四、利膽祛瘀、益氣兼陰法治愈瘀膽型肝炎一例
顏某，男，31歲。
初診∶1988年3月31日。
主訴及病史∶黃疸持續(xù)不退已10周?；颊哂谌ツ昴甑自趁?，今年1月14日忽感周身乏力，納差、發(fā)熱，檢查肝功能不正常，某院門診擬"甲肝"收入病房。入院后經(jīng)保肝退黃等治療，谷丙轉(zhuǎn)氨酶從880U降至正常，但測定總膽紅素為332mg/L。入院治療已10周，黃疸持續(xù)不退，今擬診"瘀阻型肝炎"邀請中醫(yī)會診?？滔伦栽V肝區(qū)疼痛，食欲尚可，食喜冷，但食后覺腹脹甚，口干苦，寐差，皮膚瘙癢，汗出不暢。大便量少不爽，質(zhì)薄色黃，表面如油，小便色深黃。溏
診查∶精神不振，兩目深黃，皮膚黃紫且干燥。肝大肋下二指，按之作痛，脾肋下未及。舌苔糙厚，脈弦數(shù)。
辨證∶肝膽濕熱，瘀阻血脈。
治法∶清肝利膽，解毒祛瘀。
處方∶茵陳15g川軍（后下）5g炒梔芩各6g龍膽草15g當(dāng)歸15g紅藤20g敗醬草30g甘草6g柴胡5g赤白芍各15g枳實5g凌霄花15g車前子（包）15g
二診∶4月7日。藥后腹脹、肝痛減輕，皮膚仍瘙癢;大便稍爽，質(zhì)薄，日1行。舌苔厚膩，脈弦數(shù)。
處方∶上方川軍增至8g，凌霄花增至18g，再服14劑。
三診∶4月23日。復(fù)查肝功能提示總膽紅素為110mg/L，1min膽紅素為30mg/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及濁度試驗正常。肝區(qū)脹痛及皮膚瘙癢已不明顯，但口干、心煩，睡眠不佳，疲乏異常，動則氣急手抖。小便漸清。大便日1行，雖較軟但已成形。舌苔薄膩，脈細數(shù)。前方獲效，依法加調(diào)補氣陰之品治之。
處方∶茵陳15g川軍（后下）9g炒梔芩各6g柴胡5g赤白芍各15g生地黃12g枳實5g甘草6g生米仁30g龍膽草15g當(dāng)歸15g
生曬參2g，西洋參2g，另煎代茶，日2次。
上方藥服用7劑，復(fù)查總膽紅素為62mg/L，1min膽紅素21mg/L，又加服藥7劑。藥后黃疸漸退，皮膚瘙癢消失，睡眠轉(zhuǎn)佳，肝肋下剛及，二便亦調(diào)。復(fù)查總膽紅素降至57mg/L，1min膽紅素降為12mg/L?；颊叱鲈汉箝T診隨訪，繼續(xù)服用中藥，以三診方增損續(xù)進，其中川軍用至12g。7月21日復(fù)查，黃疸盡退，肝功能全部正常。后又檢查2次，俱告正常。半年后即恢復(fù)全天工作。
【按語】本例系瘀膽型肝炎會診時的病情，表現(xiàn)為一派肝膽濕熱之象。其病機是濕熱相搏，郁于肝膽，肝失疏泄，膽液不循常道，滲入血液，溢于肌膚。故方取龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯加減，以疏肝利膽、清熱利濕、涼血退黃為法。考前二方中都有大黃，今患者的大便稀薄，是否能用之?作為治療黃疸的幾張古代名方如茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯等等，均用大黃。古賢今人治療黃疸均十分推崇它，認為大黃配伍茵陳，有較理想的退黃效果。但一般文獻認為大黃僅用于熱重便結(jié)的病例，對濕重便溏者則不相宜。實際上大黃具有攻積導(dǎo)滯、行瘀涼血、利膽退黃、瀉火解毒之功，對濕重?zé)嶂氐牟±?，用之皆宜。喬老在實際治療中運用大黃，就是取其行瘀涼血、利膽通腑之功，既生用又后下，而且從初診至三診用量逐漸增大，患者出院后大黃一直用至12g，而無不良反應(yīng)。使用生大黃的依據(jù)在于，盡管本例患者的大便質(zhì)稀薄，但注意是排便不爽、量少色黃、表面如油的特點，加之腹脹、舌苔糙厚、脈弦數(shù)，此系濕熱壅腸、腑氣不暢之象征，但用大黃而無妨。事實證明，對本例患者使用大黃后，不僅無腹瀉之弊，反而使大便由不爽而爽，由質(zhì)薄而成形，同時其他臨床癥狀漸消，實驗室檢查總膽紅素及1分鐘膽紅素逐次下降，雖非大黃一味之專功，但其重要性可見矣。同時，大黃還具有另外兩方面的作用∶一則與赤芍、當(dāng)歸等活血之品相伍以活血祛瘀;二則與凌霄花相配可涼血祛風(fēng)止癢。大黃"能入血分，破一切瘀血"（張錫純語），具推陳出新之功，使用該藥不但能利膽退黃，還能祛瘀活血。改善肝郁血。凌霄花，也是一味活血祛瘀藥，功能涼血祛風(fēng)，可用于周身瘙癢。臨床上，喬老常喜用川軍配伍凌霄花，治療皮膚瘙癢癥?？傊晃洞簏S，功兼利膽通腑、祛瘀活血、涼血止癢之效，配伍于處方中實為畫龍點睛之妙。
生曬參、西洋參煎湯代茶飲服，是喬老臨床扶正時常用的一種方法。兩參合用，有較強的益氣、養(yǎng)陰之力，其合煎的劑量、比例，皆視病情之需要而定。本例患者在第三診時出現(xiàn)了口干、心煩、睡眠不佳、疲乏異常、動則氣急手抖等癥狀，實際上初診時"正虛"即已存在，但當(dāng)時"肝膽濕熱"證為主要矛盾，當(dāng)濕熱漸清、"正虛"也隨之逐步突出。結(jié)合肝"體陰用陽"、為藏血之臟，本例口干心煩、睡眠不佳、疲乏異常是為氣陰兩虧，故治當(dāng)扶正補益，急用生曬參、西洋參合煎，以益氣、養(yǎng)陰，加強體質(zhì)，促進其自身的免疫抗病能力。
