醫(yī)保版CHS-DRG上線，結束了全國DRG領土分割的局面，全國醫(yī)院醫(yī)保支付DRG走向統(tǒng)一。
我國醫(yī)保付費方式正在從按數量付費走向按質量付費，而DRG支付是促進服務模式轉變的重要手段。今年，國家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合發(fā)文，確定在全國30個城市開展DRG付費改革試點，但到底推行哪個版本DRG是業(yè)內一直關注的話題。
醫(yī)保版CHS-DRG上線了
作為全國醫(yī)院DRG支付唯一標準
昨日（10月23日），國家醫(yī)保局召開了“疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案解讀會”，會上公布一個“通知”和兩個“文件”。
一個通知是，國家醫(yī)療保障局印發(fā)的《關于印發(fā)疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號，以下簡稱《通知》）。
兩個文件是，國家醫(yī)療保障局正式公布的《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術規(guī)范》（以下簡稱《技術規(guī)范》）和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》）。
據了解，《技術規(guī)范》對DRG分組的基本原理、適用范圍、名詞定義，以及數據要求、數據質控、標準化上傳規(guī)范、分組策略與原則、權重與費率確定方法等進行了規(guī)范?！都夹g規(guī)范》中對DRG基本概念給予明確概述：
疾病診斷相關分組（DRG）是用于衡量醫(yī)療服務質量效率以進行醫(yī)保支付的一個重要工具。DRG實質上是一種病例組合分類方案，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、發(fā)病癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。
疾病診斷相關分組-預付費（DRG-PPS）是對各疾病診斷相關組制定支付標準，預付醫(yī)療費用的付費方式，在DRG付費下，依診斷的不同，治療手段的不同和病人特征的不同，每個病例會對應進入不同的診斷相關組。在此基礎上，保險機構不再是按照病人在院的實際費用（即按服務項目）支付給醫(yī)療機構，而是按照病例所進入的診斷相關組的付費標準進行支付。
會議強調，國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG）是全國醫(yī)療保障部門開展DRG付費工作的統(tǒng)一標準。
這意味著之前各地已經實施的C-DRG、CN-DRG、BJ-DRG等DRG相關版本，不再作為支付標準。
據會議現場了解，醫(yī)保版DRG以“CHS”作為前綴命名，經過了專家組多次討論，最終認為china healthcare security（中國醫(yī)療保障）最能代表此版DRG的權威性，決定取其英文縮寫，命名為CHS-DRG。
CHS-DRG包括了26個主要診斷大類（Major Diagnosis Category,MDC），376個核心DRG（Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG），其中167個外科手術操作ADRG組、22個非手術操作ADRG組和187個內科診斷ADRG組。
CHS-DRG是由國內研究DRG方面的知名專家，會同中華醫(yī)學會，以國家醫(yī)保版疾病診斷和手術操作編碼為基礎，融合當前主流DRG版本的優(yōu)點形成的。具有權威性高、兼容性強、實用性強的特點。
CHS-DRG業(yè)內也俗稱“醫(yī)保版DRG”，這是我國第一個能夠直接用于全國性的醫(yī)保付費DRG版本，標志著DRG在醫(yī)保付費層面實現了全國統(tǒng)一。目前，此版本會率先在30個DRG試點城市落地。
醫(yī)保版DRG上線對醫(yī)院的影響
一、DRG實施中醫(yī)院會出現分解住院、推諉病人等現象，對于這個問題A-DRG分組有哪些規(guī)避？
北京醫(yī)療保障局醫(yī)保中心副主任鄭杰（國家醫(yī)療保障局成立DRG付費國家試點工作組技術指導組，設在北京市醫(yī)療保障局）表示，任何一種支付方式都有它的缺陷，DRG也有它的問題，對于推諉病人主要從兩個層面去解決：
一是和臨床契合。在制定DRG分組方案的時候，盡量讓它契合臨床的規(guī)律，只有和臨床越契合，才能讓臨床醫(yī)生去接受。之所以出現推諉病人，就是出現的極端病例和臨床不契合現象。CHS-DRG主要是引入中華醫(yī)學會的權威認證，經過中華醫(yī)學會組織全方位專家認證，它具有權威性，能被醫(yī)生接受。
同一個疾病，按照患者的并發(fā)癥和嚴重程度，把它區(qū)分，最終將病人分為三六九等，而不是一個打包，這樣就不會出現推諉患者現象。
二是建立配套監(jiān)測機制。DRG要實施，必須建立一系列配套機制。要充分利用大數據建立監(jiān)控體系，通過大數據可以實施捕捉到異常的醫(yī)療行為，如DRG實施后收治重癥患者有顯著下降，將對其進行跟蹤和處理。
以上兩點工作做好，可以做到防患于未然。
二、試點城市要開展相應的信息化改造工作，是醫(yī)保部門要做接口改造，還是醫(yī)院要做接口改造？
鄭杰提到，因DRG版本統(tǒng)一產生的信息改造工作，目前有兩套方案可參考。
方案一、下沉到醫(yī)院，讓醫(yī)院自行去改造。目前這項工作可行，因為這個工作也是契合衛(wèi)健委文件的要求，要求全國各省市統(tǒng)一疾病編碼，統(tǒng)一到國家版本的2.0上。大家意識到，疾病診斷和手術編碼要按期實現和國家編碼的對接。如編碼改造下沉到醫(yī)院，醫(yī)院勢必會有壓力，但這是必須做的基礎工作。
方案二、放在省市的醫(yī)保局，而不是在醫(yī)院。
目前各地編碼不統(tǒng)一是實際存在的情況，為了盡可能減少醫(yī)院端的波動，把統(tǒng)一對接軟件的改造工作放到管理端，醫(yī)院依然按照現狀去申報，到醫(yī)保端進行轉換，轉換后就實現分組。
這兩種方案，各有利弊，具體采取哪種方案，還需要信息方面的專家，統(tǒng)一論證，最終由國家醫(yī)保局定奪。目前方案還在醞釀中，最終還要權衡各方的利益。
總之，下面的基層信息改造，可能會有一些工作量，但預計不會造成太大的波動，因為衛(wèi)生健康部門和醫(yī)療保障部門的目標方向是一致的。
三、DRG推行后是否會限制醫(yī)院醫(yī)療技術的創(chuàng)新？
后續(xù)國家會出臺相關配套措施。鄭杰在解讀DRG（CHS-DRG）分組方案時表示，DRG在實施后可定會有一些新的醫(yī)學技術出現，新的醫(yī)學技術可能會導致醫(yī)院成本增加，如果DRG把費用卡死，會導致醫(yī)學發(fā)展沒有動力。關于這塊，下一步醫(yī)保局將圍繞著DRG支付標準出臺建立的一系列配套機制，為醫(yī)學創(chuàng)新保駕護航。
而關于醫(yī)學新技術影響的問題，建議推行一套新技術準入機制。新技術出現之后，由于之前的數據和臨床用藥沒有在A-DRG里面體現，不好評估其影響，所以暫時把它拿出DRG打包付費一段時間。讓其和市場接軌，經過一段時間，有了臨床經驗積累。最終，把它拿出單獨進行論證?？词欠癜逊秩胄碌慕M，或者并入其他個組，保證分組管理和臨床發(fā)展的匹配性。
DRG四大流派終迎統(tǒng)一，合力支持醫(yī)保版DRG
前面已經提及，在醫(yī)保版DRG沒有發(fā)布之前，國內在衛(wèi)生領域已經有四個比較成熟的DRG版本，C—DRG、CN-DRG、BJ-DRG、CR-DRG。
這四個DRG版本和醫(yī)保版DRG有什么關系，目前，醫(yī)保版DRG作為醫(yī)保開展DRG付費工作的統(tǒng)一標準，那這四個版本的DRG該何去何從？
C-DRG，研發(fā)單位是國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，使用全國1200多家三級醫(yī)院2012-2016年成本數據。2017年6月，C-DRG改革試點在深圳啟動，廣東省深圳市、福建三明市、新疆克拉瑪依列入試點。醫(yī)保版DRG出臺后，三個試點已經被降為觀察點。
CN-DRG，研發(fā)單位是國家衛(wèi)計委質控中心，主要在北京地區(qū)；相關省市醫(yī)院做績效評價。
BJ-DRG，研發(fā)單位北京市醫(yī)管所，雖然是北京（BJ）作為前綴，但它是我國衛(wèi)生領域DRG最早的一個版本，是醫(yī)院內部做質量績效管理的鼻祖。主要在北京地區(qū)；相關醫(yī)院用于內部績效評價。
CR-DRG，研發(fā)單位，原國家衛(wèi)計委基層司，主要用于新農合結算的相關應用。
表一 四大DRG流派分組對比
四大流派在前期我國DRG方式改革探索中做出了有力貢獻，但版本眾多，技術標準差異大，即使同一個疾病診斷和治療方式在各版本中也會被分入不同的病組，長期以來給醫(yī)院、醫(yī)生帶來了一定的困擾。
統(tǒng)一DRG版本勢在必行。
醫(yī)保版DRG通過版本融合論證，尋求共識，去除差異，將A-DRG組統(tǒng)一到了376個，包含73350個疾病診斷和手術操作組合，去除了A-DRG差異組262個，疾病診斷和手術操作組合22339個，讓管理者的指揮棒更加明確了方向，也避免了醫(yī)院、醫(yī)生重復管理工作。
據相關專家分析，醫(yī)保版DRG上線后，未來非官方版的DRG有望被整合，不復存在；但官方版的DRG，如C-DRG、CN-DRG還會保留，只是他們不具備醫(yī)保支付功能，更多用于醫(yī)院內部醫(yī)療質量管理和醫(yī)院績效評價。
本次醫(yī)保版DRG最大的突破是它吸納了原來DRG四大流派牽頭專家和團隊，將這些專家融入到了CHS-DRG的咨詢組和專家組中。得到了原有四大流派（BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG和C-DRG）的支持，再加上召集了臨床、病案、統(tǒng)計等方面的專家參與，會同中華醫(yī)學會，共同設計制定完成。
目前，醫(yī)保版DRG成為國內權威性最高醫(yī)保付費版本。
本文首發(fā)：醫(yī)學界
本文作者：孫雪嬌
