朱良綱 1 ，李鶴成 1
通信作者：李鶴成，Email：lihecheng2000@hotmail.com
關(guān)鍵詞：Hookwire；肺結(jié)節(jié)；術(shù)前定位；電子計算機斷層掃描
摘 要
目的研究 CT 引導(dǎo)下術(shù)前 Hookwire 定位肺部結(jié)節(jié)在臨床應(yīng)用的可行性和安全性。
方法回顧性分析 2015 年 6 月至 2020 年 4 月我院 102 例因肺部結(jié)節(jié)擬行手術(shù)治療患者的臨床資料，其中男 38 例、女 64 例，年齡 23～82（53.2±12.8）歲。
結(jié)果102 例患者的肺部結(jié)節(jié)均成功接受了 CT 引導(dǎo)下術(shù)前 Hookwire 定位，定位成功率 100.0%；定位時間 27.0（11～67）min；定位過程中需要調(diào)整角度的次數(shù)為 6.9（3～14）次；定位針的進針深度為 41.5（16.3～69.1）mm。有 48 例（47.1%）患者在定位后出現(xiàn)定位區(qū)域肺組織內(nèi)的少量出血，53 例（51.9%）患者在定位后出現(xiàn)少量氣胸，16 例（15.7%）患者在隨后的手術(shù)中發(fā)現(xiàn)定位針完全從肺組織上脫落。1 例患者因胸腔廣泛致密粘連而中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，其余 101 例患者均在胸腔鏡下完成手術(shù)。術(shù)后病理提示：5 例（4.9%）患者為原位癌、28 例（27.5%）患者為微浸潤性腺癌、36 例（35.3%）患者為浸潤性腺癌、32 例（31.3%）患者為良性病變。沒有患者出現(xiàn)術(shù)前定位相關(guān)的并發(fā)癥及不良事件。
結(jié)論術(shù)前 CT 引導(dǎo)下的 Hookwire 肺內(nèi)結(jié)節(jié)定位技術(shù)安全、有效，能夠滿足臨床絕大多數(shù)情況下胸外科醫(yī)師的術(shù)中定位需求，且不劣于目前臨床上所應(yīng)用的其它術(shù)前定位方式。
正 文
孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN） [1] 與肺內(nèi)磨玻璃影（ground-grass opacity，GGO） [2] 是目前胸外科臨床上肺手術(shù)中最常見病變。近年來隨著我國群眾健康意識的不斷加強和檢查技術(shù)手段的發(fā)展，越來越多過去胸部 X 線片無法發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi) SPN 和 GGO 現(xiàn)在得以在病變發(fā)生的早期通過低劑量螺旋 CT 診斷 [3-4] 。據(jù)美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians，ACCP）2007 年的臨床實踐指南 [5] 報道：約有 1.1%～12%的 SPN 為惡性病灶，其中純磨玻璃影（pure ground-grass opacity，pGGO）的惡性率為 59%～73%，而混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mixed ground-glass nodule，mGGN） [6] 以及直徑>8 mm 的 pGGO 的惡性概率則更高 [7] ，這些存在潛在惡性風(fēng)險的病變應(yīng)當(dāng)予以積極處理。由于這些病灶體積小、實性成分少、質(zhì)地與周圍正常肺組織相似且往往病灶位于肺實質(zhì)內(nèi)，胸腔鏡手術(shù)中難以單憑肉眼觀察和器械感觸明確病灶的精確位置，因此如何快速精準術(shù)中定位靶病灶的位置是該類病灶手術(shù)成功的關(guān)鍵。我院自 2015 年 6 月以來，通過螺旋 CT 引導(dǎo)下術(shù)前使用 Hookwire 定位針進行肺內(nèi)病灶的定位以指導(dǎo)術(shù)中切除病灶，共計完成術(shù)前定位 102 例，現(xiàn)將相關(guān)臨床資料整理并分析如下。
1材料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 6 月至 2020 年 4 月我院接受胸腔鏡肺手術(shù)前 CT 引導(dǎo)定位的連續(xù) 102 例患者的臨床資料，其中男 38 例、女 64 例，年齡 23～82（53.2±12.8）歲。病灶位置：右肺上葉 30 例、右肺下葉 34 例、右肺中葉 3 例、左肺上葉 14 例、左肺下葉 21 例。病灶的直徑為 6.4～20.5（10.6±3.7）mm。病灶中心距胸膜表面的距離為 2.6～40.4（14.0±7.9）mm。病灶的 CT 值分布為?833～43（?304.5±221.9）。其中 pGGO 57 例、mGGN 34 例、SPN 11 例；見表 1。
表1102 例患者的一般資料［范圍（）/例］
pGGO：純磨玻璃影；mGGN：混合磨玻璃結(jié)節(jié)；SPN：孤立性肺結(jié)節(jié)
1.2 術(shù)前定位過程
所有患者經(jīng)過科室術(shù)前討論后，認為符合手術(shù)適應(yīng)證予以實施手術(shù)治療。手術(shù)當(dāng)日上午由同一組兩名放射介入科醫(yī)師對擬手術(shù)切除的病灶進行術(shù)前 CT 引導(dǎo)下帶倒鉤定位鋼絲進行定位。定位針為美國 Argon Medical Device，Inc 生產(chǎn)的 20 ga*7.5 cm 規(guī)格定位針，型號：BLN20075。使用的螺旋 CT 為東芝醫(yī)療系統(tǒng)（中國）有限公司所生產(chǎn)型號為 Aquilion 的 64 排螺旋 CT?；颊卟扇〉亩ㄎ惑w位及定位針的穿刺路徑、角度的設(shè)計由放射介入科醫(yī)師根據(jù)病灶所在的位置及各自的定位習(xí)慣與胸外科醫(yī)師溝通后共同決定。最終將定位針的尖端放置于不淺于靶病灶深度肺組織的周圍 5 mm 范圍以內(nèi)，認定為術(shù)前定位成功；見圖 1?；颊咴诙ㄎ煌瓿珊?，放射介入醫(yī)師將體外的剩余外露定位鋼絲用膠帶固定于胸壁，定位穿刺點使用小塊紗布覆蓋后用膠帶固定。隨后囑咐患者盡可能減少體位變動和避免上肢活動以免造成定位針的位移，并由多名醫(yī)務(wù)人員一同將其從 CT 檢查平臺上平穩(wěn)轉(zhuǎn)運至病床，送回病房等待手術(shù)室的接臺通知。
圖1定位過程
a：術(shù)前定位所選用的穿刺定位針；b：術(shù)前定位穿刺的過程中；c：術(shù)中被 Hookwire 定位的肺組織
1.3 手術(shù)過程及切除方案
所有患者在手術(shù)中均首先采用單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方案，于術(shù)側(cè)胸壁第 5 肋間腋后線作一長約 3 cm 切口進胸。發(fā)現(xiàn)肺表面的定位針后，使用 5 mm 的 Hem-o-Lok 夾將定位針刺入肺組織的區(qū)域連同定位針一同夾閉固定，以免切除操作過程中定位針脫落拔出。以海綿鉗提起定位區(qū)域肺組織后，以定位區(qū)域外 2 cm 為邊界使用強生電動直線切割關(guān)閉器（45 mm 或 60 mm）將其完整切除。取出標本剖開找到靶病灶后送檢冰凍病理，病理提示浸潤性癌的患者追加肺葉切除術(shù) 縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；病理提示微浸潤性腺癌和原位癌的患者追加縱隔淋巴結(jié)采樣；病理提示其它非惡性病變的則結(jié)束手術(shù)。
1.4 觀察指標
記錄患者術(shù)前定位時間，以患者第一次上機掃描到完成定位后再次掃描檢查有無穿刺后氣胸、滲血之間的時間段定義為定位時間。同時還記錄患者定位時的體位、定位針刺入皮膚的進針角度、進針深度以及定位過程中調(diào)整穿刺角度和深度的次數(shù)。最后觀察患者在完成定位后有無穿刺定位相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)中記錄定位針是否出現(xiàn)了脫鉤現(xiàn)象。在完成手術(shù)后，統(tǒng)計分析患者病灶及淋巴結(jié)的最終病理診斷結(jié)果。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會審查，審批號：（2020）臨倫審第（345）號。
2結(jié)果
所有 102 例患者均成功進行了術(shù)前定位，同期開展的各類胸腔鏡肺手術(shù)共計 773 臺，需要術(shù)前定位的患者例數(shù)占 13.19%。定位針的尖端最終所到達的肺內(nèi)位置均滿足臨床胸外科醫(yī)生的預(yù)先設(shè)想，定位成功率 100.0%。定位時間為 11～67（27.0±10.9）min。其中俯臥位穿刺定位 43 例、仰臥位穿刺定位 59 例。定位過程中調(diào)整進針角度的次數(shù)為 3～14（6.9±2.5）次。定位針與胸壁所形成的銳角角度為 33～90（68.1±15.5）度，定位針刺入肺組織的深度為 16.3～69.1（41.5±13.0）mm。穿刺定位完成后有 48 例患者在定位區(qū)域的肺組織內(nèi)即刻出現(xiàn)了 CT 掃描圖像上肉眼可見的不同程度的滲出影，考慮為局部因穿刺定位形成肺實質(zhì)內(nèi)出血，出血概率為 47.1%。有 53 例患者在定位完成后即出現(xiàn)了不同程度的少量氣胸，氣胸比例均<10%，氣胸的發(fā)生率為 51.9%。所有出現(xiàn)氣胸的患者均予以心電監(jiān)護及吸氧，密切觀察血氧飽和度的變化，沒有患者因此需要進行計劃外的術(shù)前胸腔閉式引流。在完成定位后同時出現(xiàn)肺實質(zhì)內(nèi)出血合并氣胸的患者共 22 例（21.6%）。根據(jù)胸腔鏡手術(shù)中探查的情況，有 66 例（64.7%）患者胸腔內(nèi)少量積血，沒有發(fā)現(xiàn)活動性滲血的情況。定位針完全位于肺組織外而與肺實質(zhì)無相連的情況認定為定位針脫鉤，其中有 16 例（15.7%）患者出現(xiàn)定位針脫鉤；見表 2。有 1 例患者因有既往同側(cè)肺手術(shù)史，因此胸內(nèi)存在廣泛致密粘連而中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，其余 101 例患者均在胸腔鏡下完成手術(shù)治療。術(shù)后病理分型如下：5 例（4.9%）患者為原位腺癌，28 例（27.5%）患者為微浸潤性腺癌，36 例（35.3%）患者為浸潤性癌（浸潤性腺癌 34 例，鱗狀細胞癌 2 例），22 例（21.6%）患者為不典型增生，10 例（9.8%）患者為肺良性腫瘤（錯構(gòu)瘤 3 例、炎性假瘤 3 例、肉芽腫性炎 2 例、組織增生 1 例、間葉源性腫瘤 1 例）。所有的手術(shù)患者術(shù)后均順利康復(fù)，沒有出現(xiàn)圍手術(shù)期的嚴重并發(fā)癥。
表2102 例患者 Hookwire 定位結(jié)果［范圍（ ）/例（%）］
3討論
肺內(nèi)的炎癥性病灶及局灶性出血灶都會以 pGGO 或 mGGN 的形態(tài)表現(xiàn)在胸部 CT 上，這些病變往往可以通過短時間內(nèi)的定期隨訪和抗感染治療產(chǎn)生影像學(xué)上形態(tài)的變化，從而能夠與早期肺癌相鑒別。據(jù)文獻報道，約有 37%～70% 的肺內(nèi)磨玻璃樣病變在經(jīng)過幾周或幾個月的適當(dāng)治療或隨訪觀察后可以自行溶解消退 [8-9] ，但同時約有 30.2% 的 pGGO 和 mGGN 最終被證實為肺內(nèi)的惡性病變 [10] 。而目前敏感性最高的影像學(xué)檢查［正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）］也尚不能夠在術(shù)前精準診斷肺內(nèi)病灶的性質(zhì)。Yap 等 [11] 的研究指出術(shù)前 PET-CT 的診斷與術(shù)后肺內(nèi)病灶病理結(jié)果的吻合率僅為 77%，而在一些最終病理為侵襲性成分較少的原位腺癌和微浸潤腺癌病例中，術(shù)前的 PET-CT 僅正確診斷了 44% 的患者。另一項比較術(shù)前經(jīng)皮肺穿刺活檢病理和術(shù)后病理吻合率的研究中，日本學(xué)者 Shimizu 等 [12] 在對 96 例 CT 引導(dǎo)下細針穿刺活檢（CT-guided fine-needle biopsy，CTNB）的病例進行分析后發(fā)現(xiàn) CTNB 的總診斷率為 64.6%，<10 mm 的肺內(nèi)病灶診斷率為 48.5%，對于 GGO 成分>50% 且直徑<10 mm 的肺內(nèi)病灶診斷率僅為 35.2%。因此對于隨訪中持續(xù)存在且不能排除早期惡性腫瘤的肺內(nèi)磨玻璃樣病變，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除的治療方式仍是唯一能精準判斷病灶性質(zhì)并集診斷和治療為一體的非常有優(yōu)勢的一種治療手段。
目前在臨床上除了本文中使用的 Hookwire 定位法以外 [17] ，還有磁導(dǎo)航纖維支氣管鏡定位法 [18] 、術(shù)中超聲定位法 [19-20] 、放射性同位素定位法 [21] 、術(shù)前 CT 引導(dǎo)下亞甲藍染液注射定位 [22] 等多種輔助技術(shù)手段來實現(xiàn)肺內(nèi)病灶的精準定位。這些定位技術(shù)手段都使得胸腔鏡下的 SPN 和 GGO 手術(shù)變得更為便利 [23] ，肺內(nèi)病灶的切除更為精準。但同時上述術(shù)前術(shù)中定位的方式也均存在各自的局限性和技術(shù)難點。例如磁導(dǎo)航纖維支氣管鏡定位技術(shù)需要特定的纖維支氣管鏡醫(yī)務(wù)人員進行操作，術(shù)中超聲定位技術(shù)對于一些肺內(nèi)病灶實性成分少的病例或者術(shù)側(cè)肺癟肺塌陷不理想及合并有慢性阻塞性肺疾病的患者定位難度較大、準確性降低。國外有研究 [24] 報道運用術(shù)中超聲定位直徑<10 mm 的亞厘米級肺內(nèi)病灶，定位的成功率偏低且受病灶所處肺內(nèi)深度的影像較大。而在本研究中，即使在 16 例定位針脫落的病例中，胸外科醫(yī)生依然可以通過肺組織表面的定位痕跡準確判斷出所有病灶所在的位置，手術(shù)中實際定位成功率達 100.0%。術(shù)前亞甲藍注射的定位法對完成定位到手術(shù)開始之間的時間間隔有較高的要求。由于亞甲藍彌散速度快，常常要求臨床醫(yī)生在注射定位后盡快進行胸腔鏡手術(shù)，此外肺內(nèi)擬定切除區(qū)域的肺組織被亞甲藍染色后也在一定程度上增加了后期病理科醫(yī)師對靶病灶探尋和取樣的難度。放射性同位素定位法則會對患者產(chǎn)生額外的放射性核素輻射，同時在術(shù)中由于需要近距離接觸患者，也增加了手術(shù)醫(yī)師的暴露危險。2019 年國內(nèi)眾多學(xué)者聯(lián)合發(fā)布了《肺小結(jié)節(jié)術(shù)前輔助定位技術(shù)專家共識（2019 版）》 [25] ，文章中也對上述各種目前運用于臨床的術(shù)前定位方式進行了分析比較，并對相關(guān)的技術(shù)風(fēng)險和技術(shù)瓶頸進行了闡述。該共識也最終認為肺小結(jié)節(jié)術(shù)前輔助定位的每項技術(shù)都存在一定的優(yōu)缺點，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)所在單位的條件選擇合適的定位技術(shù)。
本單位目前所有的手術(shù)患者均采用 CT 引導(dǎo)下術(shù)前 Hookwire 定位，主要是因為該項術(shù)前定位技術(shù)精準穩(wěn)定、準入門檻較低、耗材價格低廉、定位過程不額外占用手術(shù)時間且易于常規(guī)開展。所有患者均沒有出現(xiàn)嚴重的術(shù)前定位并發(fā)癥，也沒有患者出現(xiàn)不耐受的情況。部分定位后出現(xiàn)肺組織內(nèi)滲血及少量氣胸的患者，情況也都在可控范圍之內(nèi)且通過隨后的胸腔鏡手術(shù)予以及時處理。在所有的 102 例定位患者中有 16 例在術(shù)中探查時發(fā)現(xiàn)定位針與肺組織脫離，發(fā)生率為 15.7%。這一結(jié)果也與 Thaete 等 [26] 的一項相似樣本量的研究報道中所提及的發(fā)生率一致。但在這些術(shù)中發(fā)現(xiàn)定位針脫落的患者的肺組織表面，可以很容易地辨認出含有倒刺的定位針在脫落過程中所造成的創(chuàng)傷痕跡，因此術(shù)中依然可以輕松判斷出術(shù)前所定位的肺組織區(qū)域。同時還可以通過術(shù)中鼓肺膨脹讓肺組織膨脹復(fù)張且貼緊至胸壁，以判斷胸壁穿刺點所對應(yīng)的肺組織區(qū)域即為穿刺定位的靶區(qū)域。因此雖然這 16 例患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)定位針已從肺組織表面脫落，但未對手術(shù)造成額外的困難和影響，所有這些患者也均順利完成了擬定的手術(shù)治療方案。同時我們也將定位針脫落患者的相關(guān)定位資料與沒有脫落患者的相關(guān)資料進行了多因素分析，但結(jié)果顯示定位針的深度、進針的角度、定位針調(diào)整的次數(shù)、患者采取的定位體位、病灶所在位置以及定位完成到手術(shù)開始時間均沒有增加定位針脫落的概率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。我們考慮 Hookwire 定位針的脫落是多種因素綜合情況下產(chǎn)生的偶發(fā)結(jié)果，目前尚未得出某一個顯著的決定性因素。此外對穿刺定位并發(fā)癥的分析中我們發(fā)現(xiàn)，約有一半患者會在穿刺定位后出現(xiàn)不同程度的肺內(nèi)出血及氣胸，而這兩項也是術(shù)前穿刺定位最為常見的并發(fā)癥。當(dāng)帶倒鉤的定位鋼絲經(jīng)臟層胸膜穿入肺組織時可導(dǎo)致該肺組織區(qū)域的肺泡及局部肺血管破裂進而出現(xiàn)氣胸和肺內(nèi)滲血。但由于定位針持續(xù)滯留在穿刺部位，對穿刺的損傷部位起到了一定的封堵作用，因此大多數(shù)氣胸和肺內(nèi)滲血均比較輕微，臨床上無需特殊處理，也不會引發(fā)患者明顯的不適癥狀。
綜上所述，術(shù)前肺內(nèi)靶病灶的每一種定位方法都有它的優(yōu)勢點和局限性。在缺乏完整多中心的臨床對照研究的情況下，我國目前也尚未建立起標準的肺內(nèi)病灶結(jié)節(jié)定位的統(tǒng)一標準。我們認為本文中所采用的 Hookwire 定位技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟且臨床應(yīng)用已久，通過對我院 5 年來定位患者資料的分析，在熟練的介入放射科醫(yī)師的操作下，Hookwire 術(shù)前定位技術(shù)定位方法適用于肺內(nèi) SPN 和 GGO 的診治。但在實際的臨床工作中，如何減少出血、疼痛、氣胸、定位針脫落等穿刺定位并發(fā)癥的發(fā)生，仍需要我們長期的臨床實踐探索。本研究中全組患者在放射介入科和胸外科醫(yī)師的共同協(xié)作下，均成功實施了 CT 引導(dǎo)下的術(shù)前穿刺定位，且無嚴重穿刺定位并發(fā)癥發(fā)生，說明術(shù)前 CT 引導(dǎo)下的 Hookwire 定位技術(shù)安全、有效，能夠滿足臨床絕大多數(shù)情況下胸外科醫(yī)師對術(shù)中定位的需求。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳學(xué)瑜負責(zé)論文設(shè)計、數(shù)據(jù)整理及分析、論文初稿撰寫；陳小勇、徐敬慈負責(zé) Hookwire 定位操作及資料分析；陳學(xué)瑜、趙廣垠、朱良綱負責(zé)胸腔鏡手術(shù)操作及資料分析；朱良綱、李鶴成負責(zé)論文審閱及修改。
參考文獻略。
來源：中國胸心血管外科臨床雜志
