┃來源：中國醫(yī)療保險 夢瑤
今日，國家醫(yī)保局召開了“疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案解讀會”。
國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長熊先軍對《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（點擊鏈接可閱讀原文件）進(jìn)行了解讀，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院講師崔斌和北京市醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任鄭杰分別對兩項DRG技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)文件——《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱《技術(shù)規(guī)范》）和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》）進(jìn)行了解讀。
據(jù)悉，“CHS-DRG分組方案”的命名是經(jīng)多方征求意見而確定，其全稱為國家醫(yī)療保障按疾病診斷相關(guān)分組（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG)，意在體現(xiàn)國家醫(yī)保的權(quán)威性以及用于付費管理的典型特點。
DRG試點工作的3大意義
熊先軍司長表示，開展DRG付費國家試點是貫徹國務(wù)院2017年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革的一項重要工作，推動醫(yī)保精細(xì)化管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，切實維護(hù)參保人健康權(quán)益，具有重要意義。
一是促進(jìn)規(guī)范醫(yī)療行為。DRG付費國家試點工作的實施，改變以往按項目付費的模式，轉(zhuǎn)向按病組付費，將藥品、耗材轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，將促使醫(yī)院、醫(yī)生改變以往給病人開大處方，用貴重藥品、耗材和大型檢查設(shè)備等不合理醫(yī)療行為。醫(yī)生將自覺規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療資源利用效力，積極尋求提質(zhì)增效獲取合理的收益，促使醫(yī)院運行的動力機制由擴張式發(fā)展向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
二是醫(yī)療服務(wù)公開透明。通過DRG分組，將以往臨床醫(yī)療行為“不可比”變?yōu)椤翱杀取?，醫(yī)院收治多少病例、難度是多少，一目了然。同一個病組治療水平的高低可量化比較。醫(yī)保付費、群眾就醫(yī)有了透明公開的平臺。
三是提升百姓就醫(yī)滿意度。通過實行DRG付費，壓縮檢查治療中的水分，有效減少“大處方”、“大檢查”，減少老百姓不必要的醫(yī)療支出，使廣大人民群眾獲得更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，提升就醫(yī)滿意度。CHS-DRG付費改革將助力健康中國建設(shè)，不斷增加廣大人民群眾的獲得感。
今年5月，國家醫(yī)保局召開DRG付費國家試點工作啟動視頻會議，會議公布了DRG付費國家30個試點城市名單，明確試點工作按照“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”分三年有序推進(jìn)，并要通過試點實現(xiàn)“五個一”的目標(biāo)，即制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板。熊司長指出，本次發(fā)布技術(shù)規(guī)范和分組方案就是“制定一種標(biāo)準(zhǔn)”中最核心的工作，以此為基礎(chǔ)，未來還會繼續(xù)發(fā)布其他相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。
《技術(shù)規(guī)范》和《分組方案》：缺一不可
規(guī)范和科學(xué)分組是DRG實施的重要前提。鄭杰在解讀CHS-DRG分組方案時表示，《分組方案》的出臺標(biāo)志著醫(yī)保管理向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化邁出了關(guān)鍵性一步。此次發(fā)布的《分組方案》是由國內(nèi)應(yīng)用范圍最廣、權(quán)威性最高的BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG等4個DRG版本的核心專家親自操刀，實現(xiàn)了對各大版本的融合。同時，在制定過程中始終堅持“取之于醫(yī)用之于醫(yī)”的基本原則，會同中華醫(yī)學(xué)會組織臨床各學(xué)科權(quán)威專家進(jìn)行了全方位論證，最大程度確保分組的合理性，進(jìn)而為DRG工作的順利實施提供重要基礎(chǔ)。
精確付費是DRG實施的重要保障。為此，國家醫(yī)保局在總結(jié)不同國家和國內(nèi)不同版本的DRG的主要做法和經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，針對CHS-DRG的分組和付費技術(shù)制訂了初步的技術(shù)規(guī)范。據(jù)崔斌介紹，《技術(shù)規(guī)范》共分為七章，包括DRG分組和付費兩部分內(nèi)容。《規(guī)范》第1-4章為DRG分組規(guī)范，第5-7章為DRG付費規(guī)范，二者相結(jié)合共同為DRG付費改革提供技術(shù)支持。
下一步：從國家的ADRG到試點地區(qū)自己的DRG
據(jù)介紹，此次發(fā)布的《分組方案》是國家層面制定的核心DRG分組（Adjacent Diagnosis Related Groups,簡稱ADRG），共包括376組。下一步，各試點城市將根據(jù)本地實際數(shù)據(jù)，在確保國家版ADRG統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，按照統(tǒng)一的技術(shù)路徑對分組作進(jìn)一步細(xì)化，形成本地的DRG分組。國家醫(yī)保局也會出臺相關(guān)技術(shù)指南，為各地提供參考方向。
熊先軍司長提出，各地在開展試點工作時要做好以下三方面工作：
一是堅持統(tǒng)分結(jié)合，逐步形成有中國特色的DRG付費體系。各試點城市應(yīng)遵循《技術(shù)規(guī)范》確定的DRG分組基本原理、適用范圍、名詞定義，以及數(shù)據(jù)要求、數(shù)據(jù)質(zhì)控、標(biāo)準(zhǔn)化上傳規(guī)范、分組策略與原則、權(quán)重與費率確定等要求開展有關(guān)工作。要嚴(yán)格執(zhí)行《分組方案》，按照統(tǒng)一的分組操作指南，結(jié)合各地實際情況制定本地的細(xì)分DRG分組，打造試點“一盤棋”，精準(zhǔn)“本地化”。
二是做好數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)改造。數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化和信息系統(tǒng)的改造是實現(xiàn)DRG分組和管理的基礎(chǔ)，是各地開展DRG試點工作的硬件條件。試點城市要按照國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化的相關(guān)工作要求，使用醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)保結(jié)算清單等5項信息業(yè)務(wù)編碼，以規(guī)范數(shù)據(jù)采集的標(biāo)準(zhǔn)。
三是加強人才建設(shè)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。各試點城市建本地DRG付費試點工作人才隊伍，涵蓋醫(yī)保、信息、統(tǒng)計、病案和臨床等各方面人才，以保障試點工作的順利實施和推進(jìn)；要建立國家-省市-醫(yī)療機構(gòu)逐級培訓(xùn)機制；要同步開展DRG付費國家試點監(jiān)測評估工作，監(jiān)測各試點城市工作進(jìn)展，評估DRG付費改革成效。
