肩胛骨為一塊三角形扁骨，位于人體胸廓后上方兩側(cè)，介入第2~7肋骨之間。肩胛骨骨折即為其完整性和連續(xù)性的中斷。由于肩胛骨為多塊肌肉的起始或附著部位，且有肌肉骨骼結(jié)構(gòu)包繞，故該類骨折較為少見。除此之外，肩胛骨骨折的發(fā)生多由高能量直接暴力所致，90%的患者常發(fā)生聯(lián)合性損傷，所以急診外科醫(yī)師有時(shí)候忽視肩胛骨骨折的診斷，約12.5%肩胛骨骨折未能在傷后第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)。
國際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)（AO）于2018年初公布了其最新的骨折分型系統(tǒng)，Kralinger教授首先對(duì)肩胛骨骨折的最新分型進(jìn)行了說明。肩胛骨骨折按部位分為突起部骨折（14A）、體部骨折（14B）及肩胛盂骨折（14F）。突起部骨折又分為喙突骨折（14A1）、肩峰骨折（14A2）及肩胛岡骨折（14A3）。體部骨折則根據(jù)骨折線在體部的出口數(shù)目分為14B1（出口≤2個(gè)）及14B2（出口≥3個(gè)）2個(gè)類型，依據(jù)骨折線通過點(diǎn)的不同，分別賦予外側(cè)緣、內(nèi)側(cè)緣、上緣及喙突基底外側(cè)相應(yīng)的字母（l、m、s、g）進(jìn)行描述。肩胛盂頸骨折的骨折線經(jīng)過肩胛盂關(guān)節(jié)外軟骨下骨，歸類為14F0；肩胛盂邊緣骨折分為前緣骨折（14F1．1）、后緣骨折（14F1．2）及橫形或短斜形骨折（14F1．3）；若肩胛盂存在多個(gè)骨折塊，則分為肩胛盂粉碎性骨折（14F2．1）及中央骨折脫位（14F2．2）。
由于肩胛骨解剖形態(tài)特殊且周圍被豐富的肌肉包裹，故其骨折多由高能量損傷所致，患者合并其他損傷的概率高達(dá)90％～95％。常見合并損傷有：最常見的是合并肋骨骨折（約占80％）及肺挫傷；合并同側(cè)肢體損傷（約50％），包括肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體（SSSC）及同側(cè)肢體其他部位損傷。其他合并損傷包括頭部損傷和頸椎及胸椎骨折，還有神經(jīng)血管損傷情況。診治時(shí)，這些部位均需作詳細(xì)檢查并予以記錄。
臨床表現(xiàn)主要有那些？
臨床檢查可見患者傷側(cè)肩關(guān)節(jié)有局部畸形，通常為肩胛骨向尾側(cè)及內(nèi)側(cè)移位，部分患者可能出現(xiàn)向前外方的旋轉(zhuǎn)畸形。某些患者肩部可出現(xiàn)嚴(yán)重的皮下淤血，此時(shí)應(yīng)注意是否存在脫套損傷及肩胛胸壁分離性損傷。部分患者可能只表現(xiàn)為局部的疼痛或壓痛癥狀，無明顯畸形或異常表現(xiàn)。
關(guān)于SSSC及浮肩損傷
SSSC（肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體）是一個(gè)骨軟組織的環(huán)形結(jié)構(gòu)，可以將肩胛骨穩(wěn)定地連接到中軸骨。肩胛盂在空間的位置及角度決定了肩關(guān)節(jié)的功能及活動(dòng)范圍，因此SSSC損傷的治療對(duì)于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能極為重要。Kralinger教授認(rèn)為，經(jīng)典的浮肩損傷是指同側(cè)上肢鎖骨中段骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并肩胛頸部骨折。既往回顧性研究顯示，對(duì)肩胛骨骨折合并同側(cè)鎖骨骨折的治療尚無定論。由于肩帶結(jié)構(gòu)的完整及穩(wěn)定對(duì)于上肢功能極為重要，治療時(shí)需對(duì)患者進(jìn)行特定評(píng)估。Kralinger教授認(rèn)為，如果鎖骨骨折或肩胛骨骨折都有手術(shù)指征，應(yīng)予以手術(shù)治療；倘若其中之一尚未達(dá)到目前公認(rèn)的手術(shù)指征，則需綜合考慮，必要時(shí)可以適當(dāng)放寬手術(shù)指征。處理時(shí)先復(fù)位并固定鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位，隨后評(píng)估肩部穩(wěn)定性，再?zèng)Q定是否需要固定肩胛盂骨折，術(shù)后均應(yīng)早期開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。鍛煉初期可用三角巾懸吊上肢以緩解疼痛，隨后即開始肩關(guān)節(jié)鐘擺樣活動(dòng)鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)。Kralinger教授介紹了1例典型浮肩損傷病例：患者54歲，男性，車禍多發(fā)傷，術(shù)前影像提示右側(cè)鎖骨骨折，肩胛骨體部及肩胛盂關(guān)節(jié)內(nèi)骨折存在明顯移位，影像學(xué)檢查符合浮肩損傷診斷，各部位骨折均符合手術(shù)指征，予切開復(fù)位后行螺釘或鋼板固定。
影像學(xué)檢查主要有哪些？
肩胛骨骨折需完善的創(chuàng)傷系列X線檢查包括：肩胛骨正位、肩胛骨側(cè)位（或稱Y位）及腋位；累及肩胛盂時(shí)需行三維CT檢查，以明確關(guān)節(jié)內(nèi)骨折情況。影像學(xué)測(cè)量包括關(guān)節(jié)面的臺(tái)階大小、盂極角、體部前后成角及肩胛骨外側(cè)緣骨折端在冠狀面的移位程度。
肩胛骨骨折的手術(shù)治療？
對(duì)嚴(yán)重移位的肩胛骨體部、岡部、肩峰和不穩(wěn)關(guān)節(jié)盂內(nèi)骨折采用手術(shù)治療進(jìn)行復(fù)位固定。具體的手術(shù)指征包括：關(guān)節(jié)面臺(tái)階＞4 mm、盂極角≤22°、體部骨折的成角≥45°、肩胛骨外側(cè)緣骨折端的移位＞20 mm。
關(guān)于手術(shù)入路的選擇？
針對(duì)單純的前方盂骨折，以及合并在冠狀面上從內(nèi)上角或肩胛骨脊柱緣通過盂的橫行骨折。病人取沙灘椅位，沿三角肌胸大肌間溝外側(cè)的點(diǎn)做一切口，向深部分離，于三角肌胸大肌間隔進(jìn)入，暴露鎖胸腱膜，在其下方，于肩胛下肌支點(diǎn)外1cm切斷，切開關(guān)節(jié)囊即暴露前方關(guān)節(jié)盂。
肩胛岡入路，分岡上與岡下入路；
外側(cè)腋緣入路，三角肌部分切斷，于岡下肌與小圓肌間隙分離組織瓣顯露肩胛體部、頸部及關(guān)節(jié)囊；
Judet入路：即起自肩峰、平行于肩胛岡，再弧形彎至肩胛骨下角的切口，將三角肌自肩胛岡起點(diǎn)處切斷，沿岡下肌與小圓肌間隙分離暴露。盂窩骨折則切斷岡下肌肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)，橫形切開關(guān)節(jié)囊顯露。
針對(duì)關(guān)節(jié)前部的骨折合并肩胛頸和肩胛體骨折，直視下將骨折盡可能解剖復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后根據(jù)骨折穩(wěn)定情況，選用前臂吊帶懸吊制動(dòng)或外展支架制動(dòng)、保護(hù)傷肢2～3周。
功能鍛煉
術(shù)后頸腕帶懸吊骨折的手臂4周。術(shù)后麻醉作用消失后，對(duì)患肢進(jìn)行輕柔的推拿按摩，以三角肌、肱三頭肌以及前臂的肌肉群為主，促進(jìn)患肢的血液循環(huán)、減輕腫脹，每日2~3次，每次30分鐘。術(shù)后1~3天，不能進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，只進(jìn)行自主的肌肉收縮，保證在制動(dòng)階段能有效地保持肌肉的力量，改善肌肉的血液循環(huán)，加速骨頭愈合。在疼痛許可的情況下，患者可以進(jìn)行骨折的手臂的屈指、握拳、伸曲腕、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，每天3~4次，每次5~10分鐘。
可進(jìn)行間歇性被動(dòng)活動(dòng)，在他人幫助下，先進(jìn)行患肢的被動(dòng)的前、后、左、右的往復(fù)擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐步增加運(yùn)動(dòng)量。進(jìn)一步進(jìn)行患肢被動(dòng)的向前伸展、上舉練習(xí)，每天3次，每次20~30分鐘。隨著疼痛緩解，逐步增加運(yùn)動(dòng)范圍，做被動(dòng)的內(nèi)收、內(nèi)旋、外展、外旋等鍛煉。
解除外固定，在可以忍受的范圍內(nèi)，患臂自主進(jìn)行外旋和爬墻活動(dòng)，到正常運(yùn)動(dòng)恢復(fù)為止。
增加活動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度、增大肩關(guān)節(jié)牽拉訓(xùn)練范圍，比如進(jìn)行雙手爬墻。若恢復(fù)情況良好、癥狀許可，可在8個(gè)月后進(jìn)行上舉、承重等活動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練。需要強(qiáng)調(diào)的是，患者一定要循序漸進(jìn)、量力而行、謹(jǐn)遵醫(yī)囑，避免影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，甚至造成更嚴(yán)重的損傷。
治療效果 Lantry等的系統(tǒng)綜述研究顯示，肩胛骨骨折手術(shù)治療后70％的患者結(jié)果優(yōu)良，上臂外展可達(dá)到143°，疼痛緩解良好；因術(shù)后不適及機(jī)械性失敗行內(nèi)固定取出的患者約占7．1％，術(shù)后主要的問題是感染及神經(jīng)損傷。
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