前已述及，少陰病雖有寒化、熱化之分，但就《傷寒論》所述則以寒化證為主，所以溫法乃少陰病的主要治法之一，而于少陰病篇之末始論溫法，并謂“提要”，乃遵原文之序，且四逆湯是溫法的代表方劑。然而，本篇論溫法，并非從此而始，前之白通湯證、白通加豬膽汁湯證、通脈四逆湯證以及真武湯證、附子湯證、桃花湯證、吳茱萸湯證、灸法等亦皆溫法，若僅以四逆湯為溫法，則不妥。前論少陰病寒化證主要脈證后，論治似無(wú)著落，至此才有歸宿，可謂首尾呼應(yīng)。作為少陰病篇的最后部分，強(qiáng)調(diào)少陰寒化證治療宜急不宜緩，臨證時(shí)只要見(jiàn)陽(yáng)衰的預(yù)兆，就應(yīng)積極采取措施，予急溫之法。
<原文>
少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。(323)
甘草二兩，炙 干姜一兩半 附子一枚，生用，去皮，破八片
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分溫再服。強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩。
<提要> 少陰病脈沉，治當(dāng)急溫。
<釋義> 本條敘證太簡(jiǎn)，僅言脈沉，即治以急溫之而用四湯，可見(jiàn)其脈沉當(dāng)是沉而微細(xì)，不是沉而實(shí)大。脈見(jiàn)沉而微細(xì)，是少陰虛寒本質(zhì)的顯露，若不急用溫法，則下利、厥的亡陽(yáng)之證就會(huì)很快接踵而至。因此，提出“急溫之”，不但可以提高療效，而且寓有見(jiàn)微知著，防止病勢(shì)增劇的積極義。這是仲景示人對(duì)虛寒之證，應(yīng)該早期治療，以免延誤病機(jī)。
<選注>
錢(qián)天來(lái)：脈沉者，浮候取之則全無(wú)，中候切之猶未見(jiàn)，重按之而方得也。沉則在里在下，沉則為陰為寒，曰急溫之，則知非沉數(shù)、沉實(shí)、沉滑之沉，乃沉遲、沉細(xì)、沉微之沉也。脈沉為邪入少陰，下焦之真火衰微，陰寒獨(dú)盛，故當(dāng)急溫之而宜四逆湯也。若不急溫，則陽(yáng)氣愈虛，陰寒愈盛，而四肢厥逆，吐利煩躁之變作矣。(《傷寒溯源集·少陰篇》)
尤在涇：此不詳何證，而但憑脈以論治，曰少陰病脈沉者，急溫之，宜四逆湯，然茍無(wú)厥逆、惡寒、下利、不渴等證，未可急與溫法。愚謂當(dāng)從全書(shū)會(huì)通，不可拘于一文一字之間者，此又其一也。(《傷寒貫珠集·少陰篇》)
吳人駒：脈沉須別虛實(shí)及得病新久，若得之多日，及沉而實(shí)者，須從別論。(《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū)·傷寒論注·辨少陰病脈證并治》)
陳亦人：本條的脈沉，當(dāng)是沉而微細(xì)，不是沉而實(shí)大，是可以肯定的。不過(guò)值得探索的是“急溫之”一句。因?yàn)閮H說(shuō)脈沉，并沒(méi)有指出亡陽(yáng)虛脫之證，為什么要提出“急溫之”呢？這是仲景提示我們，對(duì)虛寒見(jiàn)證，應(yīng)該早期治療，以免延誤病機(jī)。如下利清谷，四肢厥冷等證悉具，則顯而易見(jiàn)屬少陰虛寒，稍具醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)生，都可放膽用溫藥治療。本條雖然上述諸證未必具，但既見(jiàn)脈沉微細(xì)，是少陰虛寒之本質(zhì)已經(jīng)畢露，若不急用溫法，那么下利厥逆的亡陽(yáng)證候，就會(huì)很快的接踵而至，因此，提出“急溫之”，不但可以提高療效，而且有防止病勢(shì)增劇的積極意義。(《傷寒論譯釋·辨少陰病脈證并治第十一》)
劉渡舟：脈微細(xì)是少陰病主脈，今言脈沉，必是脈沉而微細(xì)，這是陽(yáng)氣大衰，陰寒內(nèi)盛之象，急用四逆湯溫經(jīng)回陽(yáng)，以防亡陽(yáng)之變。……本條言陽(yáng)衰陰盛，應(yīng)急溫，提示凡病及少陰，皆當(dāng)積極救治，而不可因循觀望，坐待自斃。(《傷寒論講解·辨少陰病脈證并治第十一》)
<評(píng)述> 錢(qián)氏認(rèn)為此條脈沉，應(yīng)是沉遲、沉細(xì)、沉微，吳人駒提出脈沉須別虛實(shí)及得病新久，皆有參考價(jià)值。尤氏謂“茍無(wú)厥逆、惡寒、下利、不渴等證，未可急與溫法?！彪m符合脈證合參原則，但這是常法，然此條旨在以“急溫”引起醫(yī)者注意，遇到脈沉微細(xì)，就當(dāng)急用溫法，以免貽誤病機(jī)，而不是說(shuō)不要具體分析，陳氏、劉氏之說(shuō)皆明白通暢，陳氏謂“如下清谷，四肢厥冷等證具，則顯而易見(jiàn)為少陰虛寒，稍有醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)生，者可放膽用溫藥治療?！鳖H能說(shuō)明問(wèn)題，足可啟迪深思
<治法> 回陽(yáng)救逆
<方藥> 四逆湯方
<方義> 本方由甘草、干姜、附子組成，方中附子溫腎回陽(yáng)，干姜溫中散寒，甘草調(diào)中補(bǔ)虛，合為回陽(yáng)救逆之要方，因其主治少陰陽(yáng)虛陰盛而四肢厥逆，故方名四逆。
關(guān)于本方何藥為君，認(rèn)識(shí)頗不一致，歸納起來(lái)，主要有兩種意見(jiàn)，一是認(rèn)為附子為君，一是認(rèn)為甘草為君。以附子為君者，如許宏說(shuō)：“必以附子為君，以溫經(jīng)濟(jì)陽(yáng)，以干姜為臣輔佐之，甘草為使以調(diào)和二藥，以散其寒也。《內(nèi)經(jīng)》曰，寒淫于內(nèi)，治以甘熱。又曰，寒淫所勝，平以辛熱。乃附子之熱，干姜之辛，甘草之甘是也?！?《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》)以甘草為者，如成無(wú)已說(shuō)：“卻陰扶陽(yáng)，必以甘為主，是以甘草為君，……逐寒正氣，必先辛熱，是以干姜為臣，……暖肌溫經(jīng)，必憑大熱，是以附子為使?！?《傷寒明理論》)《醫(yī)宗金鑒》亦說(shuō)：“君以炙草之甘溫，溫養(yǎng)陽(yáng)氣，臣以姜附之辛溫，助陽(yáng)勝寒，甘草得姜附，鼓腎陽(yáng)溫中寒，有水中暖土之功，姜附得甘草，通關(guān)節(jié)走四肢，有逐陰回陽(yáng)之功，腎陽(yáng)鼓，寒陰消，則陽(yáng)氣外達(dá)，而脈升手足溫矣?！眱煞N意見(jiàn)均有一定理由，就驅(qū)寒回陽(yáng)來(lái)說(shuō)，附子自是首選藥物，可以稱王為君；但就配伍意義來(lái)說(shuō)，炙甘草既能降低附子毒性，更能加強(qiáng)附子、干姜的溫陽(yáng)作用，猶如元帥駕馭大將，誠(chéng)如《長(zhǎng)沙方歌括》所說(shuō)：“建功姜附如良將，將將從容藉草匡。”可見(jiàn)甘草與附同等重要，但干姜亦非可有可無(wú)，也是必用之藥，俗謂“附子無(wú)姜不熱”，如果不用干姜，就不能發(fā)揮其回陽(yáng)救逆的作用。
<方論選>
柯韻伯：按理中、四逆二方，在白術(shù)、附子之別，白術(shù)為中宮培土益氣之品，附子為坎宮培陽(yáng)生氣之劑。故理中只理中州脾胃之虛寒，四逆能佐理三焦陰陽(yáng)之厥逆也。(《傷寒來(lái)蘇集·傷寒附翼·太陰方總論》)
費(fèi)伯雄：四逆湯為四肢厥逆而設(shè)，仲景立此方以治傷寒之少陰證，若太陰之腹痛下利，完谷不化，厥陰之惡寒不汗，四肢厥冷者亦宜之，蓋陰慘之氣，深入于里，真陽(yáng)幾幾欲絕，非此純陽(yáng)之品，不足以破陰氣而發(fā)陽(yáng)光，又恐姜附之性過(guò)于燥烈，反傷上焦，故倍用甘草以緩之，立方之法，盡美盡善。(《醫(yī)方論·卷三》)
陳元犀：生附子、干姜，徹上徹下，開(kāi)辟群陰，迎陽(yáng)歸舍，交接十二經(jīng)，為斬旗奪關(guān)之良將，而以甘草主之者，從容籌畫(huà)，自有將將之能也。(《長(zhǎng)沙方歌括·太陽(yáng)方》)
徐靈胎：四逆、理中皆溫?zé)嶂畡６哪嬉活?，總不離附姜以通陽(yáng)也，治宜下焦，理中一類，總不離白術(shù)以守中也，治宜中焦。余藥皆同，而功用迥別。(《傷寒論類方·四逆湯類》)
陳孟恒：四逆，是指陽(yáng)氣式微，四肢厥逆而言。陰寒之氣深入于里，腎陽(yáng)式微，幾乎欲絕，此時(shí)非大辛大熱之品不足以破陰寒而復(fù)陽(yáng)氣。本方根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“寒淫于內(nèi)，治以甘寒”、“寒淫所勝，平以辛熱”的原則而立法。為治療陰陽(yáng)衰的四逆而設(shè)，故名四逆湯。方中附子大辛大熱，溫壯腎陽(yáng)以祛寒救逆為君；干姜辛熱，補(bǔ)脾胃而溫手足為臣；以甘溫之炙甘草和中益氣為佐使。其中干姜助附子以壯腎陽(yáng)，附子助干姜以建脾陽(yáng)，二者相須，一走一守，使回陽(yáng)之力更強(qiáng)，并以甘草的甘緩作用制約姜、附燥烈之性。三味配合，辛、熱、甘俱備，功專效宏，故能迅速挽回垂絕的陽(yáng)氣。《傷寒論》中用附子是很有法度的，凡與干姜配伍的都用生附子，如四逆湯類方，此外皆用炮附子。一般地說(shuō)，生用者，其證皆急，炮用者，其證皆緩。現(xiàn)臨床上亦常用于心肌梗寒、心衰、急慢性腸胃炎吐瀉脫水，或急性病大汗而見(jiàn)虛脫者。四逆湯制成的針劑即四逆湯注射液，用于搶救休克病人，能使血壓回升。對(duì)肺心病、肺炎、中毒性休克、脫水等引起的虛脫血壓下降者，注射本品后，血壓回升可持續(xù)2～3小時(shí)，在血壓回升的同時(shí)，心跳強(qiáng)而有力。使用四逆湯時(shí)應(yīng)注意不屬于陽(yáng)衰的四肢厥逆，絕對(duì)禁用。(《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)·方劑學(xué)·祛寒劑》)
熊曼琪等：本方是回陽(yáng)救逆的名方。論中急救回陽(yáng)，多以此方為主，尤其對(duì)吐、利所導(dǎo)致的亡陽(yáng)證應(yīng)用最多。方用大辛大熱之附子，振奮心腎之陽(yáng)，驅(qū)寒救逆為主藥。干姜鼓舞脾腎之陽(yáng)，溫中散寒為主藥，與附子配合，相得益彰。甘草則益氣調(diào)中，既能協(xié)助姜附回陽(yáng)固脫，又可緩姜附燥熱之性，為方中佐藥。全方藥簡(jiǎn)意賅，回陽(yáng)急救之功顯著。(《臨床實(shí)用傷寒學(xué)·六經(jīng)方證的運(yùn)用·四逆湯類方證》
<點(diǎn)評(píng)> 諸注皆從溫補(bǔ)腎陽(yáng)、回陽(yáng)救逆立論，熊氏簡(jiǎn)明扼要，既說(shuō)明問(wèn)題，又便于掌握。陳氏從仲景用藥規(guī)律進(jìn)行分析，并舉臨床運(yùn)用作例；柯氏、徐氏以其與理中相較，都有助于對(duì)四逆湯的理解。費(fèi)氏更出：“仲景立此方以治傷寒之少陰證，若太陰之腹痛下利，完谷不化，厥陰之惡寒不汗，四肢厥冷者亦宜之?！鄙畹弥倬爸迹吓R床實(shí)際。
<臨床運(yùn)用>
㈠ 張仲景對(duì)本方的運(yùn)用
1·治表里同病而見(jiàn)下利清谷或脈沉無(wú)力等里虛寒甚者，見(jiàn)91條、92條、372條等，另《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》中亦載有“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表；溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。”
2·治陽(yáng)虛陰盛所致之虛寒下利、虛寒致厥(寒厥)，見(jiàn)353條、354條、377條、388條、389條等，另《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》中亦載有“嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見(jiàn)厥者難治”等。
3·陽(yáng)虛陰盛所致之“膈上有寒飲，干嘔者”,見(jiàn)324條。
4·陽(yáng)虛陰盛，以之急救回陽(yáng)，見(jiàn)323條。
5·四逆湯去甘草名干姜附子湯,治陽(yáng)氣乍虛之“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?夜而安靜”證(61)；四逆湯重用附子、干姜，名通脈四逆湯,治陽(yáng)虛陰盛而虛陽(yáng)被格于外的格陽(yáng)證(317)；四逆湯去甘草加蔥白，名白通湯，治陽(yáng)虛陰盛而虛陽(yáng)被格于上的戴陽(yáng)證(314)；四逆湯加人參，名四逆加人參湯，治霍亂吐利致亡陽(yáng)脫液證(385)；四逆湯加人參、茯苓，名茯苓四逆湯，治陰陽(yáng)兩虛之煩躁證(69)。另外，白通加豬膽汁湯、通脈四逆加豬膽汁湯皆為四逆湯的加減方，其證治上已詳述。
(二)后世醫(yī)家對(duì)本方的應(yīng)用
1·《傷寒臨證》：病人面青腹?jié)M，他人按之不滿，此屬陰證，切不可攻，攻之必死，宜四逆湯溫之。
2·《醫(yī)林集要》：干姜附子湯(即本方)，治傷寒陰證，唇青面黑，身背強(qiáng)痛，四肢厥冷，及諸虛沉寒。
3·《濟(jì)生方》：姜附湯(即本方)，治五臟中寒，口噤，四肢強(qiáng)直，失音不語(yǔ)，或卒然暈悶，手足厥冷者。
4·《萬(wàn)病回春》：凡陰病，身靜而重，語(yǔ)言無(wú)聲，氣少，難以喘息，目睛不了了，口鼻氣冷，水漿不下，大小便不禁，面上惡寒如刀刮者，先用艾灸法，次服四逆湯。
5·《醫(yī)宗必讀》：四逆湯治太陰下利不渴，陰證脈沉身痛，方用附子三錢(qián)，甘草、干姜各一錢(qián)半，煎服。
6· 《古方便覽》：世醫(yī)所謂中寒有濕及傷寒陰證，霍亂等諸證，厥冷惡寒，下利腹痛者，皆可用四逆湯。又，雖一年二年下清谷不止，亦可用。
7·《類聚方廣義》：四逆湯治霍亂吐利甚者，及所謂暴瀉證。急者死不崇朝，若倉(cāng)皇失措，擬議誤策，斃人于非命，其罪何歸？醫(yī)人當(dāng)平素討究講明，以濟(jì)急靖難，可參考大汗出熱不去云云(宋本《傷寒論》353條，編者注。)以下諸章。又：四逆湯，救厥之主方也。然傷寒之熱結(jié)在里者，中風(fēng)卒倒，痰涎沸涌者，霍亂未吐下內(nèi)猶有毒者，老人食郁及諸卒病閉塞不開(kāi)者，縱令全身厥冷，冷汗脈微，能審其證，以白虎、瀉心、承氣、紫園、備急、走馬之類，解其結(jié)，通其閉，則厥冷不治自復(fù)。若誤認(rèn)為脫證，遽用四逆、真武，猶如救經(jīng)引足，庸工殺人，常坐于此，嗚呼!方技雖小，死生系焉，存亡由焉，自非高才卓識(shí)，難探其理致矣。
8· 《方函口訣》：四逆湯，陰證正面之治法也，以四肢厥冷，下利清谷等為主證，其他有假熱證者，別有此方冷服之法，即加豬膽汁之意也。
9·《方機(jī)》：四逆湯治四肢厥逆，身體疼痛，下利清谷，或小便清利者。又：治內(nèi)拘急，四肢厥冷，下利惡寒者；大汗出，熱不去，拘急，四肢厥冷者；下利腹脹滿，身體疼痛者。
㈢ 現(xiàn)代應(yīng)用
本證系少陰陽(yáng)衰而陰寒內(nèi)盛，以惡寒蜷臥，四肢厥冷，嘔吐，下利清谷，渴欲引水自救，且喜熱飲，小便色白等為主要見(jiàn)證。本方現(xiàn)代多用于急、慢性胃腸炎，胃下垂；陽(yáng)虛寒盛，吐利厥逆；低血壓或高血壓陽(yáng)虛陰盛證；多汗或誤治亡陽(yáng)虛脫證；陽(yáng)虛陰盛之肢端青紫及陰性瘡瘍等證。心肌梗塞并發(fā)心源性休克，本方可與生脈散同用；慢性腎炎，陽(yáng)虛水腫者，可合五苓散。<1>
1·內(nèi)科
⑴用于治療心肌梗塞、休克：范氏介紹用四逆湯治療心臟病而有休克，癥見(jiàn)脈伏多汗者，必加人參，屢見(jiàn)奇功。<2>李氏介紹用四逆湯加黃連、厚樸、肉桂治療4例中毒性痢疾休克患者，治愈3例，死亡1例。<3>天津南開(kāi)醫(yī)院介紹：先后用四逆湯注射液搶救急性心肌梗塞105例，治療結(jié)果表明，本方有明顯的強(qiáng)心升壓和改善微循環(huán)的效果，大大提高了存活率，認(rèn)為對(duì)心源性休克搶救是一個(gè)突破。<4>中國(guó)人民解放軍第一軍醫(yī)大學(xué)介紹：曾用四逆湯或其他注射液搶救心肌梗塞近100例，證明中藥組的病死率在中度或重度休克組，均較單用西藥升壓組為低，而且用四逆湯后，血壓上升并維持在正常水平，未再下降，不象西藥壓藥治療，血壓暫時(shí)上后又反復(fù)下降，是一個(gè)明顯的特點(diǎn)。1楊福義介紹用四逆湯去甘草加人參、麥冬制成針劑治療各類心衰及休克17例，用藥后15例收縮壓有不同程度的上升，30～60分鐘作用最大，可維持2小時(shí)左右，繼續(xù)用藥，血壓保持穩(wěn)定。此針劑還能調(diào)整心率，增強(qiáng)心肌收縮力、改善末稍循環(huán)，多半用藥30分鐘后見(jiàn)效。認(rèn)為本藥可代替升壓藥、擴(kuò)張血管藥或輔助強(qiáng)心藥。1徐氏用本方治療136例麻疹重癥病例，均屬重、險(xiǎn)、逆、危、兇、弱證，僅死亡7例。<5>四逆湯不僅用于搶救心源性休克，也廣泛用于感染性休克，就是因它具有較為穩(wěn)定的升壓、強(qiáng)心等作用。
⑵泄瀉：吳崇奇治療一患者，腸鳴腹瀉，下利清谷，日4～5次，伴有腹痛，形寒肢冷等。曾服理中湯、四神丸等藥，不效。四診合參，證為脾腎俱虛，陽(yáng)氣衰微，陰寒內(nèi)盛。治以回陽(yáng)救逆止瀉。用本方(即四逆湯，編者注。)加赤石脂50克，水煎服。6劑而愈。<1>
⑶陽(yáng)虛外感：張志明氏曾治一男性患者，炎暑之季，赤身仍汗出不止，至夜涼風(fēng)漸起，難免受涼，夜復(fù)夫妻同床。次日感頭暈痛，全身酸痛，懶于起床。西藥以感冒論治，服發(fā)汗退熱劑，藥后全汗出不止，氣急，無(wú)力與人應(yīng)付，小便失禁，脈沉弱無(wú)力。此乃陽(yáng)虛體質(zhì)，復(fù)犯房事，雖有外感，治當(dāng)急其里。先用四逆湯加生龍骨、煅牡蠣、桂枝、白芍，煎服1劑。藥后半小時(shí)，汗止，氣不促，索米湯飲之，身痛減，脈轉(zhuǎn)浮數(shù)。后以桂枝新加湯加附子，2劑而愈。(張志民《傷寒論方運(yùn)用法》)劉渡舟氏亦曾治一羅性男子，夏日天熱，汗出頗多，自覺(jué)煩躁而渴。夜復(fù)行房，口渴更甚。乃飲涼水甚多，未幾，覺(jué)小腹窘痛，陰莖也向里抽縮，手足發(fā)涼。切其脈沉弱，其舌淡嫩苔白。此系少陰陽(yáng)虛而復(fù)受陰寒之重證。用四逆加小茴香、蓽澄茄。服1劑，則痛止而病愈。(劉渡舟《傷寒論十四講》)
⑷寒厥：許氏介紹：門(mén)診治療16例寒厥，均治愈。其主要癥狀是發(fā)熱(體溫39～40℃，似外感表實(shí)證)，腹痛(為陣發(fā)性小腹痛)，四肢厥冷，脈浮取大或散，沉取則無(wú)。血壓偏低，白血球超過(guò)1萬(wàn)。用青、鏈霉素不效。此乃少陰格陽(yáng)證。用四逆湯和通脈四逆湯治療9例，四逆湯加白芍治療3例，加黃芩、麥冬、知母、地骨皮各治療1例。作者體會(huì)，加苦寒藥反使病程延長(zhǎng)1～2天。其中1例白血球19800，中性80%，表現(xiàn)有炎癥存在，用青、鏈霉素和解熱劑無(wú)效，投通脈四逆湯6小時(shí)癥狀消失。<6>陶氏曾治療2例麻疹逆證，體溫下降到35℃(肛溫)，用四逆湯加味使之陽(yáng)回陰退，證由寒轉(zhuǎn)熱，使疹出透。<7>日人和田正系介紹：治療腦膜炎，病人體溫由39℃下降到36℃，四肢厥冷，急給四逆加人參湯，服藥3日后明顯緩解。<1>另外，仲氏報(bào)道趙明一曾以四逆湯合吳茱萸湯加桂枝、香附、當(dāng)歸、川芎，合飴糖煎，治療痛經(jīng)寒厥。<8>
⑸風(fēng)濕性心臟?。喝f(wàn)氏曾治一孫姓患者，患風(fēng)濕性心臟病，胸決微痛，動(dòng)則氣喘，怯寒肢冷。血壓10.7/6.6kPa，脈沉細(xì)弱。用四逆湯合理中湯加桂枝，煎服二劑，諸證減輕。又續(xù)服5劑，諸癥悉除。繼予善后處理。7年后告知，從未復(fù)發(fā)。<9>
⑹慢性腎炎：徐氏治一女患者，患慢性腎炎、腎性高血壓10余年。神疲欲寐，頭暈?zāi)垦?，心煩難眠，四肢厥冷，下肢浮腫，小便不利，苔白滑，脈沉微。血壓26.7/16kPa，尿常規(guī)：紅細(xì)胞、管型、蛋白尿均有。此是陰盛陽(yáng)浮，水氣不化。治宜甘溫驟補(bǔ)，復(fù)陽(yáng)化氣。方用四逆湯加黨參、茯苓，水煎服。3劑后，病有起色，血壓21.3/12.0kPa。囑服桂附地黃丸鞏固療效。<10>
⑺胃下垂：張氏用四逆湯加減治療胃下垂7例，服藥天數(shù)14天至48天不等，認(rèn)為胃下垂病人，多屬虛寒性的，四逆湯有“鼓腎陽(yáng)，溫中寒”之功，故可以此方隨證加減治療，輔助健胃、解痙、制酸、鎮(zhèn)靜等西藥。其辨證是根據(jù)中焦虛寒而溫之之法。治療后腹痛、腹脹、噯氣及主要癥狀均顯著減輕或消失。腹部壓痛及X線所見(jiàn)之胃張力和胃大彎位置亦有部分改善。<11>
2·外科：治療前列腺炎。范氏曾用四逆湯加味治療一前列腺炎患者。張某患“前列腺炎”，經(jīng)中醫(yī)治療1年而愈。3年后復(fù)發(fā)，開(kāi)始僅尿頻，睪丸不適，服中藥清熱利尿劑，數(shù)劑即告緩解。其后屢犯屢重，不僅尿急、尿頻、尿灼痛，并感生殖器冰冷麻木。某醫(yī)院仍診為前列腺炎，采用化療、電療、針灸、按摩等方法治療，同時(shí)服清熱解毒利濕等中藥150余劑，但癥狀有增無(wú)減，并發(fā)展至陽(yáng)痿，全身疲軟。診見(jiàn)惡寒蜷臥，精神萎靡，睪丸墜脹，牽引少腹，常感涼麻疼痛，小便混濁、頻數(shù)，陽(yáng)痿，脈沉微細(xì)。診為少陰陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛。治以溫腎補(bǔ)陽(yáng)，散寒止痛。用四逆湯〔制附片120克(久煎)、干姜120克、炙甘草60克〕加上桂15克，研末沖服3劑。藥后癥狀減輕，上方加茯苓、炒白術(shù)，附子、干姜減至60克，繼服30劑，諸癥減輕明顯。患病已久，不僅傷及腎陽(yáng)，亦累及腎陰。治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，兼顧腎陰，再佐以理中健脾為治，以四逆合理中加減主之〔制附片60克(久煎)、干姜60克、炙甘草15克、明沙參30克、白術(shù)30克、上桂10克(研末沖服)、冬蟲(chóng)草15克、枸杞30克、菟絲子30克、云茯苓90克〕，水煎服10余劑，諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn)。據(jù)病情姜、附減至30克，又服10余劑，自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)檢查前列腺炎基本痊愈。同時(shí)，多年之低血壓，頭暈失眠等證，亦均消失，精神大振。后以壯陽(yáng)益腎、養(yǎng)心安神之劑，配成丸藥，以鞏固療效。3 個(gè)月后信訪，病已痊愈。<12>
3·婦科：治療小產(chǎn)崩漏。張志明氏曾治一患者，妊娠四個(gè)月，因營(yíng)養(yǎng)不良，勞動(dòng)過(guò)度，1月來(lái)，不時(shí)胎動(dòng)漏紅，未與治療，終致腰酸，腹大痛而小產(chǎn)。臥床，下部仍流血不止，先是血塊，后是鮮紅血水，面色蒼白，小腹冷痛，手足不溫，神疲懶言。舌紅無(wú)苔，脈沉細(xì)無(wú)力。用四逆湯(制附30克，干姜、炙甘草各24克)加阿膠、蘄艾、黨參，急服1劑。服藥2小時(shí)后，言流血減少，腹痛減輕，四肢轉(zhuǎn)溫。囑當(dāng)晚原方再進(jìn)1劑。次日晨精神好轉(zhuǎn)，進(jìn)食。又服膠艾四物湯2劑而愈。(張志明《傷寒論方運(yùn)用法》)
4·兒科：治療小兒腹瀉。汪氏用四逆湯加黃連治療小兒泄瀉70例，其中有33例曾服用西藥3天無(wú)效；有18例服其它中藥3劑無(wú)效；有2例中西醫(yī)結(jié)合治療3周以上無(wú)效；未服任何藥物者17例。治療結(jié)果58例痊愈，8例近期治愈，4 例無(wú)效。作者認(rèn)為本方適用于大便稀薄，體溫升高不甚明顯(微熱)，肢冷、脈微弱，舌苔白的患兒，如大便臭穢的食積泄瀉，有膿血且里急后重的痢疾和實(shí)熱泄瀉則非所宜。<13>北京醫(yī)學(xué)院對(duì)附子用于治療小兒腹瀉特別有體會(huì)，他們觀察過(guò)6例長(zhǎng)期小兒腹瀉用一般溫中健脾藥包括豆蔻在內(nèi)均不見(jiàn)效，而加入附子后則出現(xiàn)明顯效果。<1>
5·五官科：治療美尼氏綜合征(耳源性眩暈)。鄭氏介紹，畢某患眩暈6年余。劇烈發(fā)作時(shí)，伴惡心嘔吐，眼球振顫，視物旋轉(zhuǎn)，血壓下降，甚則暈厥。屢用中西藥治療，仍時(shí)有發(fā)作。診見(jiàn)兩脅微痛，噯氣吞酸，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔中、根部黑潤(rùn)，脈緊而細(xì)，證系腎陽(yáng)虛衰，兼痰飲內(nèi)停。治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，佐以化痰降濁。方用四逆湯加姜半夏、代赭石、天麻、煅瓦楞、鮮生姜。水煎服。連服五劑，眩暈好轉(zhuǎn)，諸癥減輕。守原方略作加減，繼服20劑，諸癥悉除。<14>
< 醫(yī)案選錄>
1·省椽曹德裕男婦，二月初，病傷寒八九日，請(qǐng)羅(謙甫)治之。脈得沉細(xì)而微，四肢逆冷，自利腹痛，目不欲開(kāi)，兩手常抱腋下，昏嗜臥，口舌干燥，乃曰：前醫(yī)留白虎加人參湯一帖，可服否？羅曰：白虎雖云治口燥舌干，若執(zhí)此一句，亦未然，今此證不可用白虎者有三，《傷寒論》云，立夏以前，處暑以后，不可妄用，一也；太陽(yáng)證，無(wú)汗而渴者，不可用，二也；病人陰證悉具，時(shí)春氣尚寒，不可用，三也。仲景云，下利清谷，急當(dāng)救里，宜四逆湯。遂以四逆湯五兩，加人參一兩，生姜十余片，連須蔥白九莖，水五大盞，同煎至三盞，去渣分三服，一日服之，至夜利止，手足溫，翌日大汗而解，繼以理中湯數(shù)服而愈。(《名醫(yī)類案》)
2·患兒，男，4歲。大面積燒傷住院，經(jīng)搶救燒傷面大都愈合，神志方清，納可。唯神疲肢冷，大便下利清水，日數(shù)十次，甚則不禁，舌質(zhì)淡而苔白，脈沉細(xì)。辨為陰損及陽(yáng)，少陰下利，投四逆湯急溫之法：制附子9克，炙甘草6克，干姜6克。二劑后肢溫利止，遂出院調(diào)理。(《傷寒心悟·辨少陰病脈證并治》)
<按語(yǔ)> 兩案皆為下利，案一證見(jiàn)脈沉細(xì)而微，四肢厥冷，自利腹痛等一派陽(yáng)虛陰盛之象，其口干舌燥自當(dāng)是陽(yáng)虛氣不化津，津液不能上承所致，不可誤作熱盛津傷之白虎湯證。羅氏審證確切，改用四逆湯加味，溫陽(yáng)益氣，且和中透表，不但利止厥回且得大汗而解，可謂效如鼓。前醫(yī)擬白虎加人參湯自當(dāng)為錯(cuò)，但把“立夏之前，處暑之后”作為不可用白虎的理由之一，亦難通。仲景用藥以脈證為憑，有是證用是藥，時(shí)令氣候只能參考，不能作為主要依據(jù)。案二本是燒傷，若按燒傷慣例而用清營(yíng)涼血之法，必會(huì)致誤。本證以肢冷，下利清水，脈沉斷為少陰陽(yáng)衰，服四逆湯二劑而愈，亦是據(jù)證而辨的實(shí)例。
<現(xiàn)代研究>
1·抗休克作用：四逆湯證常有厥逆和脈微欲絕表現(xiàn)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)休克癥狀相符合，故本方為臨床搶救休克之主要方劑之一，療效頗佳。實(shí)驗(yàn)證明，本方對(duì)失血性休克、內(nèi)毒素休克、心源性休克以及腸缺血性休克等均有顯著保護(hù)效果。<15>唐氏等在具有原發(fā)性小腸缺血損傷的腸系膜上動(dòng)脈閉塞性休克和具有繼發(fā)性小腸缺血損傷的晚期失血性休克的家兔模型上，腸道灌注四逆湯煎劑，證明有保護(hù)休克小腸的作用，四逆湯用于休克時(shí)，主要作用于腸道，阻斷致死性休克不可逆發(fā)展的腸道因素的形成。此外，四逆湯可能有改善腸微循環(huán)的作用。<16>天津南開(kāi)醫(yī)院等研究證明，對(duì)于犬或家兔之失血性休克，可見(jiàn)因急性失血而呈現(xiàn)心率加快、血壓下降、脈差減小、股動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)速等表現(xiàn)。臨床則可見(jiàn)急性失血導(dǎo)致殘存循環(huán)血量重新分布以保證重要臟血液供應(yīng)，而出現(xiàn)之神疲欲寐、皮膚濕冷、四肢厥冷、面色蒼白、脈微細(xì)數(shù)先進(jìn)四逆湯證。上述休克動(dòng)物經(jīng)本方治療后，可見(jiàn)血壓明顯上升，心率減慢，從而顯現(xiàn)良好的強(qiáng)心升壓效果。對(duì)于內(nèi)毒素所致小鼠休克，本方能顯著降低死亡率，延長(zhǎng)成活時(shí)間，抑制皮膚四肢溫度的急劇降低；對(duì)內(nèi)毒素所致家兔之低血壓休克狀態(tài)，本方也可使其動(dòng)脈壓顯著升高，并可減輕代謝性呼吸頻率增快，而在血壓尚未上升之前，即可見(jiàn)瘀滯之血流改善，微血管中血液流動(dòng)加快。<15>
2·強(qiáng)心和升壓作用：四逆湯能升高血壓，對(duì)微循環(huán)也有調(diào)節(jié)作用，這已被臨床用于搶救休克和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。其升壓作用明顯，但對(duì)血壓無(wú)明顯作用，其升壓特點(diǎn)是逐步上升，升至值就不再上升。<1>劉氏報(bào)道，本方具有顯著的強(qiáng)心作用，這不僅是其抗多種休克有效的重要藥理基礎(chǔ)之一，而且對(duì)于其他一些心管衰竭性疾病，如心衰等也有良好影響。實(shí)驗(yàn)證明，本方對(duì)離體兔有顯著的強(qiáng)心作用，可使心肌收縮幅度增大近一倍，同時(shí)可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈血流量顯著增加，而對(duì)心率無(wú)明顯影響。當(dāng)用心得安阻斷β-受體后，其增強(qiáng)心肌收縮幅度及增加冠狀動(dòng)脈血流量作用均顯著降低，心率也顯著減少，提示本方能興奮β-受體，而且具有直接的強(qiáng)心作用。四逆湯能擴(kuò)張冠脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量。<17>韓氏等報(bào)道，對(duì)麻醉兔的低血壓狀態(tài)，四逆湯能使在位心臟收縮幅度增大，同時(shí)可見(jiàn)頸動(dòng)脈壓升高，且伴有脈壓差增大，而心率卻較給藥前減慢。對(duì)本方進(jìn)行拆方研究，結(jié)果表明：?jiǎn)挝陡阶与m然有一定的升壓效應(yīng)，但作用不如本方，并且可導(dǎo)致異位性心律失常；單味甘草不能增加心臟的收縮幅度，但有升壓效應(yīng)；單味干姜?jiǎng)t未能顯示任何有意義的的生理效應(yīng)，但附子加甘草比但用附子更能增強(qiáng)心收縮力。附子加干姜只表現(xiàn)短暫的強(qiáng)心作用。三藥合用后，其增加動(dòng)脈血壓，加強(qiáng)心收縮力的作用，在強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間上均超過(guò)附子。在離體兔心乳頭肌標(biāo)本浴管中加入四逆湯(1：20稀釋液)0.2ml，2分鐘時(shí)振幅開(kāi)始增大，5分鐘達(dá)到高峰，維持30分鐘以上，振幅平均增大8%。而對(duì)心肌自律性、興奮性幾乎沒(méi)有影響。<18>
3·有調(diào)節(jié)胃腸功能的作用，能夠緩解平滑肌痙攣，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)胃痛、腹痛、腹瀉都可收到明顯治療效果。<1>
4· 對(duì)免疫功能的影響。吳偉康等報(bào)道，四逆湯可提高正常大鼠血清IgG水平，對(duì)注射大劑量氫化考的松大鼠備清IgG水平也有提高作用。將四逆湯按附子：干姜：甘草為5：3：2的比例制成100%煎劑，每一天給動(dòng)物肌注氫化考的松15mg/kg·日，第2天至第7 天同時(shí)給予四逆湯5mg/kg·日。第8天測(cè)定動(dòng)物血清IgG含量。結(jié)果表明：四逆湯加氫考組IgG水平為4.05±1.16mg/ml，氫化考的松組為1.30±0.32mg/ml，而對(duì)照組為2.60±0.60mg/ml。提示氫化考的松使血清IgG水平下降，四逆湯不僅能對(duì)抗其作用，而且可使IgG水平高于對(duì)照組。拆方研究表明，附子、干姜和甘草三藥分別都能顯著提高大劑量氫化考的松造成的IgG水平下降，附子甚至可提高至水平以上。由此看來(lái)，四逆湯初步具備防治激素治療弊端的可能。<19>
5·毒性研究。張銀娣等報(bào)道，四逆湯中甘草、干姜毒性均較低，但附子則有較強(qiáng)的毒性，其主要毒性成分為烏頭堿，由于烏頭堿不耐熱，故本方毒性與煎煮時(shí)間密切相關(guān)，經(jīng)久煎后制劑毒性則減低。甘草或干姜與熟附片共煮可使附片毒性大為降低，毒性降低與所含生物堿含量關(guān)系不大。<20>
6·制劑研究。關(guān)于四逆湯的劑型，近年來(lái)亦有新的改變。有人將四逆湯改成肌肉或靜脈注射液，用于臨床搶救休克。1程宇慧等報(bào)道，經(jīng)藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)，將本方的湯劑改為滴丸或栓劑的工藝方法是可行的。<21，22>
參考文獻(xiàn)
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⑽徐宏成.四逆湯治驗(yàn)三則.廣西中醫(yī)藥，1980，1：30
⑾張修炎.四逆湯加減治療胃下垂7例的療效觀察.云南醫(yī)學(xué)雜志，1964，3：44
⑿范仲林醫(yī)案整理小組.范中林老中醫(yī)六經(jīng)辨證醫(yī)案選.中醫(yī)雜志，1979，10：25
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⒆吳偉康等.四逆湯方藥對(duì)注射大劑量氫化考的松大鼠血清IgG水平影響的初步觀察.中醫(yī)雜志，1988，10：59
⒇張銀娣等.附子毒性的研究.藥學(xué)學(xué)報(bào)，1966，5：350
(21)程宇慧等.四逆湯滴丸制備方法的的實(shí)驗(yàn)研究.中成藥研究，1988，8：3；
(22)程宇慧等.四逆湯栓劑的研究.中國(guó)藥學(xué)雜志，1990，25(4)：215
<原文>
少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫⑴欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒，脈弦者，此胸中實(shí)，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。(324)
<詞解>
⑴ 溫溫：溫同慍，音運(yùn)；是欲吐不吐，心中自覺(jué)泛泛不適。
<提要> 胸中實(shí)邪與膈上寒飲的辨證治療。
<釋義> 少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐，既可見(jiàn)于少陰之陰寒上逆證，同時(shí)亦可見(jiàn)于痰實(shí)阻于胸膈證，臨床必須詳于辨證，本條特舉例說(shuō)明辨證于后。
如果病初起，即見(jiàn)手足寒冷，脈象弦遲，而不是手足厥冷、脈微欲絕，是證則不是少陰虛寒證，而是邪阻胸中的實(shí)證。由于痰實(shí)之邪阻于胸膈，正氣向上驅(qū)邪，故飲食入口則吐，進(jìn)食時(shí)，心中亦蘊(yùn)結(jié)不適而上泛欲吐，但因?qū)嵭白铚恍?，故?fù)不能吐；胸中陽(yáng)氣被痰實(shí)所阻，不得達(dá)于四末，故手足寒；邪結(jié)陽(yáng)郁，故脈見(jiàn)弦遲。另外，痰實(shí)之邪阻于胸膈，每有上越之機(jī)，還可見(jiàn)到“胸中痞寒，氣上沖咽喉不得息”(166)等證?？傊瑢?shí)邪在上，不可攻下，治當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，“其高者，因而越之”，所以當(dāng)吐之，可用瓜蒂散。
如因少陰虛寒而致寒飲停于膈上，則不可誤認(rèn)為胸中邪實(shí)而用吐法。脾腎陽(yáng)虛而不能化氣布津，以致津液停聚而成寒飲，虛寒之氣由下逆上，故見(jiàn)干嘔。寒飲宜溫，是以不可用吐當(dāng)用姜附劑溫運(yùn)脾腎之陽(yáng)而化寒飲，俾陽(yáng)復(fù)則飲去，而諸病自愈。故曰“不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯”。有謂“既云胸中有寒飲，何不用理中而用四逆？”因寒飲雖動(dòng)于脾而于腎，且脾腎之陽(yáng)相關(guān)，是證既云四逆湯主之，必當(dāng)有腎陽(yáng)虛的見(jiàn)證，若確無(wú)腎陽(yáng)虛之見(jiàn)證，純系脾陽(yáng)虛證，理中湯自當(dāng)可以選用，余如苓桂術(shù)甘湯、附子理中湯亦可據(jù)證而選用；另外，太陰脾虛寒證論中以“當(dāng)溫之，宜服四逆輩”示之，亦說(shuō)明四逆輩中當(dāng)包括理中在內(nèi)。
<選注>
汪苓友：此條亦少陰中寒，當(dāng)急溫之證也?！爸敝衅浣?jīng)，故飲食入口即吐，其有至心胸中者，又溫溫欲吐，復(fù)不能吐，皆寒邪阻隔于胸咽之間，而氣壅塞不通也。曰始得之，手足寒，正以辨其非傳經(jīng)熱邪之證。診其脈不微細(xì)而遲，遲者寒也，又見(jiàn)弦脈，為胸中實(shí)，為飲。大抵實(shí)熱之證可下，寒實(shí)之證不可下也。不吐之者，非真用吐法也，謂中寒之證，亦有口食寒物一條，使胸中果有寒物，不妨就其欲吐之勢(shì)而吐之。若膈上所停之物止寒飲，寒飲者，似痰而清，得
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