咳嗽是生活中常見(jiàn)病、多發(fā)病，常與感冒、哮喘等并發(fā)，也可獨(dú)自發(fā)作。臨床上咳嗽的表現(xiàn)多種多樣，原發(fā)病伴發(fā)咳嗽者，往往原發(fā)病治愈后，咳嗽卻久久未愈，而正由于咳嗽的這種復(fù)雜性、不確定性，使得很多咳嗽病程纏綿，難以痊愈，困擾著醫(yī)生與患者，其中尤以干咳、嗆咳為典型。
干咳、嗆咳，現(xiàn)中醫(yī)教材多認(rèn)為其病機(jī)為肺陰不足，主張潤(rùn)肺之治，但是隨著抗生素的應(yīng)用，臨床上肺陰不足者少見(jiàn)，瘀血及水毒所致者實(shí)多。
今天借此機(jī)會(huì)探討一下瘀血所致的干咳、嗆咳。
王女士就診時(shí)60歲，面色暗紅，體型中等。咳嗽2月余，夜間明顯。咽癢即咳，無(wú)痰。無(wú)怕冷怕熱，無(wú)口苦口干，無(wú)頭暈惡心，偶有肚臍部位氣沖感覺(jué)。大便不稀，小便正常。舌質(zhì)暗紅，有黃薄苔，脈略沉，力量可。
由其脈癥來(lái)看，王女士以氣沖表現(xiàn)為主的陽(yáng)證，主以桂枝劑，因其面色及舌質(zhì)暗紅，脈沉，選用具有祛瘀血作用的桂枝劑，故選方桂枝茯苓丸。干咳無(wú)痰，故不需排痰，因而不用桔梗諸藥，而選用細(xì)辛、五味子二藥，并加用具有潤(rùn)養(yǎng)作用的止咳藥當(dāng)歸。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載當(dāng)歸主“咳逆上氣”。
故治以桂枝茯苓丸加減：肉桂、茯苓、桃仁、赤芍、丹皮、細(xì)辛、五味子、當(dāng)歸、甘草。
二診：服藥后咳嗽緩解，晚上已經(jīng)不咳嗽，但早上仍稍咳，無(wú)痰，仍有少許咽癢。面色暗紅?？诓豢嗖桓?，胃口差。左手手指出現(xiàn)麻木感。眠可。二便正常。舌邊稍紅，薄黃白苔，脈有力，略弦不沉。分析患者仍為陽(yáng)證，但非明顯的太陽(yáng)病與陽(yáng)明病，暫從少陽(yáng)論治，因舌見(jiàn)薄黃白苔，脈略弦，為少陽(yáng)病之正面證據(jù)。
故處以小柴胡湯合桂枝茯苓丸治之：柴胡、黃芩、半夏、黨參、干姜、甘草、大棗、細(xì)辛、五味子、當(dāng)歸、丹皮、桃仁、桂枝、白芍。
3天后隨訪：咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，但仍留有少許咽癢不適，囑服完中藥后，改為泡服羅漢果善后。
桂枝茯苓丸本是用于婦人癥瘕的方，后世多用于瘀血證的治療。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、芍藥組成，其中包含苓桂二藥，苓桂劑在《傷寒論》見(jiàn)于奔豚病的治療，奔豚是一種氣上沖的病癥，故用苓桂來(lái)降沖逆之氣。因咳嗽一病即是氣上沖于咽喉所致，故桂枝茯苓丸具有降氣止咳的作用。再者桃仁、丹皮活血化瘀，芍藥具有緩急解痙的作用，因此全方對(duì)干咳，甚則出血咳嗽具有較好的效果。桂枝茯苓丸的應(yīng)用指征，脈當(dāng)偏有力或稍弱，咳嗽日久，面色暗淡，夜咳甚，舌暗有瘀點(diǎn)，精神方面可表現(xiàn)為煩躁，亦可為昏暈、乏力狀。
桂枝茯苓丸一方單獨(dú)使用機(jī)會(huì)較少，多與柴胡類(lèi)方合用，與大小柴胡湯、四逆散合用尤多。至于臨床加減用藥，若患者因燥干咳，或有少量痰，痰中夾帶血絲，可加柏子仁、紫菀、當(dāng)歸止咳兼潤(rùn)肺；若患者干咳劇烈，甚則牽及胸脅疼痛者，可加苦杏仁；若兼見(jiàn)咳吐涎水，反酸噯氣，則可加煅牡蠣、細(xì)辛等藥；若無(wú)明顯表證，而見(jiàn)咳嗽牽引頭痛明顯，屬陰證者則可加川芎，屬陽(yáng)證者則可加黃芩、梔子之類(lèi)。
但是，若見(jiàn)咳嗽無(wú)痰而舌象水潤(rùn)淡白，脈象沉弦或沉滑，則非桂枝茯苓丸所治，當(dāng)辨證擇選苓甘五味姜辛夏杏諸方及附子類(lèi)方。此外，須知咳嗽證型紛繁復(fù)雜，有因解決表證而咳嗽痊愈者，有因他?。ㄈ缒[瘤）伴發(fā)者，有因用藥產(chǎn)生者，如此種種，醫(yī)生當(dāng)根據(jù)患者具體的情況及癥狀表現(xiàn)，或選用處方，或停用某藥，做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，切不可執(zhí)一方以為咳嗽專治而耽誤患者病情，膠柱中醫(yī)辨證之法。
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