鄭英君     廣州市腦科醫(yī)院 成人精神科

                     趙靖平    中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所 

四、精神分裂癥復(fù)發(fā)的預(yù)防

    國外有學(xué)者將精神分裂癥的預(yù)防分為三個階段：一階段為發(fā)病前的早期干預(yù)；二階段為首次發(fā)作后的早期發(fā)現(xiàn)及系統(tǒng)的治療和干預(yù)；三階段為預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)。首發(fā)精神分裂癥的復(fù)發(fā)預(yù)防屬于三階段預(yù)防[5]。[見圖2]

首次精神分裂癥患者臨床痊愈后，患者和家屬常常會對疾病一時放松警惕。治療效果越是徹底，患者和家屬可能越會對疾病的診斷產(chǎn)生懷疑。因為病恥感等因素，不愿從心理上接受“精神分裂癥”這一診斷。根據(jù)CAFé試驗[25]和EUFEST[26]，首發(fā)精神分裂癥患者首次成功治療后停藥率會超過50%。目前我國很多醫(yī)院為了加快床位周轉(zhuǎn)率，患者沒有得到充分系統(tǒng)的住院治療就允許出院，再加上我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)組織機構(gòu)不健全，我國的精神分裂癥首次發(fā)作治療后的停藥率可能會高于這一國外統(tǒng)計數(shù)字。資料顯示[27-28]，首發(fā)精神分裂癥治療后康復(fù)者不足20%，其余80%會在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，10-15年內(nèi)不會復(fù)發(fā)也不需要治療者僅占1/6，競爭性工作崗位的就業(yè)率不超過20%。因此，預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)該與治療首次發(fā)作癥狀同樣受到高度重視。

    預(yù)防復(fù)發(fā)的具體措施包括：①心理治療(認(rèn)知行為治療等)；②家庭干預(yù)；③利伯曼精神康復(fù)訓(xùn)練；④組建以患者為中心的治療團隊。治療團隊的組建對于首發(fā)精神分裂癥的規(guī)范化治療能夠起到基礎(chǔ)性的作用。

圖2. 精神分裂癥的三階段預(yù)防示意圖

五、規(guī)范化治療團隊的組織形式和實施程序

     從1994年開始提出，到2004年Falloon等正式發(fā)表Optimal Treatment Project（OPT）理論[29]，該理論已經(jīng)在26個國家和地區(qū)得到廣泛的實踐。OPT理論提倡包括精神科醫(yī)生、護士、患者家屬、心理治療師、精神康復(fù)人員、藥師、社區(qū)醫(yī)療工作者等在內(nèi)復(fù)合團隊的組建，以期達(dá)到最佳治療效果。根據(jù)OPT理論組建的治療團隊形式的療效也得到了廣泛肯定。此外，澳大利亞早期精神障礙預(yù)防與干預(yù)中心（The Early Psychosis Prevention and Intervention Centre）倡導(dǎo)的綜合干預(yù)模式也值得借鑒，該中心主要包括：一個流動性的危機評估與治療隊，一個擁有少量精神科床位的住院部，住院與門診患者的病案管理，個人、小組與家庭治療，抗精神病藥物治療（強調(diào)低劑量一線新型抗精神病藥物及對難治療性癥狀的治療）。目前國內(nèi)也已經(jīng)開始組織開展類似的團隊診療模式，今后還需要根據(jù)我國國情和長年的實踐加以完善。

    根據(jù)國外實踐經(jīng)驗和我國國情，我們整理出首發(fā)精神分裂癥治療團隊的組織形式和實施程序，以便臨床精神科醫(yī)生能夠在今后的實踐過程中以此為基礎(chǔ)，發(fā)展出符合我國國情的一體化綜合干預(yù)模式。

1、 首發(fā)精神分裂癥治療團隊的組成：

可考慮建立精神科醫(yī)師組、護理組、心理治療組、精神康復(fù)組、社區(qū)醫(yī)療工作組等?；颊呒覍賲⑴c其中，既是被干預(yù)的對象，又是對患者至關(guān)重要的協(xié)助治療人員。組織形式中，統(tǒng)一的病案管理是聯(lián)系各個治療組的紐帶。有條件的醫(yī)院可以采取不同職能科室統(tǒng)一管理下的協(xié)作形式，但如果沒有足夠的職能科室也可以采取同一科室內(nèi)分組的形式協(xié)作形成首發(fā)精神分裂癥治療團隊[見圖3]。真正意義上的首發(fā)精神分裂癥綜合干預(yù)需要有規(guī)范化的組織形式才能切實系統(tǒng)地實施。

首發(fā)精神分裂癥治療團隊是指為首發(fā)精神分裂癥患者提供藥物治療、心理治療、精神康復(fù)、健康教育，改善病人的管理模式、提高治療和康復(fù)效果的系統(tǒng)。核心工作人員包括：精神科醫(yī)師、專業(yè)護士、心理治療師、精神康復(fù)醫(yī)師、社區(qū)精神衛(wèi)生工作人員以及社會工作者。首發(fā)精神分裂癥治療團隊與“卒中單元”[30]有著諸多相似性，可以借鑒和參考“卒中單元”的理論基礎(chǔ)。本治療團隊的興起和完善是得益于循證醫(yī)學(xué)，其多元組織有效性來自系統(tǒng)科學(xué)理論，其工作方式依據(jù)組織行為學(xué)。因此循證醫(yī)學(xué)、系統(tǒng)科學(xué)和組織行為學(xué)奠定了首發(fā)精神分裂癥治療團隊的基礎(chǔ)。治療團隊的真正形成并不是單純各個治療小組成員的簡單組合。從形式上可以很快形成，可以依靠行政命令組建，但是要達(dá)到真正的團隊工作效果卻需要一個漫長的過程，需要從形成階段、磨合階段、共識階段到出色階段的循環(huán)過程。出色的組織領(lǐng)導(dǎo)、每個成員的責(zé)任心、適當(dāng)?shù)目冃гu估與獎酬體系、相互信任的精神是最終形成首發(fā)精神分裂癥治療團隊的關(guān)鍵因素。

圖3. 首發(fā)精神分裂癥治療團隊的組織形式模式圖

2、綜合干預(yù)策略與治療團隊的實施程序： 

首發(fā)精神分裂癥治療團隊的實施過程如[圖4]所示，除了本文描述過的具體內(nèi)容外，新方法和理念的引入以及循證醫(yī)學(xué)臨床數(shù)據(jù)的規(guī)范化積累與總結(jié)對不斷完善該系統(tǒng)也是必不可少的。①綜合干預(yù)多媒體輔助教材對于促進(jìn)醫(yī)生操作的規(guī)范化和提高精神康復(fù)的操作效率能起到事半功倍的效果。②社區(qū)精神醫(yī)療體系的不斷完善是精神醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方向，只有醫(yī)院與社區(qū)緊密地協(xié)作，在治療團隊中甚至是“融合”，才能使患者更好地達(dá)到精神康復(fù)。③利用現(xiàn)代通訊系統(tǒng)形成遠(yuǎn)程精神醫(yī)療體系能夠提高精神康復(fù)的范圍和效率。此外，還能夠解決患者和家屬病恥感的影響以及時空限制等影響。④臨床隨機對照研究數(shù)據(jù)和論文的不斷積累能夠更有效地反映該體系的效果，進(jìn)而實現(xiàn)自身體系的不斷優(yōu)化。

圖4. 首發(fā)精神分裂癥治療團隊綜合干預(yù)策略與實施程序圖：

六，總結(jié)

    中國有句古話是“授之以魚不如授之以漁”，精神分裂癥首次發(fā)作后的規(guī)范化治療的目的就是要在系統(tǒng)足療程藥物治療的同時，盡可能多地傳授給患者和家屬關(guān)于精神分裂癥的所有治療和康復(fù)的專業(yè)知識，從對疾病的科學(xué)認(rèn)識到能夠預(yù)知復(fù)發(fā)先兆后自我調(diào)節(jié)藥物劑量，直到有意識地參加精神康復(fù)訓(xùn)練，這將從根本上改善患者的治療和康復(fù)狀態(tài)。正如一位非常專業(yè)的精神科醫(yī)生不巧患上了精神分裂癥，他的治療效果和依從性及精神康復(fù)結(jié)局我們是可以想象的。與慢性軀體疾病不同，精神分裂癥患者有認(rèn)知功能缺陷并且自知力常不完全，他們大多缺乏“久病成良醫(yī)”的可能，而本文提到的治療團隊的重要職能之一就是幫助并督促患者和家屬掌握這種能力。相信通過對精神分裂癥首次發(fā)作后規(guī)范化藥物治療、非藥物康復(fù)治療、實施三階段預(yù)防以及治療團隊的建立與完善，將會使精神分裂癥患者能夠更好地回歸社會。

                                                      鄭英君 趙靖平

                                                        引自《精神病學(xué)新進(jìn)展》（2010版）

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