《2015年St.Gallen早期乳腺癌國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)》
手術(shù)治療部分解讀
吳克瑾1，陸云姝1，UWe. K?hler2
1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科
2 Klinik für Gyn?kologie und Geburtshilfe am Klinikum St. Georg
中國(guó)實(shí)用外科雜志 2015 Vol.35(07):737-738
《2015 年St. Gallen 早期乳腺癌國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)》在外科手術(shù)領(lǐng)域做出了若干更新，指出最小可接受保乳切緣為“無(wú)浸潤(rùn)性腫瘤或?qū)Ч茉话╠uctual carcinoma in situ,DCIS）印染”；只要切緣達(dá)到“無(wú)浸潤(rùn)性腫瘤或DCIS 印染”標(biāo)準(zhǔn)以及有計(jì)劃行術(shù)后放療，小葉組織來(lái)源、廣泛導(dǎo)管內(nèi)成分、年輕病人、多灶或多中心和不良生物學(xué)亞型的早期乳腺癌同樣可行保乳手術(shù)；ACOSOG Z0011 的結(jié)果在臨床實(shí)踐中推廣是可行的。
早期乳腺癌；St. Gallen 共識(shí)；手術(shù)
2015年第14屆St. Gallen國(guó)際乳腺癌大會(huì)，來(lái)自135個(gè)國(guó)家地區(qū)的乳腺腫瘤各領(lǐng)域?qū)＜遥òㄍ饪啤⒛[瘤放療科、病理科、影像科、腫瘤科等）對(duì)200多個(gè)關(guān)于早期乳腺癌治療的臨床決策問(wèn)題進(jìn)行了投票表決。腫瘤學(xué)年鑒雜志（Annals of Oncology）于2015-05-04 正式發(fā)表了《2015 年St. Gallen 早期乳腺癌國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)》。該共識(shí)中早期乳腺癌的手術(shù)治療仍然延續(xù)了“減少手術(shù)創(chuàng)傷但不降低治療效果”這一趨勢(shì)，根據(jù)最新可靠的臨床研究結(jié)果，更新了保乳切緣及相對(duì)禁忌證的概念，并明確3 個(gè)及以上前哨淋巴結(jié)的宏轉(zhuǎn)移是劃分高風(fēng)險(xiǎn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可靠標(biāo)準(zhǔn)。隨著前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的常規(guī)開(kāi)展，專(zhuān)家組開(kāi)始關(guān)注是否可免除前哨淋巴結(jié)陰性病人的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)前超聲檢測(cè)前哨淋巴結(jié)并穿刺活檢的臨床研究已有開(kāi)展，未來(lái)的研究結(jié)果可能進(jìn)入共識(shí)。
本文對(duì)該共識(shí)有關(guān)手術(shù)治療部分內(nèi)容做一介紹。
1 原發(fā)灶的手術(shù)
1.1 保乳手術(shù)切緣的定義
2013年版該共識(shí)中近3/4專(zhuān)家認(rèn)為最小可接受的切緣為“無(wú)浸潤(rùn)性腫瘤印染”，其余的大部分專(zhuān)家認(rèn)為可接受最小1 mm 的無(wú)瘤切緣。2015年版共識(shí)支持最小可接受切緣為“無(wú)浸潤(rùn)性腫瘤或?qū)Ч茉话―CIS）印染”。比較兩版共識(shí)，存在兩點(diǎn)更新。其一，不再提及1mm 無(wú)瘤切緣，達(dá)到“無(wú)浸潤(rùn)性腫瘤印染”即可；其二，切緣加入了“無(wú)DCIS 印染”，未提及小葉原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）。
2015年版共識(shí)有關(guān)切緣的更新和完善很大程度上參考了2014年美國(guó)外科腫瘤學(xué)會(huì)放射腫瘤分會(huì)關(guān)于保乳手術(shù)切緣的指南［1］。專(zhuān)家組支持將無(wú)瘤切緣寬度定義為“無(wú)浸潤(rùn)性腫瘤印染”的依據(jù)有包括：（1）NSABP B06 試驗(yàn)將無(wú)瘤切緣定義為無(wú)腫瘤印染，對(duì)接受系統(tǒng)治療的病人隨訪(fǎng)12年的結(jié)果提示，同側(cè)乳房局部復(fù)發(fā)率（ipsilateral breast tumor recurrence，IBTR）為5%, 這與保乳手術(shù)總體IBTR 5.3%接近；（2）技術(shù)限制造成切緣評(píng)估存在不確定性，如標(biāo)本取出后形態(tài)的改變，影像檢查過(guò)程中的擠壓，染料浸染的深度對(duì)病理科醫(yī)生正確判斷切緣造成的困難等；（3）根據(jù)包含19個(gè)臨床研究、分析不同切緣寬度（1mm、2mm、5mm）與IBTR關(guān)系的Meta分析結(jié)果，專(zhuān)家組認(rèn)為無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)證實(shí)IBTR 與切緣寬度有關(guān)，也無(wú)證據(jù)顯示IBTR的下降與無(wú)瘤切緣寬度的增加有相關(guān)趨勢(shì)；（4）大部分將無(wú)瘤切緣定義為“無(wú)腫瘤印染”的放射學(xué)隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果提示，全乳放療后的局部瘤床加量照射顯著降低了IBTR。全乳放射治療的照射方法、分割方式和瘤床加量劑量不應(yīng)根據(jù)切緣寬度決定。以上四項(xiàng)依據(jù)弱化了具體切緣寬度與IBTR 的相關(guān)性。此外，已有證據(jù)明確顯示切緣DCIS 會(huì)增加IBTR，而切緣LCIS 卻對(duì)IBTR 無(wú)影響。因此，2015年版共識(shí)將無(wú)瘤切緣簡(jiǎn)單而清晰地定義為“無(wú)浸潤(rùn)性腫瘤或DCIS 印染”。
1.2 保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌證
無(wú)更新。重復(fù)切取切緣有浸潤(rùn)性癌或DCIS 殘留以及保乳術(shù)后無(wú)計(jì)劃行放療仍為絕對(duì)禁忌證。
1.3 保乳手術(shù)的相對(duì)禁忌證
2013年版共識(shí)中的保乳相對(duì)禁忌證（小葉組織來(lái)源、廣泛導(dǎo)管內(nèi)成分、年輕、多灶或多中心和不良生物學(xué)亞型）在2015年版共識(shí)中不再提及。專(zhuān)家組認(rèn)為只要切緣達(dá)到“無(wú)浸潤(rùn)性腫瘤或DCIS 印染”標(biāo)準(zhǔn)，以及有計(jì)劃行術(shù)后放療，具有以上“相對(duì)禁忌證”病人同樣可行保乳手術(shù)。具體指南推薦見(jiàn)表1［2］。
2 腋窩的手術(shù)
2.1 前哨淋巴結(jié)1~2個(gè)宏轉(zhuǎn)移的處理
根據(jù)最新發(fā)布的臨床研究結(jié)果［3］，符合ACOSOG Z0011 標(biāo)準(zhǔn)的病人中有84% 僅需行前哨淋巴結(jié)活檢（sentinal lymph node biopsy,SLNB），隨訪(fǎng)13 個(gè)月無(wú)腋窩復(fù)發(fā)，大大減少了不必要的腋窩損傷。因此，專(zhuān)家組支持將Z0011 的結(jié)果在臨床實(shí)踐中推廣。絕大部分專(zhuān)家明確贊成行保乳及術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)放療病人可免除腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection,ALND）。如行全乳切除術(shù)后無(wú)計(jì)劃放療，專(zhuān)家組一致同意需行ALND。但對(duì)于全乳切除術(shù)后有計(jì)劃放療病人是否需行ALND，專(zhuān)家組的意見(jiàn)一分為二（此結(jié)果與2013 年版共識(shí)相同）。本文作者之一德國(guó)Klinikum St. Georg 醫(yī)院的UWe. K?hler 教授是2015 年St. Gallen 共識(shí)的投票專(zhuān)家，作為乳腺外科領(lǐng)域?qū)＜宜J(rèn)為此類(lèi)病人無(wú)需行ALND。對(duì)于兩屆共識(shí)都未解決此分歧的原因，他認(rèn)為相當(dāng)部分專(zhuān)家組成員來(lái)自非外科領(lǐng)域，且目前尚無(wú)足夠循證醫(yī)學(xué)依據(jù)幫助專(zhuān)家組做出明確的判斷。
2.2 前哨淋巴結(jié)3個(gè)及以上宏轉(zhuǎn)移的處理
對(duì)3個(gè)及以上前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的進(jìn)一步腋窩清掃結(jié)果顯示，有72%的病人存在更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，該界限是可靠的劃分高危腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的指標(biāo)。
2.3 臨床腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性者需謹(jǐn)慎對(duì)待，專(zhuān)家組認(rèn)為在新輔助化療實(shí)現(xiàn)降期后，仍可行前哨淋巴結(jié)活檢。但在這種情況下，即使只有一個(gè)前哨淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移，即需要行腋窩淋巴結(jié)清掃。
2.4 免除前哨淋巴結(jié)陰性病人手術(shù)活檢的可能性
2015年版共識(shí)未明確該問(wèn)題，但已有討論。在符合Z0011標(biāo)準(zhǔn)的病人中，僅18%證實(shí)有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余近80%前哨淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移的病人存在腋窩過(guò)度損傷。同位素前哨淋巴結(jié)顯影結(jié)合超聲引導(dǎo)下穿刺活檢判定前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究已有開(kāi)展，但尚無(wú)足夠依據(jù)。
2015年版共識(shí)對(duì)保乳切緣做出了清晰的解釋?zhuān)⒏鶕?jù)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)將保乳的適應(yīng)證進(jìn)一步拓寬，以利更多病人在不降低治療效果的前提下減少不必要的手術(shù)損傷。Z0011試驗(yàn)的結(jié)果在臨床實(shí)踐中被證實(shí)是可行且可靠的。隨著SLNB的推廣，如何進(jìn)一步避免不必要的前哨淋巴結(jié)手術(shù)活檢損傷成為新的研究趨勢(shì)，期待未來(lái)更多的臨床研究回答這一問(wèn)題。
［1］ Meena S.Moran,Stuart J. Schnitt,Armando E.Giuliano,et.Society of surgical oncology-American society for radiation oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer［J］.Int J Radiation Oncol Biol Phys,2014,88(3):553-564.
［2］ Coates AS, Winer EP, Goldhirsch A, et al. Tailoring therapies-improving the management of early breast cancer: St.Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2015［J］.Ann Oncol, 2015 May 4. pii:mdv221.［Epub ahead of print］
［3］ Dengel LT1, Van Zee KJ, King TA,et al.Axillary dissection can be avoided in the majority of clinically node-negative patients undergoing breast-conserving therapy［J］.Ann Surg Oncol, 2014,21( 1):22-27 .
（2015-06-13 收稿）
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