吾師胡鐵城，男，72歲，主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床工作54年，擅長診治中醫(yī)心腦血管病、疑難雜癥等。2002年獲江蘇省名中醫(yī)稱號，2010年成為江蘇省名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師。參與編著《實用中醫(yī)內(nèi)科臨床治療手冊》、《中醫(yī)病證的診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（內(nèi)科主編）。其臨證處方，善用大黃解決各種疑難雜癥，屢獲良效，我伺候其左右，獲益非淺，現(xiàn)總結(jié)如下。
病案舉隅
1失眠
某女，64歲，2010年3月1日初診。訴入夜輾轉(zhuǎn)難眠，寐后易醒。醒后疲乏。時有心慌。頭昏，心煩易躁，口干?？诳啵讣{尚可，小便正常，大便偏干。一兩日一行，舌淡邊尖偏紅，苔薄白。脈細小弦，有高血壓病史。乃陰虛陽亢，心肝火旺，上擾心神，治宜平肝清火，寧心安神，擬方如下：珍珠母30g，炒黃連5g，炒白芍10g，茯神10g，煅龍齒30g，酸棗仁24g，夜交藤30g，半夏10g，遠志5g，燈芯革5g。甘草3g。7劑后諸證無明顯交億，又加合歡皮12g，蓮子心5g，7劑。仍感入睡困難，三診吾師加制大黃8，患者大便日行1次，夜寐逐漸轉(zhuǎn)安，諸證改善。
按：腸道中有郁熱，邪熱上擾可致心神不寧，夜寐不安．僅清肝瀉火，寧心安神療效欠佳。乃因郁滯未去，熱勢難清，吾師日：有熱無解宜清．有熱有結(jié)當(dāng)下。大黃苦寒泄熱通滯，熱邪從大便而走，邪去有路，有“以泄代清”之妙。方藥與病機相切，才能一劑而應(yīng)。
2腎功能不全
某男，83歲。2010年11月3日初診。慢性腎功能不金．血清肌酐24mmol/L，尿素氮12.24mmol／L。就診時面色萎黃無華。頭暈腰疲，疲乏無力，納欠佳，寐尚安，大便略于，日一行，舌淡紫，苔簿白，脈沉細無力，辨證屬脾腎兩虧，瘀濁內(nèi)停，治擬樸脾益腎，泄?jié)嵬龇ǎ幱弥它S芪30g，炒當(dāng)歸10g，炒白芍10g，炒黨參15g，茯苓10g，桑寄生10g，川斷10g，紫丹參15g，菟絲子10g，懷山藥15g，炒白術(shù)10g，制大黃10g，生甘草3g。病人服藥14劑，體力明顯增加，大便每日1~2次，成形，效不更方，再服28劑。血清肌酐145.6mmoL/L，尿素氮9.18mmol/L．病人除稍覺乏力外，諸證明顯改善。
按：患者脾腎虧虛，濕濁瘀邪內(nèi)留，臨證要重視祛邪外出，健脾益腎的基礎(chǔ)上配伍制大黃祛濕濁，化瘀濁．使?jié)釓南伦ⅲ瑵駸o從生，以降低機體代謝產(chǎn)物的蓄積。藥理證明：大黃有減少腸道中氨基酸的重吸收，抑制肝、腎組織中尿素的合成，提高血中游離必需氨基酸濃度，利用體內(nèi)尿素氮合成體蛋白和肌蛋白的分解，以及增加尿素和肌酐的排泄來完成。
3黃疸
某男，2g歲，2011年5月20日初診。酒精性肝損傷，經(jīng)西醫(yī)院住院治療3個月余轉(zhuǎn)來我處就診。面目及全身黃染，面色晦滯，納差，脘腹脹滿，全身乏力。精神萎靡，小便色黃，大便偏干，舌質(zhì)偏紅．苔薄白，脈沉弦，體檢：ALT443U/I．AST384U/I，TBIL38/L。濕熱夾毒，熏蒸肝膽。治以清熱解毒，活血利濕。生大黃8g，茵陳15g，黃柏10g，梔子1.5g，土茯苓15g，丹參30g。蠶沙10g．郁金15g，虎杖15g，生薏苡仁20g，10劑后目黃漸輕，原方加炒白術(shù)10。連服3周，諸證明顯緩解，肝功基本恢復(fù)正常。
按：該患者證屬濕熱蘊結(jié)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，致使膽汁不循常道，泛溢肌膚，發(fā)為急黃。濕熱毒邪中隉，瘀滯不除，脈絡(luò)不通，則疸黃不退，故急用大黃通下泄熟，涼血活血，與丹參、郁金同用化瘀通滯。使血脈通暢，瘀結(jié)得散，更配以茵陳、梔子、黃柏，清熱利膽退黃；板藍根、連翹清熱解毒；蠶沙、茯苓健脾化濕，使?jié)窕療嵬硕窘?，在此證中，生大黃可后下，取其清泄?jié)駸?，通利二便的功效，因病邪初起，熱毒較甚，而正氣未虛，故采用通腑泄熱之法，往往比單用清熱解毒效果更佳。
4急性痛風(fēng)
某男，76歲，2011年g月11日初診。有痛風(fēng)病史6年，每年發(fā)作至少1~2次，經(jīng)用西藥治療后可好轉(zhuǎn)。1個月前患者食用豆制品過多后左足背紅腫疼痛又作，夜問癌甚．影響行走，自行服用碳酸氫鈉片及腫痛安后疼痛緩解不明顯。為進一步治療收住入院。左足腫痛。夜間痛甚。舌紅，苔黃膩，脈細弦，查尿酸534mmoL/L，乃濕熱蘊結(jié)，血脈瘀阻。治以清熱通絡(luò)、接風(fēng)除濕為主。中藥以泄?jié)嵬鰷訙p，擬方如下：炒白術(shù)10g。炒黃柏8g，川牛膝10g，炒薏苡仁20g，銀花藤15g，制大黃8g，附子6g．雞血藤20g，赤芍10g，絲瓜絡(luò)15g，莪術(shù)10g，澤瀉10g，車前子10g，蒼術(shù)10g，虎杖10g。2周后疼痛明顯緩解，紅腫大減，復(fù)查尿酸414mmol/L。
按：大黃能活血化瘀，苦寒導(dǎo)滯泄下濕熱，伍以附子溫經(jīng)散寒通絡(luò)止痛，兩藥共用，相得益彰，陰陽相調(diào)，共收通經(jīng)脈，泄?jié)駸?，止痹痛之功?nbsp;
5男性更年期綜合征
某男，67歲， 2011年10月28日初診。有慢性阻塞性肺病、陣發(fā)性房顢病史，反復(fù)陣發(fā)性燥熱面紅汗出2年，汗出濕衣，伴心煩不寧，口干，手足心熱，時有胸悶喜嘆息，胃納一般。夜寐欠安，易醒，大、小便正常。舌質(zhì)偏紅．苔薄膩微黃，脈細小滑，證屬痰熱內(nèi)阻，志火內(nèi)燔．逼津外泄。治療予清化痰熱，寧心除煩，擬方黃連溫膽湯加減，組方如下：法半夏10g，川連5g，制膽星10g，炒枳實10g．茯苓10g，茯神10g，制大黃10g，陳皮8g，焦山梔10g，遠志5g，珍珠母30g，甘草3g，2周后癥狀緩解．原方加炒黃芩10g，浮小麥30g續(xù)服3周，諸證漸除。
按：古云：“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也。”“蓋汗之為物，以陽氣為運用，陰精為材料……陽氣有余，陰榜不足。多能自出?！薄昂我员嬷?，但觀察其有火無火?！北纠行愿昶?，因痰熱內(nèi)阻，上擾心神．邪熱蒸騰逼精外泄，需清化痰熱，通下泄熱，藥到病除。大黃功不可沒。
小結(jié)
大黃有推陳致新之特性且能攻能守，具有雙向調(diào)節(jié)作用，運用中應(yīng)根據(jù)病情輕重、緩急、寒熱、虛實．或苦寒直折，或根據(jù)兼癥配伍，生、制擇用，劑量多少因體質(zhì)而定。本文所取各例病因病機不同。牲床表現(xiàn)各異，吾師巧用大黃，靈活配伍，均取得事半功倍之效果。
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