穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）患者均需服用藥物二級(jí)預(yù)防，以防止病情進(jìn)展及預(yù)防心血管事件。當(dāng)前，一線抗心絞痛藥、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑對(duì)穩(wěn)定型CAD患者臨床結(jié)局的影響尚不清楚。2018年12月，發(fā)表在《Eur Heart J》的一項(xiàng)研究對(duì)該問題進(jìn)行了分析。
按照國(guó)外指南，新定義的穩(wěn)定型CAD包括：穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征（ACS）穩(wěn)定后無(wú)癥狀或癥狀穩(wěn)定的情況，痙攣導(dǎo)致的靜息心絞痛發(fā)作也包括在內(nèi)。
盡管改善結(jié)局方面的作用仍不確定，目前指南推薦β受體阻滯劑和鈣拮抗劑用于治療CAD患者的心絞痛，且運(yùn)用廣泛。
大型觀察性研究顯示，β受體阻滯劑能改善ACS結(jié)局。隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCTs）確定，β-受體阻滯劑在慢性心衰伴左心室（LV）收縮功能障礙患者中獲益明確，但沒有研究評(píng)估其與安慰劑相比在穩(wěn)定型CAD中的益處。
關(guān)于鈣拮抗劑，也沒有數(shù)據(jù)支持有死亡率獲益，但一些試驗(yàn)支持對(duì)穩(wěn)定型CAD的血管發(fā)病率有獲益。在穩(wěn)定型CAD中比較長(zhǎng)效二氫吡啶類或非二氫吡啶類與β受體阻滯劑的試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)臨床結(jié)局無(wú)差異。
在缺乏RCTs的情況下，發(fā)表在《Eur Heart J》的該項(xiàng)隊(duì)列研究，再次評(píng)估了β受體阻滯劑或鈣拮抗劑與臨床結(jié)局之間的相關(guān)性，重點(diǎn)關(guān)注死亡率。
研究人員分析了CLARIFY注冊(cè)（45個(gè)國(guó)家）中22006名穩(wěn)定型CAD患者（2009~2010年入組）的β-受體阻滯劑或鈣拮抗劑的使用情況（基線和每年）和結(jié)局，每年進(jìn)行隨訪，直到5年。
首要結(jié)局指標(biāo)為全因死亡。次要結(jié)局指標(biāo)為心血管死亡和心血管死亡/非致死性心肌梗死（MI）的復(fù)合。
多變量調(diào)整后，基線β-受體阻滯劑的使用與全因死亡率（使用者vs非使用者：1345（7.8%）vs 407（8.4%）；HR，0.94；P=0.30）、心血管死亡（861（5.0%）vs 262（5.4%）；HR，0.91；P=0.20）或心血管死亡/非致死性MI（1272（7.4%）vs 340（7.0%）；HR，1.03；P=0.66）的降低不相關(guān)。根據(jù)β-受體阻滯劑使用時(shí)間和處方劑量進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果相似。
既往MI患者中，對(duì)于MI后一年入組的患者，基線β-受體阻滯劑使用與全因死亡（205（7.0%）vs 59（10.3%）；HR，0.68；P=0.01）、心血管死亡（132（4.5%）vs 49（8.5%）；HR，0.52；P=0.0001）、心血管死亡/非致死性MI（212（7.2%）vs 59（10.3%）；HR，0.69；P=0.01）較低相關(guān)。而鈣拮抗劑與任何死亡率的不同都不相關(guān)。
作者認(rèn)為，在這一當(dāng)代穩(wěn)定型CAD患者隊(duì)列中，僅在MI后當(dāng)年入組的患者中，β-受體阻滯劑使用與5年死亡率較低相關(guān)。鈣拮抗劑使用與死亡率獲益不相關(guān)，且不論是否存在MI史。
在包括左心室射血分?jǐn)?shù)在內(nèi)的多變量調(diào)整后的這一大型當(dāng)代穩(wěn)定型CAD隊(duì)列中，除了MI后一年內(nèi)入組的患者外，β受體阻滯劑與全因死亡率降低或預(yù)后改善無(wú)關(guān)。無(wú)論MI的既往病史如何，鈣拮抗劑使用與優(yōu)越結(jié)局無(wú)關(guān)。
考慮到既往研究和本分析，應(yīng)在MI后的第一年優(yōu)先使用β受體阻滯劑。MI后1年以上或無(wú)既往MI的穩(wěn)定型CAD患者，β受體阻滯劑和鈣拮抗劑或均可用于癥狀緩解，但不應(yīng)假定死亡率獲益。需要一項(xiàng)大型且足夠權(quán)威的RCT來(lái)闡明一線抗缺血藥物是否影響穩(wěn)定型CAD患者的預(yù)后和結(jié)局的問題。
（選題審校：蘇珊 編輯：常路）
（本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團(tuán)隊(duì)選題并審校，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。）
參考資料：Eur Heart J. 2018 Dec 27
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30590529
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