腦出血引起的單純感覺性腦卒中：7例患者的臨床-放射學(xué)關(guān)系
背景和目的：單純感覺性卒中（PSS）通常由腔隙性梗死引起；腦出血引起的單純性卒中的報(bào)道很少。我們將腦出血引起的單純性卒中患者的臨床和神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了比較。
方法：我們回顧性研究了7例經(jīng)CT和MRI影像顯示病灶和臨床表現(xiàn)匹配的患者（男性5例，女性2例，年齡范圍：46-64歲；平均年齡：55.9歲）。
結(jié)果：出血累及丘腦、腦橋、內(nèi)囊或大腦皮層。磁共振成像顯示丘腦PSS位于腹側(cè)后外側(cè)（VPL）或腹側(cè)后內(nèi)側(cè)（VPM）核；一個(gè)產(chǎn)生丘腦手口綜合征的病變定位在VPL和VPM之間的邊界上。腦橋PSS累及內(nèi)側(cè)丘系和腹側(cè)三叉丘腦束，保留前外側(cè)脊髓束。因此，腦橋PSS（而非丘腦PSS）在保持針刺感和溫度感覺完整的同時(shí)，選擇性地影響了振動(dòng)覺和位置覺，而當(dāng)手-口綜合征起源于腦橋時(shí)，口腔感覺受累是雙側(cè)的。磁共振成像顯示，中央后回出血引起皮質(zhì)型PSS和內(nèi)囊后肢后部（丘腦皮質(zhì)感覺通路）出血引起內(nèi)囊型PSS。中央后回病變引起立體感覺和圖形感覺損害。
結(jié)論：局灶性腦出血可導(dǎo)致單純的感覺性卒中綜合征，臨床癥狀與出現(xiàn)部位密切相關(guān)。
純感覺性卒中被明確定義為明顯偏身感覺損害的臨床表現(xiàn)而無其他主要神經(jīng)體征。Fisher將該綜合征歸因于丘腦腹后核腔隙性梗死。雖然丘腦卒中是PSS最常見的病因，但也有報(bào)道稱非丘腦卒中累及腦干、內(nèi)囊或大腦皮層的病例也會(huì)產(chǎn)生PSS。PSS通常由腔隙性腦梗死引起，而腦出血引起的PSS則鮮有報(bào)道。我們回顧性評(píng)估腦出血引起的PSS患者的臨床和神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)。
方法
回顧性分析了1991年至1999年在日本共同社道綜合醫(yī)院就診的32例病灶匹配的純感覺腦卒中患者。32個(gè)病灶中有7感染史出血引起的，其他的是梗死引起的。7例患者中，男性5例，女性2例（年齡46-64歲，平均年齡55.9歲），CT/MR顯示局灶性出血，無其他腦損傷。磁共振成像采用0.5T超導(dǎo)體，利用自旋回波技術(shù)。在軸位和冠狀位分別獲得T1加權(quán)（380/15/2[TR/TE/激發(fā)]）和T2加權(quán)（2000/100/1）圖像。
結(jié)果
丘腦病變
患者1為47歲男性，有高血壓、高脂血癥病史，突然發(fā)病，出現(xiàn)左側(cè)身體（包括面部）麻木麻木。神經(jīng)系統(tǒng)查體顯示運(yùn)動(dòng)功能正常，深部腱反射對(duì)稱性下降。巴賓斯基征陰性，無腦神經(jīng)麻痹。左側(cè)肢體和軀干左側(cè)針刺、體溫、振動(dòng)和位置感覺輕微減弱，左側(cè)臉頰、軀干左側(cè)和左膝感覺中度異常（圖1）。癥狀出現(xiàn)12天后進(jìn)行磁共振T1加權(quán)成像，顯示右側(cè)丘腦腹后內(nèi)側(cè)核（VPM）有病灶（圖2）。腦血管造影未見異常。
患者2為64歲女性，有高血壓、高脂血癥病史，突然左側(cè)肢體麻木。神經(jīng)系統(tǒng)查體顯示運(yùn)動(dòng)功能正常，深部腱反射正常。巴賓斯基征陰性。左側(cè)肢體肢體的針刺痛覺、觸覺、震動(dòng)覺和位置覺輕微減弱，而口腔左下角、左側(cè)臉頰、肘部和腿部感覺嚴(yán)重異常（圖1）。癥狀出現(xiàn)一個(gè)月后，磁共振T2加權(quán)成像顯示右側(cè)丘腦腹后外側(cè)核（VPL）有病灶（圖2）。客觀的感覺障礙逐漸改善，盡管有阿米替林和馬普替林等藥物的積極治療，但左側(cè)身體尤其是左側(cè)面部和肘部難治性感覺障礙持續(xù)存在。
患者3為一名46歲男性，有高血壓病史，突然出現(xiàn)右側(cè)嘴角及右側(cè)第一至第三指麻木（手-口綜合征），手臂、腿部及軀干無其他癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)查體顯示，右側(cè)嘴角和右手指有明顯的感覺異常（圖1）。手指尤其是拇指，有一種灼熱感。針刺痛覺、體溫、振動(dòng)覺、位置覺等正常。無運(yùn)動(dòng)無力。反射正常，巴賓斯基征陰性。癥狀出現(xiàn)后2周進(jìn)行磁共振T1加權(quán)成像顯示，在左側(cè)VPL核與VPM核交界處可見高信號(hào)病灶（圖2）。12個(gè)月后，嘴角的麻木逐漸消失，但手指的感覺障礙仍然存在。
腦橋病變
患者4為一名59歲男性，有高血壓和糖尿病病史，突然出現(xiàn)口、唇兩側(cè)及右側(cè)四指、四趾麻木（口手足綜合征）。在舌及手臂、腿、軀干的其他部位沒有發(fā)現(xiàn)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)查體顯示兩側(cè)口角和右手指、腳趾有明顯的感覺異常和輕微的振動(dòng)覺、位置覺的損害。受累的手指，尤其是拇指，有一種灼熱感。針刺痛覺、觸覺和體溫感覺正常。無運(yùn)動(dòng)無力。反射正常，巴賓斯基征陰性。
發(fā)病后10天磁共振T1加權(quán)成像顯示腦橋左側(cè)內(nèi)側(cè)丘系高信號(hào)病變（圖2）。病變包括同側(cè)腹側(cè)三叉丘腦束。三個(gè)月后，嘴角和腳趾的麻木逐漸消失，但手指的感覺障礙仍然存在。
患者5為一名57歲女性，有高血壓病史，突然發(fā)病，雙側(cè)口角及唇和左側(cè)前三手指麻木（口手綜合征），手臂、腿及軀干無其他癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)查體顯示，雙側(cè)口角和左側(cè)食指至無名指感覺異常。針刺痛覺、溫度覺、振動(dòng)覺、關(guān)節(jié)位置覺均正常。無運(yùn)動(dòng)無力。在癥狀出現(xiàn)8天后行磁共振T1加權(quán)成像顯示，發(fā)現(xiàn)右側(cè)內(nèi)側(cè)丘系和腦橋腹側(cè)三叉丘腦束有兩個(gè)高信號(hào)病灶（圖2）。
內(nèi)囊病變
患者6為56歲男性，有高血壓和高脂血癥病史，右側(cè)肢體麻木。神經(jīng)系統(tǒng)查體顯示右臂、右腿和軀干右側(cè)感覺異常。右側(cè)肢體和軀干右側(cè)針刺痛覺、溫度覺、振動(dòng)覺和位置覺都有所減退（圖3）。運(yùn)動(dòng)功能正常。雙側(cè)深部肌腱反射降低。癥狀出現(xiàn)5天后行磁共振T1成像顯示，左側(cè)內(nèi)囊后肢后部高信號(hào)病變。
皮質(zhì)病變
患者7為62歲右利手男性，無高血壓病史，突然左手麻木。他可以正常地移動(dòng)手指，但左手持物不牢。神經(jīng)系統(tǒng)查體顯示運(yùn)動(dòng)功能正常，深部肌腱反射正常，跖反射正常。左側(cè)針刺痛覺、輕觸覺、溫度覺、振動(dòng)覺輕微減弱，左臂及左耳附近一側(cè)面部感覺輕微異常。左手掌立體感覺、圖形感覺和亮點(diǎn)辨別能力中度受損（圖3）。初步檢查視野正常。沒有左側(cè)空間忽視征。發(fā)病后1月后行磁共振T1加權(quán)成像顯示右側(cè)中央后回高信號(hào)病變（圖4）。
討論
患者1出現(xiàn)癥狀后12天、患者2出現(xiàn)癥狀后1個(gè)月、患者3出現(xiàn)癥狀后2周、患者出現(xiàn)癥狀后10天、患者5出現(xiàn)癥狀后8天、患者6出現(xiàn)癥狀后5天、患者7出現(xiàn)癥狀后1個(gè)月進(jìn)行磁共振掃描。在某些情況下，這是出現(xiàn)臨床事件的幾周后。然而，在入院第1天，所有患者進(jìn)行了CT檢查，并顯示與MR病灶相對(duì)應(yīng)的局灶性出血。延遲磁共振掃描出血并不是早期缺血性梗死的遲發(fā)性出血轉(zhuǎn)化。
Fisher報(bào)道，PSS患者的客觀感覺障礙較輕，需仔細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)查體顯示感覺輕微減退。本文研究的7例患者主要表現(xiàn)為主觀感覺障礙，如感覺減退和感覺異常，以及不同的客觀感覺障礙，包括針刺、溫度、振動(dòng)和位置感覺。在這些PSS患者中，由腦橋和丘腦病變引起的味覺障礙比其他部位病變引起的更為嚴(yán)重和難以治愈?；颊?/span>2為一名64歲的女性，由丘腦出血引起的PSS，客觀的感覺減退逐漸改善，但盡管使用多種藥物治療，左側(cè)偏身（特別是左側(cè)顏面、左肘）灼熱感持續(xù)了6年，嚴(yán)重到足以引起睡眠障礙。
腦橋損傷引起的PSS感覺障礙的第二個(gè)特征是淺感覺和深感覺障礙之間的差異。在腦橋病變引起的PSS的患者中，病變累及內(nèi)側(cè)丘系與腹側(cè)三叉丘腦束，保留了前脊髓丘腦束和外側(cè)脊髓丘腦束（圖2）。腦橋PSS患者病變側(cè)振動(dòng)覺和位置覺（內(nèi)側(cè)丘系模式）降低，而針刺痛覺和溫度覺（丘腦模式）正常。相反，非腦橋PSS（丘腦、內(nèi)囊、皮質(zhì)病變）表現(xiàn)為輕度感覺障礙的脊髓丘腦和內(nèi)側(cè)丘系的模式。
丘腦PSS所有病變均累及腹后外側(cè)核（VPL）或腹后內(nèi)側(cè)核（VPM）（圖2）。上肢、下肢和軀干的上行纖維終止于VPL核，面部三叉神經(jīng)纖維終止于VPM核。因此，丘腦手-口綜合征的病變位于VPL和VPM核兩者的交界區(qū)（圖2，右上角）。
手口綜合征，有時(shí)候包括足部，也存在于腦橋PSS患者（患者4和5）。腦干手口綜合征的發(fā)病部位被認(rèn)為與內(nèi)側(cè)丘系有關(guān)，內(nèi)側(cè)丘系是上肢和下肢的軀體特定區(qū)域投射。這種模式從腦橋被蓋區(qū)內(nèi)側(cè)到外側(cè)的腦橋延伸；來自下肢的上升纖維位于外側(cè)，而來自上肢的纖維位于內(nèi)側(cè)。腹側(cè)三叉丘腦束他負(fù)責(zé)從面部傳遞精細(xì)覺，位于中間，這些纖維的背部。腦橋內(nèi)側(cè)丘系和腹側(cè)三叉丘腦束病變均可產(chǎn)生手口（腳）綜合征。
在顯示腦橋手口腳綜合征的患者4、5中，感覺異常包含兩側(cè)口角和口唇。雙側(cè)口角受累的臨床解剖基礎(chǔ)尚不清楚。Matsumoto等人提出了兩種可能性：一是血腫在急性期可能會(huì)暫時(shí)性地?fù)p害對(duì)側(cè)內(nèi)側(cè)丘系的內(nèi)側(cè)部分，在那兒來自口腔的次級(jí)感覺纖維離對(duì)側(cè)最近；另一個(gè)是可能累及同側(cè)未交叉丘腦背側(cè)束和內(nèi)側(cè)丘系內(nèi)側(cè)部分腦干纖維。無論如何，口腔雙側(cè)受累是腦橋手口（腳）綜合征的特征。
由皮質(zhì)病變引起的PSS的報(bào)道非常罕見，尤其是那些描述為手-口綜合征的。皮質(zhì)病變引起的PSS感覺感覺障礙的特點(diǎn)包括異常立體感覺和圖形感覺。肢體麻痹側(cè)姿勢(shì)是不正常的，我們的患者表現(xiàn)為手的笨拙。
最后，Kim描述了7例由豆囊或放射冠卒中引起的PSS。在該報(bào)告中，癥狀可能是由于影響到內(nèi)囊和放射冠的皮質(zhì)投射纖維。
正如我們所展示的，導(dǎo)致PSS的出血的精確位置在臨床圖像上留下了相當(dāng)明確的印記，反映了局部解剖特點(diǎn)。磁共振成像有助于更好地理解這些關(guān)系。
圖1所示。3例丘腦病變患者(123例)軀體感覺障礙分布示意圖。面板編號(hào)對(duì)應(yīng)于文本中的患者編號(hào)。
圖2所示。MR圖像顯示丘腦和腦橋出血(箭頭)導(dǎo)致純感覺性卒中(面板125，對(duì)應(yīng)于文本中的患者編號(hào));在5例患者中，我們給出了這些病變的示意圖。
圖3所示。4例橋腦損傷(4例、5例)、內(nèi)囊(6例)、大腦皮層(7例)患者體感缺失分布示意圖。面板號(hào)與文中患者號(hào)對(duì)應(yīng)。
圖4所示。MR圖像顯示內(nèi)囊和皮質(zhì)病變(圖6和圖7);給出了病變的示意圖。患者7(圖7 - 2)的冠狀位t1加權(quán)MR圖像中央后回出血引起的軀體感覺分布示意圖(根據(jù)彭菲爾德和拉斯穆森)顯示了涉及面部和手部。
聯(lián)系客服
