二、門（急）診處方用藥管理

 為了保障職工基本醫(yī)療，規(guī)范基本醫(yī)療用藥管理，堅持“因病施治、合理用藥”，市醫(yī)保管理部門陸續(xù)頒布《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、先后出臺了《門急診用藥若干規(guī)定》、《門診代配藥制度》等政策，并進(jìn)行了多次重申，各位執(zhí)業(yè)醫(yī)師在臨床醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行。

（一）醫(yī)保用藥范圍

1. 藥品目錄

各級各類醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)《藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定（包括目錄范圍、限制使用范圍和適應(yīng)癥等）因病施藥。

醫(yī)保藥品分甲類、乙類藥品。甲類藥品按照參保人員相應(yīng)醫(yī)保待遇支付；乙類藥品的支付比例分為三檔：一是參照甲類支付（在《藥品目錄》支付一欄中顯示甲類）；二是按10%自負(fù)比例支付，由參保人員先自負(fù)10%比例現(xiàn)金，其余費用再按參保人員相應(yīng)的醫(yī)保待遇支付；三是按20%自負(fù)比例支付，由參保人員先自負(fù)20%比例現(xiàn)金，其余費用再按參保人員相應(yīng)的醫(yī)保待遇支付。

在《藥品目錄》“限定支付與備注”一欄標(biāo)注了適應(yīng)癥（或病種）的藥品是指參保人員就診時其病情符合適應(yīng)癥限制范圍的情況下，使用該藥品所發(fā)生的費用醫(yī)保按規(guī)定支付，如當(dāng)時病情不符合適應(yīng)癥限制范圍的情況下，使用該藥品所發(fā)生地費用醫(yī)保不予支付。具體限定如下：

（1）標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)有相應(yīng)的臨床體征、實驗室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)。

（2）標(biāo)注為“限二線用藥”的藥品，應(yīng)有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。

（3）標(biāo)含“★”的藥品，是指參保人員在住院或急診搶救的情況下，使用該藥品所發(fā)生地費用醫(yī)保按規(guī)定支付。

（4）標(biāo)注為“限工傷保險”的藥品，是僅限于工傷保險基金支付的藥品，不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶醋鞔讼薅ǖ乃幤?，既屬于醫(yī)保也屬于工傷保險基金支付范圍。

（5）西藥通用名稱中表達(dá)化學(xué)成分的部分與《藥品目錄》中名稱（《藥品目錄》中的藥品必須為口服劑型）一致，且法定說明書中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應(yīng)性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的，可以限定在兒童使用時支付；西藥通用名稱中表達(dá)化學(xué)成分的部分與《藥品目錄》中名稱一致且劑型相同，同時有“兒童”、“小兒”、“嬰幼兒”、“兒童用”、“小兒用”或“嬰幼兒用”作為藥品名稱一部分的，可以限定在兒童使用時支付。

2. 不納入醫(yī)保用藥范圍的藥品

   （1）主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；

（2）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；

（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；

（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；

（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）；  

（6）市醫(yī)保辦規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

3．醫(yī)保不支付的中藥飲片及藥材

單味使用不予支付的中藥飲片及藥材：阿膠、阿膠珠、鹿角膠、鱉甲膠、三七、龜角膠、龜鹿二仙膠、龜板膠、藏紅花、生曬參。

單味或復(fù)方使用均不予支付的中藥飲片及藥材：鹿茸、猴棗、狗寶、海馬、海龍、瑪瑙、玳瑁、冬蟲夏草、馬寶、牛黃、珊瑚、麝香、羚羊、犀角、燕窩、人參（生曬參除外），以及各種可以藥用的動物臟器（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

（上述所列藥品包括生藥及炮制后的飲片及藥材。）

（二）處方用藥規(guī)定

1. 處方用藥品種

（1）每張西藥處方限1至5個品種；

（2）每張中成藥處方限1至3個品種。

（3）惡性腫瘤患者，一次門診限1至6個品種。

（4）一次門診不同臨床科室不得開具相同藥品。

2. 處方數(shù)量

   在一個科室門診就醫(yī)時，只能開具1張?zhí)幏?；因病情需要?lián)合使用西藥、中藥或者使用外用藥的，可以開具兩張?zhí)幏?，但藥品總量?/font>5個品種以內(nèi)（惡性腫瘤患者限6個品種以內(nèi)），其中中成藥不得超過3個品種。

3. 處方用藥量

（1）急診處方限1至3天用量（包括西藥、中成藥、中藥湯劑）。

（2）門診西藥、中成藥的處方量限1至5天用量；中藥湯劑處方量限1至7天用量。

（3）門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方量限2周內(nèi)用量。

（4）對于部分慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定，因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方量可酌情限1個月內(nèi)用量。

 （5）就醫(yī)職工上次門診處方尚有3天以上用藥余量，或慢性病上次門診處方尚有1周以上用藥余量的，本次門診不得重復(fù)開具相同品種的藥品。

4. 處方有效期

急診處方當(dāng)日內(nèi)有效，門診處方自開具之日起3日內(nèi)有效。

各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥有關(guān)規(guī)定，不得采用限制每張?zhí)幏浇痤~、人為分解處方等方法損害參保人員的正當(dāng)醫(yī)療需求。

各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為要求外配藥品的參保人員提供處方，采用電子處方的單位，應(yīng)按規(guī)定為要求外配藥品的參保人員打印處方并由處方醫(yī)生簽章。

（三）門診委托代配藥規(guī)定

    市醫(yī)保辦對門診委托代配藥出臺了相應(yīng)政策規(guī)定：原則上參保人員不得門診委托代配藥。因特殊情況至醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診確有困難而需臨時門診委托代配藥的，僅限于經(jīng)臨床醫(yī)師診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定的門診慢性病。委托代配藥原則上不得連續(xù)超過3次，此后應(yīng)到門診復(fù)查。

 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)門診病歷記載的治療方案的藥物處方配藥，并在《就醫(yī)記錄冊》上記錄代配藥品種、用藥量以及代配藥的次數(shù)，在處方上注明“代配藥”字樣。

 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)保門診代配藥管理。委托代配藥應(yīng)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的管理部門予以登記，并出示就醫(yī)職工醫(yī)療保險卡和被委托人的有效證件，經(jīng)審核后在門診處方上加蓋“代配藥”字樣章后方可記帳配藥。

 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保管委托代配藥登記表，以備核查。