一、宮頸腺上皮組織學(xué)基礎(chǔ)
??子宮頸壁由外向內(nèi)分為纖維膜、肌層和黏膜。
??黏膜形成許多大而分支的皺襞。相鄰皺襞之間的裂隙形成腺樣的隱窩，在切面上形似分支管樣腺，有人稱其為子宮頸腺。
??腺上皮對雌激素受體呈陽性免疫反應(yīng)。腺上皮除了覆蓋宮頸管表面以外，還深入子宮頸的間質(zhì)中，形成長的裂隙但其深度一般不超過5mm，稱之為子宮頸內(nèi)膜腺體。
??黏膜上皮為單層柱狀，少量纖毛細(xì)胞＋較多分泌細(xì)胞＋儲備細(xì)胞構(gòu)成。
??上皮纖毛向陰道擺動，可促使相鄰分泌細(xì)胞的分泌物排出并使分泌物流向陰道。
??宮頸外口處，單層柱狀上皮移行為復(fù)層扁平上皮，此處是宮頸癌好發(fā)部位。
??子宮頸管黏膜是一個復(fù)雜的黏膜內(nèi)褶系統(tǒng)。
??子宮頸內(nèi)膜基本結(jié)構(gòu)單位是一組不規(guī)則分布的內(nèi)褶上皮（裂口和凹槽）。
??這種褶皺不規(guī)則分布導(dǎo)致病變的異質(zhì)性或“無共性模式”。
二、宮頸腺癌(WHO2020)
HPV相關(guān)性腺癌
普通型腺癌（有前驅(qū)病變）
絨毛腺管狀亞型
黏液性腺癌
→黏液性癌，非特異型
→黏液性癌，腸型
→黏液性癌，印戒細(xì)胞型
→ISMC（有前驅(qū)病變）
HPV不相關(guān)性腺癌
胃型（有前驅(qū)病變）
透明細(xì)胞型
中腎管型
子宮內(nèi)膜樣型
腺癌，非特異型
三、HPV相關(guān)性宮頸腺癌
①HPV、細(xì)胞學(xué)
②核異型、核分裂、凋亡
③免疫組化
④原位or浸潤？
宮頸普通型腺癌
??腫瘤腺管常呈圓形、橢圓形，可伴篩狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)
??分化較差者呈簇狀、條索狀或單細(xì)胞浸潤
??腫瘤呈浸潤性生長，伴促纖維反應(yīng)
??部分病例可伴鱗狀分化
??細(xì)胞呈高柱狀，核拉長、深染，可出現(xiàn)明顯核多形性和粗塊狀染色質(zhì)
??細(xì)胞不同程度上類似宮頸管上皮
??胞漿內(nèi)黏液相對稀少（腫瘤內(nèi)部含黏液細(xì)胞比例0-50%)
??常見頂端核分裂像（特征）、基底部調(diào)亡小體
??最常見的 HPV 相關(guān)性宮頸腺癌，占宮頸腺癌的75%-80%
??相對缺乏黏液，但可以含有胞漿內(nèi)黏液（<50%)
??缺乏黏液時，“假子宮內(nèi)膜樣”形態(tài)可引起宮頸或子宮內(nèi)膜樣癌的鑒別診斷
??可以有“微乳頭亞型，漿液樣”形態(tài)
??任何比例的微乳頭成分（易脫落轉(zhuǎn)移），應(yīng)該予以報告
??宮頸，形態(tài)類似“漿液樣時”需考慮：
√宮頸 HPV 相關(guān)的漿液樣普通型腺癌
√ HPV 無關(guān)的轉(zhuǎn)移性宮頸漿液性癌
宮頸絨毛腺管狀腺癌
??少見，患者相對更年輕，平均35歲，與 HPV 感染相關(guān)
??患者預(yù)后相對較好
??腫瘤大體呈外生性或息肉樣生長
??腫瘤界限清楚，無或僅有淺表浸潤
??鏡下由寬窄不一的乳頭／絨毛組成，有腺樣結(jié)構(gòu)
??乳頭襯覆單層或復(fù)層柱狀細(xì)胞
??乳頭中央為纖維間質(zhì)，常伴急慢性炎癥浸潤；
細(xì)胞形態(tài)可類似經(jīng)典型；細(xì)胞核具有輕一中度異型
??可見頂端核分裂像、基底部凋亡小體
??鑒別診斷：子宮內(nèi)膜樣癌；泄殖腔腺癌
黏液型宮頸腺癌（ NOS 亞型，腸型，印戒細(xì)胞型和 ISMC 等亞型）??組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)多樣性
??印戒細(xì)胞型非常罕見，如果單獨(dú)出現(xiàn)，提示可能轉(zhuǎn)移癌??黏液性因為胞漿內(nèi)黏液，可誤診為胃型腺癌，黏液分化的內(nèi)膜樣癌以及其他器官的轉(zhuǎn)移癌?? ISMC 結(jié)構(gòu)多樣，細(xì)胞學(xué)多樣，上皮內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤，凋亡小體和核分裂常見；可獨(dú)立存在，也可以混合存在，預(yù)后比其他類型差。免疫組化P63，P40局灶陽性，特別是外周的細(xì)胞巢。區(qū)分HPV相關(guān)性原位腺癌和浸潤性腺癌：①宮頸原位腺癌（AIS）
??定義：正常位置上的宮頸腺體部分或完全被惡性上皮細(xì)胞所替代。
??部位：宮頸任何部位的腺上皮，包括黏膜表層和深在的隱窩腺體，2/3以上的病例發(fā)生在宮頸的移行帶。
??組織學(xué)特征：腺體結(jié)構(gòu)保存，腺上皮重度異型有時腺腔內(nèi)可見個別乳頭狀結(jié)構(gòu)。其中，核分裂的出現(xiàn)至關(guān)重要。
??組織學(xué)亞型：宮頸內(nèi)膜型 AIS 、子宮內(nèi)膜樣型 AIS 、腸型 AIS 。
??腺體周炎細(xì)胞雖多，但間質(zhì)反應(yīng)性改變常不明顯，呈跳躍式多灶性生長，常順黏膜水平擴(kuò)散。
??約50％合并 HSIL 。
??鑒別診斷：
①宮頸腺上皮輸卵管／纖毛細(xì)胞化生鑒別：細(xì)胞異型性／核分裂及調(diào)亡小體／P16及BCL2
②子宮內(nèi)膜異位：間質(zhì)／細(xì)胞異型性／核分裂
③宮頸腺上皮 A - S 反應(yīng)鑒別
④放療引起的腺上皮非典型性改變
⑤早期浸潤性腺癌：鑒別困難， AIS 病變腺體局限在正常腺體深處，盡管灶性偶爾可有乳頭或篩狀結(jié)構(gòu)，但大多數(shù)腺體維持在正常結(jié)構(gòu)，而早期浸潤性腺癌往往出現(xiàn)明顯的腺體不完整，腺上皮出芽，廣的篩狀結(jié)構(gòu)乳頭及腺體融合，可見纖維黏液樣間質(zhì)。②早期浸潤性腺癌
??定義：突破腺體基底膜的微小癌灶，浸潤深度超過最深部的正常腺體隱窩（約5mm內(nèi)）。
①在原位腺癌基礎(chǔ)上出現(xiàn)單個，小簇、出芽、腺體，胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核泡狀伴有核仁。（這不是 EIA 的常見浸潤模式）③在頸管內(nèi)膜的表面出現(xiàn)外生乳頭，或腺體中出現(xiàn)內(nèi)生乳頭結(jié)構(gòu)，或兩種混合存在的乳頭狀結(jié)構(gòu)④頸管表層找到 AIS ,下方可見排列紊亂的腺體，腺體密集排列，周圍間質(zhì)可有水腫炎癥或促結(jié)締組織增生性表現(xiàn)宮頸腺癌的Silva分型（HPV相關(guān)性浸潤性子宮頸腺癌）①以組織學(xué)形態(tài)為分類基礎(chǔ)③較準(zhǔn)確預(yù)測淋巴結(jié)風(fēng)險四、HPV不相關(guān)性宮頸腺癌
??第二常見宮頸腺癌；患者平均年齡為50-55歲（明顯高于 HPV 相關(guān)腺癌）
??腫瘤與 HPV 感染無關(guān)，相比 HPV 相關(guān)型腫瘤，侵襲性更強(qiáng)
??形態(tài)可從高分化到低分化，呈腺樣、篩狀、乳頭狀、簇狀或單個細(xì)胞??有時腺管破裂，可繼發(fā)黏液外滲
??常見間質(zhì)促纖維反應(yīng)：常見淋巴和血管侵犯（48％的病例可見）??細(xì)胞呈高柱狀，胞漿豐富、蒼白泡沫狀，或弱嗜酸性，胞界清楚??胞漿內(nèi)含有黏液（中性黏蛋白）
??核增大、空泡狀，常見核仁；核位于基底部，具有中一重度異型
??HIK1083、MUC6、PAX8、CAIX9、 CEA 和CK7：陽性；PAX2、 ER 、 PR 、Р16：陰性。??約占所有宮頸腺癌1-2%
??又稱宮頸惡性腺瘤（ Adenoma malignum )
??通常認(rèn)為屬于胃型腺癌的高分化形態(tài)，與 HPV 感染無關(guān)
??屬于侵襲性腫瘤
??腫瘤主要由形狀不規(guī)則的腺管組成，位置較深，分布雜亂??不規(guī)則腺體通常延伸至宮頸外側(cè)壁1/3
??腫瘤間距寬窄不等，大小和形狀差異較大??偶見囊狀腺體、腺腔內(nèi)乳頭或小葉狀分布??腺體周圍間質(zhì)反應(yīng)至少局部可見
??多數(shù)腺體襯覆貌似良性的柱狀細(xì)胞，富含黏液，核位于基底，核仁可見；少數(shù)腺體襯覆異型細(xì)胞
??核分裂像罕見（局部可出現(xiàn)分裂像）宮頸透明細(xì)胞癌（3種結(jié)構(gòu)＋3種細(xì)胞，排除子宮內(nèi)膜原發(fā)性透明細(xì)胞癌）??約占宮頸腺癌3-4%
??散發(fā)病例平均年齡51歲??與 HPV 感染無關(guān)
??鏡下類似其他女性生殖系統(tǒng)的透明細(xì)胞癌
??腫瘤排列呈管囊狀、乳頭狀或?qū)嵭?，混合分??腺上皮細(xì)胞輕度復(fù)層化，有時呈釘突狀
??間質(zhì)常伴透明變性
??細(xì)胞胞漿透明或嗜酸性，胞界楚??核深染，偶見大核仁
??核分裂像少見
??至少局部可見高級別異型核部位：宮頸，形態(tài)學(xué)：子宮內(nèi)膜樣特征的腺癌。??約占宮頸腺癌＜1%，發(fā)病率遠(yuǎn)低于宮腔的子宮內(nèi)膜樣腺癌累及宮頸??患者平均年齡約50歲，與 HPV 感染無關(guān)??常位于宮頸外側(cè)壁深層，與中腎管殘余相關(guān)；與 HPV 感染無關(guān)??腫瘤常由背靠背排列的小管組成；腫瘤小管排列擁擠，呈浸潤性生長；管腔襯覆立方腔內(nèi)含有嗜酸性分泌物??其他模式：裂隙樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)含網(wǎng)狀、實性、乳頭狀、管狀、梭形細(xì)胞等成分??核染色質(zhì)粗糙，有時可見核溝；核仁不明顯；核分裂像多少不等；缺乏胞漿內(nèi)黏液Sliva分型（適用于HPV相關(guān)性腺癌）筆記資料來源：衡道研習(xí)社體系化課程-女性生殖器官腫瘤病理學(xué)（ 郭曉靜）
