作者：四川省崇州市人民醫(yī)院 楊崇華
原發(fā)性低血壓，按WHO的診斷標準為收縮壓（SBP）＜90 mmHg，或舒張壓（DBP）＜60 mmHg（3次測壓后取平均值，1mmHg=0.133Kpa），同時排除繼發(fā)性低血壓的慢性患者。年輕體弱的婦女和高齡老人較為多見。據(jù)統(tǒng)計發(fā)病率為4% 左右，老年人群中可高達10%。臨床多見體質(zhì)性低血壓和體位性低血壓兩類：一般認為前者與遺傳和體質(zhì)瘦弱有關(guān)，多見于20~50歲的婦女和老年人，輕者可無任何癥狀，重者出現(xiàn)精神疲憊、頭暈、頭痛，甚至昏厥；后者是指病人從臥位到坐位或直立位時，或長時間站立出現(xiàn)SBP突然下降超過20mmHg，并伴有明顯癥狀， 如頭昏、頭暈、視力模糊、乏力、惡心、認知功能障礙、四肢發(fā)冷、心悸、呼吸困難、共濟失調(diào)、發(fā)音含糊、甚至昏厥、長期臥床等。這是由于長期血壓低于正常，血液循環(huán)緩慢，遠端毛細血管缺血，以致引起組織細胞氧氣和營養(yǎng)的供應(yīng)不足，二氧化碳及代謝廢物的排泄障礙，尤其以大腦和心臟的血液供應(yīng)不足為主造成的，甚至還可能導(dǎo)致腦梗塞和心肌梗塞等。故近年漸受醫(yī)界關(guān)注。西藥有用口服米多君、麻黃素或利他林等藥物治療者。
在中醫(yī)看來，病因是多方面的，每與先天不足、后天失養(yǎng)、勞倦傷正、失血耗氣等有關(guān)。病位涉及多個臟腑，而病機則較為復(fù)雜，遠非一法一方所能概言之者。就筆者所見，辨證時重視體質(zhì)年齡，分型時當分痰濕瘀虛，充分運用有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之的思維方式，其用藥或寒或熱，或補或泄，不宜一概而論；臨證時，以補氣溫陽，清肝泄熱，化痰寧神，益腎填精四法為主，嚴格選方。但若能辨證貼切，用藥精當，亦每奏良效，其中的微觀認識, 尚待研究。今不揣愚陋，簡述如次，以就正于同道。
1補氣溫陽法
病例1：劉某某，女，29歲，1996年4月20日初診。患者素體較弱，今晨起床時突發(fā)暈厥，平臥后即有所緩解，伴倦怠乏力,心悸頭昏。自訴常有類似發(fā)作。刻診：血壓80／45mmHg ,面色少華，四肢發(fā)冷，舌淡苔白，脈沉細弱，辯屬陽氣不足，腦失所榮，方選保元湯加味：炙黃芪40克、生曬參15克、炙甘草10克、肉桂8克、大棗15克，囑服二劑。4月23日二診，血壓95／70mmHg,自訴頭昏心悸減輕，四肢亦較前溫暖，前方加黃芪用至50克，另加附片10克，5劑后血壓升至105／75mmHg，諸證消失。隨訪三年，健康無恙。
按：補氣溫陽是治療體質(zhì)性低血壓的主要方法。與慢性疲勞綜合癥 （CFS）因控制血壓的機能失調(diào)引起的低血壓有關(guān)。本例以頭昏頭蒙，下蹲直立后眩暈，神疲乏力，心悸怔忡，畏寒肢冷等為主要表現(xiàn)，脈象多見沉細弱者，一般而言，屬中醫(yī)“虛勞”、“眩暈”的范疇，當以補氣溫陽為治療大法。本例較為典型，筆者按法施治，選《博愛心鑒》之保元湯，復(fù)診時更加附子助陽，味少力專，故取效甚速。
2 清肝泄熱法
何某某，男，66歲，1999年12月8日初診?；颊咚伢w瘦弱，情懷抑郁，久嗜吸煙，有慢性氣管炎史，近3年常覺心煩汗出，血壓波動于70~90／40~50mmHg之間，半月前不明原因心悸而煩，動則眩暈，兩脅脹痛，潮熱汗出，失眠多夢，口干，小便黃少。測血壓75／50mmHg, 心電圖無明顯異常，脈沉弦，左尺無力，舌質(zhì)紅，苔薄黃少津。辯屬陰分不足，肝經(jīng)郁熱，擬方龍膽瀉肝湯合滋水清肝飲意：龍膽草12克、梔子12克、黃芩12克、柴胡10克、澤瀉12克、生熟地各20克、當歸10克、白芍15克、丹皮10克、棗皮10克、白薇根、地骨皮各12克，水煎服。12月13日復(fù)診，上方連服3劑，諸證消失，血壓110／80 mmHg，前方去白薇根、地骨皮，加桑椹30克，再進二劑，并囑戒煙。隨訪三年，血壓正常，體重增加，別無不適。
按：清肝泄熱法為常中之變法，此型病人可見于各種年齡段?！端貑枴ご虩崞氛f，“肝病熱者，小便先黃，腹痛多臥，身熱，熱爭則狂言及驚，脅腹?jié)M，手足躁，不得安臥……甚則頭痛員員，脈引沖頭也?！毕荣t秦伯未在解釋這段經(jīng)文時，認為這樣的肝熱有外邪傷肝和氣郁化熱兩種，當其化熱內(nèi)伏而沒有沖逆的時侯，稱為“郁熱”，一旦沖逆，則為“肝火”（見《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》）。本例初診時正是肝體不足，肝用郁滯，郁熱已成，將欲沖逆之際。當其時也，為防氣火偏盛，更傷肝陰，盡管素體低壓，亦當舍?。ㄔl(fā)性低血壓）從證（肝郁化熱），故以清泄肝熱為主，稍佐養(yǎng)陰。充分體現(xiàn)了同病異治的辯證特色，正如對陽虛型高血壓病必用桂附類陽藥才能奏效一樣：“證”愈而后“病”自除。
3． 化痰寧神
雷某某，女，37歲，2000年 5月3日初診。素有低血壓史，常自覺心悸乏力，食欲低下，頭昏嘔惡，煩躁失眠，手足麻木，咯吐痰涎，時出冷汗，多次心電圖均示“L-G-L綜合征”，常用復(fù)方丹參片、谷維素等無明顯效果，一周前更兼膽怯易驚，坐臥不安而來診。測血壓60／40mmHg，血紅蛋白98g／L ，面色蒼白，形體虛浮，四肢發(fā)冷，脈象沉滑，舌淡，苔薄白而膩，辯屬痰濁內(nèi)盛，犯胃擾心。方選十味溫膽湯加減：法半夏10克、枳殼10克、陳皮10克、茯苓10克、竹茹10克、甘草10克、遠志6克、棗仁10克、石菖蒲8克、黨參20克、五味子6克、合歡花20克、知母10克、黃芪20克，水煎服。5月9日二診，服上方3劑后，膽怯易驚已減，較能安臥，飲食稍增，余證同前。仍宗前法，去棗仁、合歡花、知母，加白芥子10克、白術(shù)15克，守方10劑，血壓增至150／75mmHg，諸證悉除，隨訪三月，未見復(fù)發(fā)。
按：中醫(yī)認為，肥人多痰，故化痰法多用于肥胖體虛型女性，十味溫膽湯，系《證治準繩》方，功能化痰和胃，養(yǎng)心安神，原治心虛膽怯，心悸不眠，痰多泛惡，肢體浮腫者，與本例諸證頗為合拍，加黃芪、白芥子等益氣祛痰，兼調(diào)氣血，以助增壓。亦寓“怪病當痰醫(yī)”之意。
4． 益腎填精
黃某某，女，61歲，1997年11月初診。半年前出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，麻木，神萎，舌強不靈，語言欠清,一月來頭昏頭暈，站立時欲向右倒，頭部CT檢查未見異常，迭經(jīng)愛蒙爾、丹參針、生脈針等注射無明顯好轉(zhuǎn)，測血壓80／60mmHg，面色蒼白，四肢不溫，形體消瘦，表情淡漠，脈細無力，方選地黃飲子加：熟地25克、桂枝10克、制附片10克、棗皮15克、巴戟天15克、遠志6克、肉蓯蓉15克、石斛10克、菖蒲6克、黨參20克、黃芪30克、雞血藤20克，5劑后，血壓90／60 mmHg，精神見好，語言見清，但仍欲后仰。效不更方，再進10余劑后，血壓已達115／75mmHg,諸證消失，語言自如，行動如初，但虛羸未能遽復(fù)，囑加強營養(yǎng)以增體質(zhì)。
按：特發(fā)性直立性低血壓（Shy-Drager綜合征，SDS），多見于老年男性，是以自律功能衰竭為突出表現(xiàn)的多系統(tǒng)萎縮疾病。病人取直立位時血壓顯著降低而引起全腦供血不足。起病5年內(nèi)可逐漸出現(xiàn)基底節(jié)、小腦和／或錐體束的癥狀，如動作減少、強直、步態(tài)不穩(wěn)等。如病情持續(xù)進展，可在起病后5～15年嚴重殘疾或死亡，故宜早期警惕。中醫(yī)認為，多系精髓不足，腎陽式微，如此例患者，已見肢廢語蹇，立則后仰，倘失救治，后果難測。所用地黃飲子系河間方，原為喑痱而設(shè)，是取上病下治之義，是方之用，先其所因，故能既愈諸證又增血壓。
