第三部分：西醫(yī)分型及中醫(yī)體質(zhì)對(duì)應(yīng)中醫(yī)治療用方思路
一、西醫(yī)分型對(duì)應(yīng)中醫(yī)常用方
1 | 女性雖然有，但男性多見。就是運(yùn)動(dòng)之后出現(xiàn)蕁麻疹，有的時(shí)候渴了喝口熱湯，嚴(yán)重的患者太陽(yáng)下大街上走一段路就不能再走，馬上要到陰涼的地方。尤其是高中生，面臨著高考前來(lái)找你看病，要求你在高考前不到兩個(gè)月時(shí)間把他治好，這時(shí)經(jīng)常用到麻黃連翹赤小豆湯和烏蛇驅(qū)風(fēng)湯以及瀉心湯類方，還有的病人用麻桂各半湯非常有效，麻黃連翹赤小豆湯和麻桂各半湯交替應(yīng)用，也有治好的病例，個(gè)別女性出現(xiàn)的時(shí)候根據(jù)病情會(huì)用到丹梔逍遙散。 |
2 | 慢性寒冷性蕁麻疹 對(duì)于中醫(yī)來(lái)講更有優(yōu)勢(shì)，患者有畏寒怕冷、腎陽(yáng)虛衰等表現(xiàn)，辨證治療，氣虛伴衛(wèi)陽(yáng)不固的經(jīng)常用到最開始提到的寒蕁方。另外根據(jù)體質(zhì)辨證應(yīng)用麻黃湯、桂枝湯、麻黃桂枝各半湯、當(dāng)歸四逆湯、四逆湯、理中湯、真武湯等。 |
3 | 水源性蕁麻疹 我在臨床中遇到幾例非常典型的，剛開始講的第一個(gè)就是水源性蕁麻疹，臨床常用的也就是桂枝類方。我在群里也曾發(fā)了一個(gè)病例討論，50歲女性，發(fā)生于面部的水源性蕁麻疹，治療非常失敗，治療半年也沒治好，群里老師也建議用疏風(fēng)除濕湯等，治療之后效果還是不好，洗一下臉就出現(xiàn)紅斑、風(fēng)團(tuán)，洗哪一側(cè)臉，哪側(cè)就出現(xiàn)紅斑、風(fēng)團(tuán)，不洗的那一側(cè)就不出現(xiàn)，非常典型也非常難治，有待于今后進(jìn)一步總結(jié)體會(huì)。 |
4 | 壓力延遲型蕁麻疹 經(jīng)常遇到患者胳膊在桌沿上壓一會(huì)兒就出現(xiàn)蕁麻疹條痕，或觸碰一下就出現(xiàn)蕁麻疹伴瘙癢。這種病人從中醫(yī)的角度去講，考慮體質(zhì)相對(duì)是比較怕冷，虛證的比較多，要么調(diào)養(yǎng)氣血，要么補(bǔ)氣血。從西醫(yī)角度我可能會(huì)加一些調(diào)節(jié)免疫的藥，胸腺肽腸溶膠囊或者轉(zhuǎn)移因子一類提高免疫力的藥物配合治療。 |
5 | 日光性蕁麻疹 這類患者更罕見，我就只見過一兩例，有個(gè)河南來(lái)的小男孩兒一曬太陽(yáng)曝光部位就出現(xiàn)少量的風(fēng)團(tuán)，不曬就不出現(xiàn)，與膽堿能性蕁麻疹有區(qū)別。做光敏實(shí)驗(yàn)，可以是陽(yáng)性但并不是所有的都陽(yáng)性。經(jīng)驗(yàn)不多，我就想到趙老的抗敏合劑，治療光敏性皮膚病。日光性蕁麻疹有時(shí)用抗敏合劑把太寒涼的羚羊角去掉，或者用火郁發(fā)之，或者用發(fā)汗的方法，可能會(huì)有效，只代表個(gè)人想法。 |
二、中醫(yī)體質(zhì)分類對(duì)應(yīng)常用方
1 | 根據(jù)臨床患者分類，分幾類人群 有些年輕女孩或中青年女性，有畏寒四逆伴有痛經(jīng)，舌淡或淡暗苔白或白膩，經(jīng)常用的就是當(dāng)歸芍藥散；肝郁脾虛體質(zhì)病人，女性多見，常用柴胡劑或逍遙散類方；寒冷性蕁麻疹營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)氣不固的，用桂枝湯類方，根據(jù)六經(jīng)辨證，用六經(jīng)方證治療；中焦寒熱錯(cuò)雜者心下痞滿返酸者可用半夏瀉心湯；上熱下寒類體質(zhì)的病人有的就是前面講的烏梅丸證；還有外寒內(nèi)熱型體質(zhì)，常用麻黃連翹赤小豆湯；夏季、長(zhǎng)夏常用胃腸功能不佳，中醫(yī)所說飱泄的病人，給予藿香正氣散治療；梅核氣病人，給予半夏厚樸湯。 |
2 | 從臨床常用方分類 桂枝類方、麻黃類方、柴胡類方、大黃類方、瀉心類方、干姜類方、附子類方等。比如，有一類女性患者，體形偏胖壯實(shí)，胃脹腹?jié)M，大便干結(jié)，五到七天才解便一次，口苦，舌苔厚膩，就是黃煌老師經(jīng)方沙龍里所提的大柴胡體質(zhì)，應(yīng)用大柴胡湯，五到七付，一半以上的病情就減輕了。此與濕熱用消風(fēng)散等情況類似，如風(fēng)熱用荊防方，有的病人用七付藥就可以好轉(zhuǎn)一半以上，甚至痊愈。 |
第四部分：中成藥在慢性蕁麻疹治療中的應(yīng)用
本群里也有很多西醫(yī)，臨床中給學(xué)生、兒童等用湯藥不方便的時(shí)候，可以考慮中成藥的應(yīng)用。
1 | 防風(fēng)通圣丸：外寒內(nèi)熱，皮疹遇風(fēng)寒加重，但又大便干結(jié)，兒童可以服用，成人也可以服用。 |
2 | 玉屏風(fēng)散：兒童肺衛(wèi)不固，脾虛納呆，經(jīng)常感冒，我們把玉屏風(fēng)散拿來(lái)當(dāng)做提高免疫的藥，扶正祛邪。 |
3 | 當(dāng)歸苦參丸：有些大學(xué)生舌苔有點(diǎn)黃膩，血分略顯不足的，經(jīng)常用到。 |
4 | 龍膽瀉肝丸、四妙丸、復(fù)方青黛丸，表現(xiàn)為濕熱證的時(shí)候用的比較多。 |
5 | 參苓白術(shù)散：脾虛氣虛為主，倦怠乏力、納差、便溏等。 |
6 | 補(bǔ)中益氣丸：氣虛明顯，面色晄白、少氣懶言、語(yǔ)聲低微、神疲倦怠、畏風(fēng)自汗，有的伴有低熱，有的夜半口干飲水自潤(rùn)者。 |
7 | 歸脾丸：脾虛還有血虛，失眠多夢(mèng)者。 |
8 | 逍遙丸：肝氣郁結(jié)、肝氣不舒，兩脅脹滿，默默不欲飲食，愛生氣者。 |
9 | 血府逐瘀丸、桂枝茯苓丸：血瘀，月經(jīng)色紫暗或暗黑，有血塊，舌紫暗，有瘀點(diǎn)瘀斑。 |
10 | 德通心脈寧、復(fù)方丹參片：中年男性經(jīng)常喝酒血壓不穩(wěn)，甚至出現(xiàn)心梗腦梗的征象。 |
11 | 天麻鉤藤丸、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)丸：血壓高，脾氣急躁，肝陽(yáng)上亢或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者。 |
我在慢性蕁麻疹臨床治療過程中唯一用到的西藥就是有一些體質(zhì)比較弱，經(jīng)常感冒，西醫(yī)講免疫力差的人群，我會(huì)用到調(diào)節(jié)免疫的藥物搭配治療。但是抗過敏藥物我基本不用，讓患者能忍受瘙癢就盡量不吃，這樣才不影響判斷中藥的療效，急性發(fā)作者另當(dāng)別論。
第五部分：其他治療
1 | 穴位埋線：羊腸線或者進(jìn)口3.0臟器縫合線在華佗夾脊穴、上 下巨虛、足三里、三陰交、曲池等穴位皮下埋置，每月一次。臨床中我科應(yīng)用約近半數(shù)有效。 |
2 | 中藥外洗：適合孕婦、哺乳期女性或者小兒無(wú)法配合口服中藥者，根據(jù)病情判斷，辨證用藥，一般艾葉、金銀花、浮萍、側(cè)柏葉、花椒等藥物多用。 |
3 | 中藥熏蒸：適合寒冷性蕁麻疹等慢性頑固性蕁麻疹，發(fā)散風(fēng)寒、發(fā)散風(fēng)熱為主，來(lái)選方用藥，老年人、孕婦及兒童禁用。 |
4 | 耳穴壓豆：耳尖、后溪、神門、內(nèi)分泌等，可以每周1-2次。 |
5 | 火罐：神闕穴拔罐，適合腹型寒冷型蕁麻疹，拔8分鐘起罐歇5分鐘，再拔5分鐘起罐歇3分鐘，再拔3分鐘。 |
6 | 自血療法：個(gè)人體會(huì)，適合自身免疫性蕁麻疹或其他頑固性蕁麻疹。 |
第五部分：相關(guān)化驗(yàn)檢查幫助鑒別診斷并指導(dǎo)治療
講了這么多中醫(yī)相關(guān)內(nèi)容，在西醫(yī)院工作，想強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)蕁麻疹的鑒別診斷。臨床中見到很多蕁麻疹的皮疹特點(diǎn)各異，有些慢性蕁麻疹的皮疹有花邊形的，有點(diǎn)特別鮮艷特別紅，一看就是“毒”，中醫(yī)里解釋不清的毒，我的導(dǎo)師王玉璽教授講毒邪可以?shī)A風(fēng)夾濕夾熱，甚至夾寒在里面，考慮這樣一類皮損的時(shí)候，臨床治療可以加清熱解毒、涼血解毒的藥物，根據(jù)兼證辨證治療。相關(guān)鑒別診斷如下：
1 | 蕁麻疹性血管炎 有的患者可以伴有關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)燒這樣的表現(xiàn)，尤其是有的蕁麻疹樣皮疹消退緩慢，消退之后留有色素沉著，首先要考慮到蕁麻疹性血管炎，要做病理結(jié)合臨床進(jìn)一步明確。 |
2 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 化驗(yàn)結(jié)締組織病抗體，一定要注意很多慢性蕁麻疹就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的皮膚表現(xiàn)，所以要排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病。 |
3 | 成人still病 慢性蕁麻疹的皮損在患者身上多數(shù)發(fā)作有幾個(gè)特征性部位，有的后腰部、有的雙側(cè)大腿前，有的小腿伸側(cè)，有的前臂，皮疹消退相對(duì)蕁麻疹為緩，伴有發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱跟皮損平行進(jìn)退的時(shí)候，就更要考慮到成人still病，有些成人still病前期表現(xiàn)就是蕁麻疹的皮損，逐漸發(fā)展，化驗(yàn)提示血象高、肝功酶的升高，鐵蛋白明顯升高，血沉加快，而類風(fēng)濕因子及結(jié)締組織病抗體是陰性的，伴有肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大，找不到其他疾病的證據(jù)，病理上多數(shù)表皮內(nèi)可見單個(gè)壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞，要考慮到成人still病。 |
4 | 甲狀腺疾病相關(guān)的蕁麻疹 就是劉紅梅老師講的甲狀腺疾病合并蕁麻疹的情況，有些蕁麻疹我們一定要排除甲狀腺疾病，甲減合并慢性蕁麻疹的情況相對(duì)多一點(diǎn)，但是甲亢也可以出現(xiàn)。有些表情淡漠，性欲低等甲減表現(xiàn)，或者有的甲狀腺腫，喬本氏甲狀腺炎等疾病的表現(xiàn)，囑患者到內(nèi)分泌科就診、明確診斷，同時(shí)治療。 |
5 | 自身免疫性蕁麻疹（目前指南已去除不用） 有些患者特別頑固的皮疹和自身免疫是有一定關(guān)系的，要查慢性蕁麻疹的自身抗體（ASST）。治療上，應(yīng)用自血療法有的患者有效，中藥辨證治療同時(shí)可以加雷公藤等免疫抑制劑輔助治療。 |
6 | 大皰性類天皰瘡 有些老年患者，出現(xiàn)瘙癢癥狀，皮疹有時(shí)類似風(fēng)團(tuán)樣，有時(shí)多是抓痕，損害可能半年直至幾年以上時(shí)間，直至出現(xiàn)水皰，做了相關(guān)化驗(yàn)及病理活檢，才診斷為大皰性類天皰瘡。因此，這樣的患者，要化驗(yàn)BP180、BP230抗體，提防大皰性類天皰瘡的可能。 |
7 | 幽門螺旋桿菌感染相關(guān)的蕁麻疹 幽門螺旋桿菌感染，利用碳13-呼氣測(cè)試或者血清學(xué)化驗(yàn)，如果陽(yáng)性，按照標(biāo)準(zhǔn)的抗幽門螺旋桿菌感染治療，然后停藥1月后復(fù)查是否轉(zhuǎn)陰，對(duì)蕁麻疹的治療有幫助。 |
8 | 上呼吸道感染等其他感染誘發(fā)的蕁麻疹 因感染誘發(fā)的蕁麻疹，有時(shí)抗生素有效，也可不用西藥，用些疏風(fēng)清熱，清熱解毒的中藥，有時(shí)效果是非常好的，如荊防敗毒散、九味羌活湯、藿香正氣散等。 |
根據(jù)鑒別診斷的思考，相關(guān)化驗(yàn)檢查就是上述提到的，組織病理活檢，血常規(guī)，自身免疫性蕁麻疹抗體，結(jié)締組織病自身抗體，甲功五項(xiàng)，幽門螺旋桿菌，BP180抗體、BP230抗體等。
另外，對(duì)于過敏原，慢性蕁麻疹的患者中成人我一般不建議查，只有千分之五的人能查到過敏原，查到了還要到臨床中去驗(yàn)證，來(lái)觀察這個(gè)過敏原到底能否導(dǎo)致患者癥狀加重，再指導(dǎo)臨床。確實(shí)有查到的情況，有的病人查到豆腐過敏，三兩月不吃豆腐不發(fā)作，一吃就發(fā)作，這種才有意義。但這樣的患者非常少，所以臨床中成人過敏原我很少查，除非治療棘手找不到線索且皮疹特殊要尋找原因的時(shí)候我會(huì)查一下過敏原。兒童相對(duì)成人我可能查的會(huì)多一點(diǎn)，因?yàn)閮和邢忍煨缘捏w質(zhì)，也就是“素質(zhì)”，這個(gè)“素質(zhì)”跟過敏可以相關(guān)，有的對(duì)動(dòng)物蛋白過敏，比如蛋、奶類，有的對(duì)花生等堅(jiān)果類過敏，有的對(duì)桃子過敏等等。
第七部分：小結(jié)
1 | 方無(wú)定方，因人而異 每個(gè)人就診可能治療方劑都不一樣，同一個(gè)病人，不同的醫(yī)師開具處方也可以不一樣，但可能病情都會(huì)好轉(zhuǎn)治愈。 |
2 | 體察入微、四診合參 有時(shí)就是一個(gè)細(xì)節(jié)的癥狀，問到了，線索抓到了，用方對(duì)證、效若桴鼓；臨床中，如若毛毛草草，浮躁不穩(wěn)，為了看病而看病，那就成為看病的機(jī)器，不會(huì)有大的進(jìn)步。 |
3 | 內(nèi)外兼治，因時(shí)制宜 如產(chǎn)婦孕婦，或者哺乳期，服藥受限制時(shí)，可以考慮給予中藥外洗方治療，我曾認(rèn)為蕁麻疹要從內(nèi)治，外治治不好，后來(lái)發(fā)現(xiàn)，外洗方劑照樣可以把蕁麻疹治好。 |
4 | 整理病例，認(rèn)真回訪 患者只來(lái)一次或者最后來(lái)一次就不來(lái)了，不留聯(lián)系方式，不打電話回訪，就不知道好沒好。曾經(jīng)有個(gè)患者二十多年的蕁麻疹，因?yàn)榧依锉容^窮我就開了七付藥，他就抓了四付。一年后我隨訪，他說吃完四付就基本好了，就再?zèng)]有復(fù)診。認(rèn)真隨訪才能知道患者用藥后的情況，才知道有無(wú)效驗(yàn)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 |
5 | 好轉(zhuǎn)容易，治愈頗難 個(gè)人認(rèn)為慢性蕁麻疹經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)七八成沒有問題，很多患者一個(gè)月減輕了七八成，最后的兩三成病情可能治了三個(gè)月都沒好，個(gè)人門診慢性蕁麻疹好轉(zhuǎn)病例可達(dá)到90%，治愈病例卻只不過40%，個(gè)人覺得這是慢性蕁麻疹的治療難點(diǎn)。 |
最后，作為一個(gè)學(xué)生，我也想在這里提問，慢性蕁麻疹治療好轉(zhuǎn)7、8成后，最后的兩成有的很難徹底治愈，請(qǐng)教各位老師治療過程中是用簡(jiǎn)單小方子調(diào)理善后，還是繼續(xù)辨證治療、用方細(xì)致入微，望各位老師給我指導(dǎo)和建議。講的不好的地方希望老師們多批評(píng)指正。
討論
內(nèi)容
張蒼老師回答：曾問過高建忠老師，劉清泉老師，如何收尾，并無(wú)特殊方法，總是在于保護(hù)脾胃，候其自愈。
馬新童老師回答：古人醫(yī)案中百病六君子湯、八珍湯善后者多見。
肖月園：有張老師說的這種情況，有的人體質(zhì)無(wú)恙，蕁麻疹只是一過性或者體質(zhì)生存過程中的一個(gè)小的異常，所以后期可候其自愈。
孫立彬老師：現(xiàn)在我對(duì)一些疾病的后期，也習(xí)慣用甘草瀉心湯、理中湯。
講述中提及相關(guān)文獻(xiàn)、著作及各家經(jīng)驗(yàn)
歐陽(yáng)衛(wèi)權(quán)老師的《傷寒論六經(jīng)辨證與方證新探——經(jīng)方辨治皮膚病心法》
當(dāng)代中醫(yī)皮膚科臨床家叢書系列之《王玉璽》
黃煌老師《經(jīng)方沙龍》常提到的體質(zhì)相關(guān)理論
肖月園，劉貴軍，王松巖，等.王玉璽教授運(yùn)用溫陽(yáng)法治驗(yàn)舉隅[J]，中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2008，36(2)：41.
附1：臨床病歷
病例1：月經(jīng)相關(guān)，辨治頗難
患者宋某，女，25歲，2013-01-21首診，全身紅斑、風(fēng)團(tuán)伴癢反復(fù)4年余。每于經(jīng)前一周發(fā)作，納可，便時(shí)干，1-2日一行，口時(shí)苦，月經(jīng)周期可，無(wú)痛經(jīng)、血塊。舌淡紅苔薄黃，脈滑。囑患者每于月經(jīng)前一周發(fā)作前來(lái)就診，先后于每次經(jīng)前給予荊防方、消風(fēng)散、皮炎湯、當(dāng)歸芍藥散、烏蛇驅(qū)風(fēng)湯等治療皆無(wú)所獲，間斷調(diào)攝半年未愈。最后一次就診，患者無(wú)臟腑虛寒表現(xiàn)，舌紅苔整體黃厚膩，臨床中治療蕁麻疹很少用龍膽瀉肝湯，但這個(gè)女孩給予龍膽瀉肝湯原方，7付，月經(jīng)前一周服用。再診，次月未發(fā)，1年、2年回訪未復(fù)發(fā)。
病例2：追溯病史、體察入微
患者，女，39歲，2012-02-06首診，全身皮膚紅斑、風(fēng)團(tuán)伴癢反復(fù)2年余。遇熱加重，畏熱無(wú)汗，口干不苦，尿黃，便3-4日一行、不爽，納可，眠不實(shí)。舌淡紅齒痕苔中黃膩，脈沉細(xì)。按中焦?jié)駸帷⑼庥酗L(fēng)熱，給予清胃散合荊防方加減7付。2012年2月13日二診，不效，口服一次西藥，追溯病史，追溯病史，流產(chǎn)5次，不耐寒熱，大便緩解、日一行。舌淡暗苔黃膩，脈沉細(xì)。傷血病史，血虛不耐寒熱表現(xiàn)，遂給予四物消風(fēng)飲加減，7付。2012年2月20日三診，癥減，癢可忍，未服西藥，納可眠安，便調(diào)。舌淡紅苔黃膩，脈沉細(xì)小滑。酌加茯苓皮、陳皮、丹皮，去白僵蠶、羌活等性燥之品，再調(diào)十四劑病愈。1年后回訪未復(fù)發(fā)。
附2：自擬方歌
1.麻黃方
蕁麻疹有自風(fēng)寒，反反復(fù)復(fù)令人煩，
僵蠶陳鮮浮萍湊，麻杏姜皮二丹全。
2.荊防方
荊防方內(nèi)有僵蠶，銀花牛蒡薄荷丹，
浮萍生地蟬芩草，趙老驗(yàn)方治風(fēng)團(tuán)。
3.疏風(fēng)清熱飲
疏風(fēng)清熱荊防蟬，生地黃芩赤銀連，
梔蒡蒺藜丹參草，朱老驗(yàn)方治風(fēng)團(tuán)。
4.疏風(fēng)除濕湯
疏風(fēng)除濕荊防蟬，薏米枳術(shù)兩車前，
黃柏野菊來(lái)佐熱，風(fēng)濕邪去病自痊。
5.抗敏合劑
抗敏合劑青蒿苦，丹赤龍葵羊面補(bǔ)，
清熱解毒又涼血，光敏皮膚為其主。
6.烏蛇驅(qū)風(fēng)湯
常用烏蛇驅(qū)風(fēng)湯，荊防蟬芷甘草羌，
銀翹連芩來(lái)清熱，疏風(fēng)解毒又止癢。
7.四物消風(fēng)散（醫(yī)宗金鑒外科心法）
四物消風(fēng)飲調(diào)榮，血滋風(fēng)減赤色平，
荊防蟬鮮加獨(dú)活，柴薄紅棗水煎濃。
全文完
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