20世紀(jì)70年代開展了多項(xiàng)利用痰細(xì)胞學(xué)檢查和胸部X線片篩查早期肺癌的臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然發(fā)現(xiàn)了更多的肺癌，進(jìn)行了更多的手術(shù)治療，但并未顯著降低肺癌的總體死亡率。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)尤其是螺旋CT掃描技術(shù)的發(fā)展，可以發(fā)現(xiàn)更多的小體積的周圍型肺結(jié)節(jié)。美國(guó)、日本和歐洲等國(guó)家開始利用低劑量螺旋CT掃描（LDCT）進(jìn)行早期肺癌的篩查研究。
2006年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道了I-ELCAP的結(jié)果。發(fā)現(xiàn)LDCT檢測(cè)肺部小結(jié)節(jié)的陽性率明顯高于傳統(tǒng)的胸部X線片，篩查出的肺癌患者中Ⅰ期肺癌超過80％，手術(shù)切除后10年生存率超過90％。作者認(rèn)為參加篩查減少了肺癌死亡的危險(xiǎn)，推測(cè)低劑量螺旋CT篩查可以減少80%的肺癌死亡。
NLST是第一項(xiàng)對(duì)比低劑量螺旋CT掃描和X線胸片進(jìn)行肺癌篩查的大型研究。自2002年開始，共入組53,000位重度吸煙者。低劑量CT組診斷出1,060例肺癌[645例/100,000(人·年) ]，X線組診斷出941例肺癌[572例/100,000(人·年)]。
肺癌特異性死亡率分析顯示，CT組癌癥死亡247例/100,000(人·年)，而X線組309例/100,000(人·年)。低劑量CT篩查使肺癌病死率相對(duì)降低20%，使全因死亡病例顯著減少了6.7%。由于統(tǒng)計(jì)學(xué)上的的巨大差別，考慮到患者的利益，臨床實(shí)驗(yàn)安全監(jiān)管委員會(huì)于2010年10月20日決定提前中止NLST實(shí)驗(yàn)。這是第一次有明確的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，肺癌篩查可以顯著降低肺癌死亡率。
1、原發(fā)腫瘤T分期
胸部CT可以較準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)肺原發(fā)腫瘤的大小及其對(duì)胸壁、膈肌、縱膈重要器官的侵犯情況，纖維支氣管鏡可以直觀的觀察腫瘤的具體位置，距離隆突和主支氣管的距離。對(duì)于部分原發(fā)腫瘤靠近肺周邊，常規(guī)纖維支氣管鏡檢查不能取得陽性結(jié)果，而其位置又不適合進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢的病例，電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）的出現(xiàn)使這一棘手的問題變得簡(jiǎn)單。
Eberhardt等報(bào)道了92例周圍性肺疾病的ENB檢查，89例進(jìn)行了活檢，確診率為67％，且確診率與病灶大小無關(guān)，右肺中葉的確診率明顯高于其它肺葉，為88％；平均檢查時(shí)問為26.9±6.5min，平均導(dǎo)航誤差為9±6mm。此組病例術(shù)中均未使用透視定位，僅在術(shù)后拍攝胸片以確認(rèn)是否存在氣胸。結(jié)果發(fā)現(xiàn)2例氣胸，均無需引流等處理。此醫(yī)療小組同期報(bào)道了另一項(xiàng)研究，探討ENB和EBS-TBNA兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用診斷周圍性肺部疾病的確診率。在120例患者中，聯(lián)合使用兩種技術(shù)的確診率為88％，明顯高于單獨(dú)使用EBUS-TBNA組(69％)和ENB組(59％)，研究認(rèn)為對(duì)于周圍性肺部疾病可考慮EBUS-TBNA與ENB兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用以提高確診率，且不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
2、區(qū)域淋巴結(jié)N分期
對(duì)于沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肺癌，明確有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是決定治療方式的關(guān)鍵因素，肺癌縱隔淋巴結(jié)N分期的方法有無創(chuàng)和有創(chuàng)兩種，各有不同的臨床優(yōu)勢(shì)。
① 肺癌淋巴結(jié)無創(chuàng)分期方法包括胸部CT和PET-CT。胸部增強(qiáng)CT判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性分別為51%(95% CI, 47～54%)和 86% (95% CI, 84～88%)。雖然其準(zhǔn)確性并不高，但卻是縱隔無創(chuàng)解剖最好的臨床研究方法，可以對(duì)可疑縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行進(jìn)一步有創(chuàng)檢查，提高準(zhǔn)確的解剖定位和病理診斷。PET-CT技術(shù)出現(xiàn)之初曾被寄予非常大的希望，但經(jīng)過十余年的臨床應(yīng)用其光環(huán)已逐漸退去。1994～2006年44個(gè)資料完整的臨床研究發(fā)現(xiàn)PET-CT評(píng)價(jià)肺癌N分期的敏感性和特異性分別為74%（95% CI, 69～79%）和85%（95% CI, 82～88%）。
② 肺癌淋巴結(jié)有創(chuàng)分期方法。時(shí)至今日，縱隔鏡仍是肺癌縱隔淋巴結(jié)N分期的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著經(jīng)支氣管鏡穿刺活檢（ TBNA）、經(jīng)食管鏡超聲引導(dǎo)穿刺活檢（EUS-NA）、經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)穿刺活檢（EBUS-TBNA）等新技術(shù)的成熟和推廣使用，肺癌縱隔淋巴結(jié)分期的手段開始多樣化。
EBUS-TBNA可穿刺活檢的縱隔淋巴結(jié)范圍包括第l、2、4和7組，但主動(dòng)脈旁及下縱隔淋巴結(jié)(第5、6、8和9組)較難探及。由于超聲內(nèi)鏡探頭外徑僅6.9mm，可深入主支氣管甚至葉支氣管內(nèi)探查第l0、11組以及部分第12組淋巴結(jié)。
BUS-TBNA 2004年首次應(yīng)用于臨床，之后迅速在各大醫(yī)學(xué)中心普及。文獻(xiàn)報(bào)道和臨床研究顯示，EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中具有很高(89％～99％)的敏感性和100％特異性。同時(shí)，利用專用的穿刺針，因穿刺活檢在超聲圖像實(shí)時(shí)監(jiān)視下進(jìn)行，這一技術(shù)的安全性得以充分保證。隨著EBUS-TBNA臨床應(yīng)用的增多，縱膈鏡在肺癌分期中的應(yīng)用逐漸減少，2007年開始美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）等肺癌臨床實(shí)踐指南均推薦EBUS作為肺癌縱隔淋巴結(jié)分期的標(biāo)準(zhǔn)方法之一。EUS-NA和EBUS-NA聯(lián)合應(yīng)用可以無遺漏的活檢所有縱隔淋巴結(jié)，在一組縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為42％的NSCLC中，聯(lián)用的敏感性和假陰性率分別為97％和2％。
1、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)
Kirby TJ在20世紀(jì)90年代初期最早報(bào)告VATS肺葉切除術(shù)，之后此技術(shù)在全世界范圍內(nèi)逐漸普及，早期有部分胸外科醫(yī)師不能接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌，主要的擔(dān)心有兩個(gè)方面：是否符合腫瘤外科原則以及是否有足夠的安全性。2006年McKenna RJ報(bào)告了1,100例VATS Lobectomy臨床結(jié)果，84.7%的患者無手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，中轉(zhuǎn)開胸的比例為2.5%，4.1%的患者需要輸血，中位住院時(shí)間為3天，切口復(fù)發(fā)率為0.57%。此結(jié)果顯示出了較好的手術(shù)安全性。
目前認(rèn)為，臨床I期的周圍型非小細(xì)胞肺癌是VATS最佳適應(yīng)癥，其手術(shù)的安全性與療效與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比已無明顯差異。術(shù)后并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。由首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心牽頭的中美肺癌術(shù)后輔助化療多中心臨床研究結(jié)果顯示：VATS術(shù)后住院天數(shù)短于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，開始輔助化療的時(shí)間明顯早于開胸手術(shù)，且輔助化療的完成率明顯增高。
2、亞肺葉切除
隨著多排螺旋CT技術(shù)的出現(xiàn)，肺癌有機(jī)會(huì)在更早期被臨床發(fā)現(xiàn)，PET的臨床應(yīng)用使肺癌診斷和分期較以往更加準(zhǔn)確。一些學(xué)者選擇部分直徑小于2cm的早期周圍型NSCLC行肺段切除或楔形切除加區(qū)域淋巴結(jié)清除，獲得了和肺葉切除相同的臨床結(jié)果。日本學(xué)者報(bào)道亞肺葉切除加區(qū)域淋巴結(jié)采樣治療直徑小于2厘米的周圍型肺癌，5年生存率高達(dá)93%。相對(duì)于肺楔形切除，肺段切除術(shù)獲得了更好地局部控制，并且有更精確的病理分期。關(guān)于肺段切除術(shù)治療肺癌目前仍有許多不確定因素，主要體現(xiàn)在以下方面：
腫瘤大小及位置 多項(xiàng)研究顯示肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)在≤2cm的腫瘤中5年DFS沒有顯著差異，分別為84.6％和87.4％。另外，要保證足夠的切緣，應(yīng)選擇那些腫瘤位于肺外周1/3且居于擬切除肺段的解剖中心，兩側(cè)切緣均應(yīng)在15毫米以上。否則宜選擇符合肺段切除或肺葉切除。
特殊病理類型 毛玻璃樣結(jié)節(jié)（GGO）是個(gè)特殊的群體，CT發(fā)現(xiàn)的GGO是原位癌或早期NSCLC的可能性大，因此這部分患者行肺段切除術(shù)可能獲益更大。研究發(fā)現(xiàn)，非粘液型BAC患者行肺段切除術(shù)DFS可達(dá)到100％。
適于解剖性肺段切除的肺段 目前臨床上常采用的肺段切除手術(shù)包括左側(cè)固有上葉切除、舌段切除、雙側(cè)下葉背段切除和基底段切除術(shù)，其他如單純上葉前段或后段切除較少采用。位于上葉S1～3段的肺癌行肺段切除局部復(fù)發(fā)率高達(dá)23％，不建議采取肺段切除術(shù)式。必須強(qiáng)調(diào)的是行肺段切除術(shù)前應(yīng)首先對(duì)肺門和肺段淋巴結(jié)取樣，行快速冰凍病理。如冰凍病理為陽性，應(yīng)改為肺葉切除術(shù)，如冰凍病理為陰性，方可繼續(xù)行肺段切除。
目前，肺段切除治療早期肺癌的主要證據(jù)均來源于回顧性研究，還缺乏大樣本的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果。因此，學(xué)術(shù)界對(duì)肺段切除手術(shù)能否成為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式還存在爭(zhēng)議。目前四個(gè)大樣本的多中心前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)項(xiàng)目(美國(guó)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)腫瘤協(xié)作組[ACOSOG]Z4032；癌癥與白血病B組[CALGB]140503以及日本臨床腫瘤學(xué)組[JCOG] 0804)正在對(duì)亞肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心承擔(dān)的市科委肺癌重大攻關(guān)課題(D14110000214002)—早期肺癌切除范圍臨床研究計(jì)劃入組630例T≤2cmN0M0非小細(xì)胞肺癌，按2:1比例分配至肺葉切除術(shù)和亞肺葉切除術(shù)，比較兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期生存率和肺功能的差別。這些大樣本臨床試驗(yàn)有望解答亞肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的爭(zhēng)議。
綜上所述，隨著篩查手段和檢查技術(shù)的發(fā)展，使肺癌的“早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療”成為可能。ENB、EBS-TBNA和磁導(dǎo)航超聲支氣管鏡，縱隔鏡和胸腔鏡技術(shù)，微創(chuàng)外科手術(shù)，射頻消融技術(shù)，為早期肺癌診斷和治療提供了新的手段。未來的早期肺癌診斷和治療，是聯(lián)合外科，腫瘤內(nèi)科，放射治療學(xué)科，影像學(xué)科和病理科等多學(xué)科的治療模式，是臨床與分子生物學(xué)技術(shù)結(jié)合的個(gè)體化治療模式。隨著這些新治療策略的臨床應(yīng)用，為我們是提高早肺癌治療療效及改善生存奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
來源：《腫瘤醫(yī)學(xué)論壇》
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