大約25%的結(jié)腸癌病人發(fā)生同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，手術(shù)是治療是最有效的手段，外科治療主要取決于肝臟轉(zhuǎn)移病灶是否可以切除，這需要MDT團(tuán)隊(duì)確定。目前對(duì)肝轉(zhuǎn)移可切除的定義為“肝臟所有轉(zhuǎn)移灶能夠R0切除，切除后殘余肝體積大于30%，肝外的轉(zhuǎn)移性病灶可以切除”，潛在可切除是指：“需要腫瘤降期以達(dá)到可切除或轉(zhuǎn)移灶侵犯或接觸可保存的血管結(jié)構(gòu)”。
ESMO晚期結(jié)直腸癌治療指南中，初始可切除組的治療目標(biāo)是“治愈”，若轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目大小有限可以直接手術(shù)切除。根據(jù)EORTC-40983研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期化療能夠?yàn)榭汕谐慕Y(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者帶來PFS的獲益，故而在具有以下一項(xiàng)以上高危因素者推薦新輔助治療：①多個(gè)轉(zhuǎn)移灶；②最大徑≥5 cm；原發(fā)灶切除距離轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)的時(shí)間（同時(shí)性轉(zhuǎn)移為0）；③原發(fā)瘤淋巴結(jié)陽(yáng)性；④腫瘤標(biāo)記物（CEA）升高。對(duì)于新輔助治療中是否加用靶向藥物，在NEW EPOC研究顯示新輔助化療加用西妥昔單抗是有爭(zhēng)議的，目前不被指南所推薦。潛在可切除組的治療目標(biāo)是通過強(qiáng)烈轉(zhuǎn)化治療，最大限度縮小腫瘤以提高R0切除率，西妥昔單抗和貝伐珠單抗兩種靶向藥物聯(lián)合化療提高手術(shù)切除率的作用已被多個(gè)研究所證實(shí)，在K-ras野生型患者依據(jù)目前的數(shù)據(jù)FOLFIRI/FOLFOX+EGFR抗體可能是更好選擇，F(xiàn)OLFOXIRI±Bev得到高ORR,是備選方案，而在提高病理緩解率方面，貝伐單抗是一個(gè)較好的選擇。
手術(shù)順序，分期切除適于原發(fā)灶切除困難伴較易切除肝轉(zhuǎn)移灶者，優(yōu)勢(shì)是減少腸道梗阻、出血、穿孔，減小創(chuàng)傷，風(fēng)險(xiǎn)分散；同期切除適合原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶均容易切除者，可以縮短住院時(shí)間，降低住院成本，減輕心理壓力；而肝臟優(yōu)先又稱“逆向策略”適用于原發(fā)灶易切除伴不可切除或臨界狀態(tài)的肝轉(zhuǎn)移灶，其理論依據(jù)是晚期結(jié)直腸癌病人在化療過程中很少出現(xiàn)腸梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥，首先切除轉(zhuǎn)移灶，可以避免在對(duì)原發(fā)灶進(jìn)行手術(shù)或放化療的過程中延誤轉(zhuǎn)移灶的治療。對(duì)于轉(zhuǎn)化不成功病例，原發(fā)灶是否切除則要個(gè)體化決策。
作者：孫凌宇 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院腫瘤外科
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