2015年St.Gallen晚期前列腺癌共識會議（APCCC）
推薦要點(diǎn)解讀
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| 杜成 謝曉冬 |
| 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院全軍腫瘤診治中心 |
《Annals ofOncology》雜志于6月3日在線發(fā)表了晚期前列腺癌管理的共識建議（以下簡稱“共識”）。該“共識”根據(jù)2015年在St.Gallen首次召開的晚期前列腺癌共識會議上專家組的投票結(jié)果制定。專家組由來自17個(gè)國家共41名從事晚期前列腺癌研究和治療的專業(yè)人士組成。本次會議上，專家組根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)篩選出晚期前列腺癌管理中最具爭議的10個(gè)問題，并進(jìn)行表決投票，超過75%的專家表決結(jié)果相同即判定為達(dá)成一致意見?，F(xiàn)將其中與治療直接相關(guān)的6個(gè)問題的專家組表決結(jié)果及推薦進(jìn)行歸納總結(jié)，供廣大臨床醫(yī)師參考。
未經(jīng)去勢治療的轉(zhuǎn)移性前列腺癌的處理
間歇性和聯(lián)合性雄激素剝脫治療（ADT） 對于PSA足夠低（6個(gè)月的ADT治療后PSA＜4ng/ml）的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者，71%的專家建議僅對少數(shù)經(jīng)過選擇的患者采取間歇性ADT代替持續(xù)性ADT。50%的專家不推薦聯(lián)合雄激素阻斷(CAB)，35%的專家組成員建議在少數(shù)經(jīng)選擇的患者中可采用CAB治療，而僅15%的專家建議對大部分患者均可采取CAB治療。
多西他賽的應(yīng)用
61%的專家接受CHAARTED研究中關(guān)于高腫瘤負(fù)荷（high-volume）的定義，即：內(nèi)臟（肺或肝）和/或≥4個(gè)部位的骨轉(zhuǎn)移，其中至少1個(gè)轉(zhuǎn)移灶位于盆腔和脊柱以外。但11%的專家建議采用SWOG的定義，即內(nèi)臟（肝或肺）和/或任何部位的四肢骨轉(zhuǎn)移。14%的專家推薦采取Glass定義，即播散的骨轉(zhuǎn)移（胸、頭和/或四肢骨）和/或內(nèi)臟器官（肺和肝）轉(zhuǎn)移。
50%的專家建議大部分未經(jīng)去勢治療的高腫瘤負(fù)荷的M1期前列腺癌患者應(yīng)接受多西他賽聯(lián)合ADT治療。39%的專家認(rèn)為應(yīng)在少數(shù)經(jīng)選擇的此類患者中采取該聯(lián)合治療方案，而11%的專家不建議多西他賽聯(lián)合ADT治療。相反，對于低腫瘤負(fù)荷的患者，74%的專家不建議常規(guī)應(yīng)用多西他賽聯(lián)合ADT。
靶向破骨細(xì)胞的治療
專家組一致認(rèn)為，對于未經(jīng)去勢治療的前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者不應(yīng)接受唑來膦酸（81%）或地諾單抗（79%）治療。
未經(jīng)去勢治療的寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的處理
關(guān)于寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的定義，專家組一致推薦（85%）同時(shí)存在≤3個(gè)骨和/或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶是最有意義的判斷標(biāo)準(zhǔn)。62%的專家不建議對原發(fā)灶和寡轉(zhuǎn)移灶采取局部治療代替全身ADT治療，38%的專家建議僅在少數(shù)經(jīng)選擇的患者可采取該治療方案。當(dāng)考慮采取局部治療時(shí)，62%的專家建議在少數(shù)經(jīng)選擇的患者中同時(shí)給予短期ADT治療，而27%的專家建議在大部分患者中均應(yīng)給予短期ADT治療。同樣，對于局部根治后復(fù)發(fā)的寡轉(zhuǎn)移前列腺癌，58%的專家不建議采用局部治療代替全身ADT治療，但39%的專家考慮在少數(shù)經(jīng)選擇的患者中可考慮該治療。
非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）的治療
專家組一致推薦對于未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移但PSA水平升高或倍增時(shí)間（PSA-DT）縮短的無癥狀患者應(yīng)重新通過影像學(xué)檢查進(jìn)行再分期。專家組一致認(rèn)為（77%）常規(guī)CT（胸、腹、盆）和骨掃描結(jié)果足以判定是否存在轉(zhuǎn)移。對于需要重新進(jìn)行影像學(xué)評估的PSA截?cái)嘀?，所有專家均認(rèn)為該值應(yīng)該低于20，54%的專家認(rèn)為該值應(yīng)界于2~10之間，而46%的專家認(rèn)為該值應(yīng)界于10～20之間。界值的確定受此前局部治療和PSA-DT的影響。74%專家認(rèn)為PSA-DT≤6月應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)評估，9%的專家推薦≤3個(gè)月作為標(biāo)準(zhǔn)。
對于M0期CRPC患者的治療，52%的專家建議應(yīng)結(jié)合PSA-DT和PSA絕對值進(jìn)行綜合評判，而30%的專家不建議對這類患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)以外的治療（不論其PSA水平和倍增時(shí)間如何）。關(guān)于臨床試驗(yàn)以外的治療選擇，84%的專家選擇內(nèi)分泌調(diào)節(jié)藥物，盡管這類藥物未被證實(shí)可為患者帶來總生存獲益。
無生存獲益證據(jù)支持的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)劑在轉(zhuǎn)移性CRPC患者中的應(yīng)用價(jià)值
專家組成員認(rèn)為在雄激素受體通路抑制劑（阿比特龍和恩雜魯胺）已經(jīng)被證實(shí)可為患者帶來總生存獲益的時(shí)代，不宜再選用那些過去常用的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)劑。但是仍有32%的專家會在少數(shù)經(jīng)選擇的患者中應(yīng)用這些藥物，16%的專家會在大部分患者中應(yīng)用這些藥物。其中首選藥物包括比卡魯胺等雄激素受體拮抗劑（63%的專家選擇），地塞米松（25%的專家選擇），但沒有人選擇潑尼松，6%的專家推薦酮康唑。
轉(zhuǎn)移性CRPC治療方案的選擇與順序
63%的專家建議出現(xiàn)生化進(jìn)展的無癥狀且無急性并發(fā)癥的CRPC患者應(yīng)在4~8周內(nèi)接受可延長生存期的藥物治療。相反，38%的專家認(rèn)為這類患者在密切監(jiān)測病情的情況下可以推遲治療。
雄激素受體通路抑制劑
77%的專家認(rèn)為可以將COU-302和PREVAIL實(shí)驗(yàn)的結(jié)果適當(dāng)外推，用于指導(dǎo)某些有癥狀的未經(jīng)化療的CRPC患者的治療。但有23%的專家不支持這種外推。88%的專家認(rèn)為可將COU-320研究中阿比特龍的結(jié)果外推至未經(jīng)化療并有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者中，12%的專家認(rèn)為這種外推并不合適。對于首選的一線雄激素受體通路抑制劑，專家組出現(xiàn)分歧。39%的專家推薦阿比特龍，27%的專家推薦恩雜魯胺，33%的專家認(rèn)為兩者均可?；诂F(xiàn)有的回顧性研究數(shù)據(jù)，54%的專家不推薦將阿比特龍或恩雜魯胺二線用于對恩雜魯胺或阿比特龍一線治療原發(fā)（固有）耐藥的患者，42%的專家認(rèn)為在經(jīng)選擇的少數(shù)患者中可嘗試此種治療。對于接受一線阿比特龍或恩雜魯胺治療產(chǎn)生獲得性耐藥的患者，24%的專家不建議立即應(yīng)用其他雄激素受體信號抑制劑作為隨后的治療選擇，53%的專家則建議在少數(shù)經(jīng)選擇的患者中可采用此種治療。
多西他賽
49%的專家不推薦多西他賽作為無癥狀/或輕微癥狀CRPC患者的一線治療，42%的專家推薦在部分經(jīng)選擇的上述患者中可將多西他賽作為一線治療。41%的專家推薦多西他賽可作為大部分有癥狀CRPC患者的一線治療，而50%專家認(rèn)為在經(jīng)選擇的少數(shù)患者中可將其作為一線治療。
鐳-22333%的專家不推薦T鐳-223用于CRPC一線治療，55%的專家推薦鐳-223僅用于少數(shù)經(jīng)選擇患者的一線治療。56%的專家認(rèn)為可以將ALSYMPCA研究中鐳-223的結(jié)果適當(dāng)外推至某些有癥狀并有骨轉(zhuǎn)移的CRPC患者,44%的專家認(rèn)為這種外推并不合適。
sipuleucel-T
對于sipuleucel-T應(yīng)用于無癥狀且無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移CRPC患者的一線治療，23%的專家推薦大部分患者中可應(yīng)用，33%專家建議在少數(shù)經(jīng)選擇的患者中應(yīng)用，43%的專家不推薦該應(yīng)用。專家一致認(rèn)為（90%）可將該藥物在IMPACT研究中的結(jié)果外推至有癥狀和/或有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者群中。
卡巴他賽
9%的專家推薦卡巴他賽用于經(jīng)多西他賽一線治療失敗后的大部分患者的二線治療（在阿比特龍、恩雜魯胺和鐳-233之前），57%專家建議用于經(jīng)選擇的少部分患者，31%的專家不作此推薦。73%的專家建議卡巴他賽用于多西他賽二線治療（一線阿比特龍或恩雜魯胺）失敗后的大部分患者的三線治療，24%的專家推薦僅用于少數(shù)經(jīng)選擇的患者。
靶向破骨細(xì)胞藥物在預(yù)防CRPC患者發(fā)生骨相關(guān)事件中的應(yīng)用
62%的專家建議大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移的CRPC患者均應(yīng)接受靶向破骨細(xì)胞藥物治療，以預(yù)防骨相關(guān)事件發(fā)生。32%的專家建議僅在少數(shù)經(jīng)選擇的患者中采取該治療措施。如果確定采取該治療，76%的專家建議在治療前應(yīng)由專業(yè)的牙醫(yī)對大部分患者進(jìn)行檢測。30%的專家推薦應(yīng)用唑來膦酸，42%的專家推薦應(yīng)用地諾單抗，27%的專家推薦兩者均可。31%的專家建議唑來膦酸或地諾單抗3-4周應(yīng)用1次，34%的專家建議在開始治療時(shí)即應(yīng)采取更少的頻次，28%的專家認(rèn)為在治療前2年每3-4周1次，此后應(yīng)減少治療頻次。50%的專家認(rèn)為靶向破骨細(xì)胞的治療應(yīng)一直持續(xù)下去，47%的專家建議總治療時(shí)間為2年。對于治療有效者，58%的專家認(rèn)為應(yīng)繼續(xù)同樣的治療方案，而26%的專家認(rèn)為應(yīng)減少治療頻次，16%的專家建議中斷或終止治療。對于無骨轉(zhuǎn)移的CRPC患者，88%的專家建議采取靶向破骨細(xì)胞的治療以延緩骨轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)。
