很少有人可以否認(rèn)，推行DRG，是國(guó)家醫(yī)保局正在下的一盤大棋。
過(guò)去，看病就醫(yī)按項(xiàng)目付費(fèi)，最終的醫(yī)療費(fèi)用是各項(xiàng)目相加的總額。無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是醫(yī)生，想取得更多的利潤(rùn)，就需要盡可能多地開(kāi)藥和相應(yīng)的檢查。
DRG是醫(yī)保支付方式的巨大變革。它旨在將藥品、耗材轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀荆偈贯t(yī)院提高管理能力和效率，從頂層設(shè)計(jì)上解決過(guò)度醫(yī)療。
這盤棋需要“一步一個(gè)腳印”地下。實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)的穩(wěn)步落地，不僅需要硬件條件進(jìn)行鋪墊，也需要另外的系統(tǒng)為其保駕護(hù)航，防止其“走偏”。一位牽頭者透露，籌備期間他把自己封閉了一個(gè)月。這足以顯露出，他為此付出了怎樣的心血。
近日，國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（下稱《通知》）發(fā)布。同時(shí)發(fā)布的，還有《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》（下稱《技術(shù)規(guī)范》）和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（下稱《分組方案》）。
新文件的發(fā)布，標(biāo)志著DRG試點(diǎn)工作取得了關(guān)鍵性進(jìn)展。那么，在此節(jié)點(diǎn)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)DRG的逐步落地做好怎樣準(zhǔn)備？
分組“三部曲” 有待各地醫(yī)保局“接棒”
如何實(shí)現(xiàn)按照DRG分組付費(fèi)？政策制定者首先要做的，是嚴(yán)格按照臨床方法近似、費(fèi)用成本近似的原則，對(duì)復(fù)雜的疾病診斷和治療方式尋找規(guī)律、進(jìn)行歸類，最終將幾萬(wàn)種的診斷、上萬(wàn)種的治療，簡(jiǎn)化地分入到DRG付費(fèi)組。而分組方案得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，是其順利落地的關(guān)鍵。
此前，中國(guó)市場(chǎng)有多個(gè)DRG版本，其中4個(gè)主流版本，分別為BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG，以及C-DRG。這些DRG分組版本由于頂層沒(méi)有達(dá)成一致，全國(guó)性實(shí)踐操作存在困難。
伴隨《通知》的發(fā)布，國(guó)家醫(yī)保局版DRG（CHS-DRG）正式面世，將結(jié)束以往“各起爐灶”的局面。該版本在3個(gè)主流版本基礎(chǔ)上融合而成，形成權(quán)威分組方案，將作為今后醫(yī)保付費(fèi)的唯一版本。
一個(gè)版本的DRG分組工作的完成，共需要三步。目前，國(guó)家醫(yī)保局版DRG已經(jīng)完成了第二層，有待地方醫(yī)保局“接棒”。
第一步，將病例劃分入不同的“疾病大類(MDC)”，也就是通常所說(shuō)的“系統(tǒng)”。
第二步，將同類MDC依據(jù)治療“操作”方式不同，按照手術(shù)、非手術(shù)操作、內(nèi)科用藥等，再細(xì)分為基干DRGs（即ADRG）。這就分到了現(xiàn)在國(guó)家醫(yī)保局版的376個(gè)核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）。
接下來(lái)，按照國(guó)家醫(yī)保局的工作部署，還有即將落實(shí)的一步——各試點(diǎn)城市要在376個(gè)ADRG的基礎(chǔ)之上，再按病人個(gè)體特征不同，如病例的年齡、性別、出生體重(新生兒病例)、合并癥并發(fā)癥等，進(jìn)一步分到細(xì)分疾病診斷相關(guān)分組（DRG），作為付費(fèi)的依據(jù)。
如此，就實(shí)現(xiàn)了DRG的“分組三部曲”。此版本會(huì)率先在30個(gè)DRG試點(diǎn)城市落地。對(duì)于試點(diǎn)城市工作的進(jìn)展，國(guó)家醫(yī)保局推出“三年三步走”的方針——今年做好頂層設(shè)計(jì)，明年開(kāi)展模擬運(yùn)行，后年開(kāi)始實(shí)際付費(fèi)。
“在這三年期間，鼓勵(lì)各個(gè)地方同時(shí)按照這一時(shí)間，在國(guó)家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署下開(kāi)展試點(diǎn)工作?！眹?guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)熊先軍表示，三年之后，將根據(jù)各地的發(fā)展趨勢(shì)和實(shí)際情況，使DRG付費(fèi)全國(guó)范圍地鋪開(kāi)。
醫(yī)院信息系統(tǒng)可能要“大改”
DRG的最終落地，除了“分組三步曲”要完成之外，還有一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)工作作為“硬件條件”——數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化和信息系統(tǒng)的改造。
國(guó)家醫(yī)保局版DRG的分組，是基于國(guó)家版的疾病診斷和手術(shù)操作等編碼。然而現(xiàn)狀是，這些編碼各個(gè)地方各具特色。所謂的信息系統(tǒng)改造，就是將疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)保結(jié)算清單等信息業(yè)務(wù)編碼，統(tǒng)一到國(guó)家版本上來(lái)，以規(guī)范數(shù)據(jù)采集的標(biāo)準(zhǔn)。
“其中的醫(yī)保結(jié)算清單這項(xiàng)編碼，是醫(yī)院向醫(yī)保部門申請(qǐng)費(fèi)用的時(shí)候必須要填報(bào)的。”熊先軍介紹，它和病案首頁(yè)差不多，并且進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)保的要求。填報(bào)完之后，疾病名稱、手術(shù)操作方式，都有相應(yīng)分組。根據(jù)DRG分組的費(fèi)率，來(lái)確定醫(yī)保局給醫(yī)療機(jī)構(gòu)多少錢。
聯(lián)系客服
