電子病歷只是醫(yī)護工作者日常工作的一部分，電子病歷建設除了要有一定的信息化基礎外，醫(yī)院相關的其它系統(tǒng)都要健全。比如說檢驗系統(tǒng)，影像系統(tǒng)，心電系統(tǒng)，手術麻醉系統(tǒng)，合理用藥管理系統(tǒng)等，如果沒有這些系統(tǒng)的支撐，光給醫(yī)生只是一個寫病歷的工具，那電子病歷的內(nèi)涵就大打折扣了，它體現(xiàn)的效果也大打折扣了，沒有體現(xiàn)一個電子病歷應該發(fā)揮的作用，也達不到電子病歷評級要求，而電子病歷的建設從來就是一個浩大的工程，應該循序漸進的發(fā)展，從應用范圍來看，應遵循從科室內(nèi)部到科室之間然后達到全院逐步聯(lián)網(wǎng)，最終實現(xiàn)區(qū)域信息共享。從實現(xiàn)功能來看，需要優(yōu)先解決醫(yī)生書寫病歷的效率和質(zhì)量，然后再逐步實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)各臨床系統(tǒng)之間的病歷信息共享，最后形成院內(nèi)初、中、高級醫(yī)療決策支持。
電子病歷認為，提升臨床診療質(zhì)量和效率是醫(yī)院永恒不變的主題，而一線醫(yī)護人員效率的提高又是其中關鍵的關鍵。只有一線醫(yī)護人員的效率問題解決了，后續(xù)科室的問題、全院的問題才有一個更好的解決基礎。因此，我公司建議貴院的電子病歷建設遵從分級標準，以總體規(guī)劃，分布實施的科學立項方法，從解決一線醫(yī)護人員問題入手，逐步擴大管理決策支持力度及聯(lián)網(wǎng)范圍，而不要盲目貪大，不切實際地尋求跨越式發(fā)展。那些凡是許諾醫(yī)院一步達到5級、6級甚至7級標準的電子病歷供應商都是不負責任的，電子病歷建設成果永遠只能階段性地逐步取得，只有這樣才可以確保建設電子病歷是有效投入，才符合《方法及標準》的內(nèi)在價值。
第一步：重點提升一線醫(yī)護人員病歷書寫的質(zhì)量與效率，實現(xiàn)基本信息共享
一線醫(yī)護人員主要被兩大問題困擾：一是病歷、臨床文檔書寫時間太長，耗神傷身；二是病歷書寫不及時，格式不完整，內(nèi)容不規(guī)范。這兩個問題首當其沖，電子病歷系統(tǒng)要爭取在這兩個方面有優(yōu)異表現(xiàn)，才可侈談其余，而不應舍本逐末，上線就追求“信息共享”。醫(yī)院選擇電子病歷供應商更應著重比較這兩個方面的優(yōu)勢。另外重要的一點是，電子病歷系統(tǒng)需滿足HIS系統(tǒng)中病人信息與電子病歷系統(tǒng)的共享，進一步加快診療效率。
第二步：以病人為中心提升臨床數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)效率，實現(xiàn)部門級的信息共享
醫(yī)院在完成第一階段電子病歷建設并達到預期目標后，就可以著手開展第二階段：提升臨床數(shù)據(jù)共享流轉(zhuǎn)效率，實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)與各功能科室系統(tǒng)之間的聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)囑信息、檢查申請信息、檢驗申請信息、檢查結果信息、檢驗結果信息，手術信息等，都要圍繞電子病歷進行信息共享。第二步建設的目標是提升醫(yī)院臨床系統(tǒng)間信息共享的時效性，同時規(guī)避其他科室手工錄入產(chǎn)生的數(shù)據(jù)紕漏，實現(xiàn)部門間的數(shù)據(jù)共享。
第三步：全院信息共享，實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)閉環(huán)管理
對于已經(jīng)達到一、二期目標的醫(yī)院而言，下一步的目標就是要將信息共享(聯(lián)網(wǎng))的范圍進一步覆蓋全院，將所有的臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)一集中管理，通過電子病歷系統(tǒng)加強環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控評估，實現(xiàn)臨床科研管理，并能夠?qū)﹄娮硬v中的臨床數(shù)據(jù)進行提取，分析、挖掘、統(tǒng)計，提供精準的臨床數(shù)據(jù)進行臨床決策。同時考慮為進一步的電子病歷區(qū)域信息化共享打好基礎。
