臨床病例千奇百怪、千變?nèi)f化，好的臨床醫(yī)生猶如偵探一樣，心思縝密、推理嚴(yán)謹(jǐn)，能夠跳出固有思維方式，從不同角度看待問題，揭秘事實(shí)真相！醫(yī)學(xué)界心血管頻道《心內(nèi)故事會(huì)》持續(xù)更新中......
文丨簡書
審稿專家丨唐群中 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院
來源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道
這一天，門診收了一個(gè)住院患者：
男性，54歲，3月前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后頭暈，無眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、心悸等癥狀，休息可好轉(zhuǎn)。既往2型糖尿病史10年；吸煙20支*20年，未戒；母親和哥哥患有糖尿病。
查體：右上肢血壓126/64 mmHg，左上肢血壓78/62 mmHg；右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)70 次/分，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱。余查體無特殊。
頭暈合并雙上肢血壓不對稱，這是什么原因？
住院總大大思索片刻，決定先給患者做個(gè)雙上肢動(dòng)脈超聲檢查。結(jié)果回報(bào)：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血可能。
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“動(dòng)脈盜血”是什么？“作案手法”呢？
鎖骨下動(dòng)脈盜血現(xiàn)象，是指頭臂干動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈近端存在嚴(yán)重狹窄或閉塞，患側(cè)上肢體力活動(dòng)時(shí)，遠(yuǎn)端壓力下降，出現(xiàn)虹吸作用（即盜血），使得血流從健側(cè)椎基底循環(huán)通過患側(cè)椎動(dòng)脈逆流入鎖骨下動(dòng)脈，灌注患側(cè)上肢血流（圖1）[1]。
圖1：左上肢體力活動(dòng)時(shí)，左鎖骨下動(dòng)脈狹窄處遠(yuǎn)端壓力下降，虹吸作用使得血液從右側(cè)椎基底循環(huán)通過左側(cè)椎動(dòng)脈逆行灌注患肢（黃色箭頭），導(dǎo)致大腦后循環(huán)灌注下降，引起椎-基動(dòng)脈供血不足的癥狀。
鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(subclavian steal syndrome，SSS)，則是由該現(xiàn)象引起的椎-基動(dòng)脈供血不足的癥狀（常見眩暈、肢體輕癱、感覺異常、雙側(cè)視力障礙、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、暈厥等）和患側(cè)上肢缺血性癥狀（多表現(xiàn)為間歇性運(yùn)動(dòng)不靈、上肢乏力、疼痛和感覺異常等）的癥候群。該綜合征多于患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)。
鎖骨下動(dòng)脈狹窄最常見病因是動(dòng)脈粥樣硬化（其次少見的包括動(dòng)脈炎、胸廓出口綜合征等），以左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄多見。大部分患者靜息狀態(tài)下無明顯臨床表現(xiàn)，在患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)椎-基動(dòng)脈供血不足和患側(cè)上肢缺血性癥狀。
因而，體格檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)患者兩上肢收縮壓相差20-70 mmHg，患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、鎖骨上區(qū)域可聞及收縮期血管雜音。
——摘自住院總大大《值班手記》
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回歸病例，如何逮住頭暈的“真兇”？
病例分析
病史&查體如何？
仔細(xì)追問病史，該患者頭暈癥狀多在上肢體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，同時(shí)自覺指端間斷出現(xiàn)針刺樣感覺；查體左鎖骨上窩可聞及收縮期血管雜音，符合SSS的癥狀和體征。
病因呢？
病因方面，中年男性，有糖尿病、嗜煙危險(xiǎn)因素，四肢動(dòng)脈超聲提示頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈多發(fā)斑塊，冠脈CTA提示多發(fā)斑塊、輕度狹窄，提示系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化病變，故病因考慮動(dòng)脈粥樣硬化。
金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果呢？
目前，在影像學(xué)檢查中，血管造影（DSA）仍是診斷SSS的金標(biāo)準(zhǔn)，可以對鎖骨下動(dòng)脈的狹窄程度、部位作出準(zhǔn)確判斷，能觀察到血流從對側(cè)椎動(dòng)脈反流入患側(cè)椎動(dòng)脈最后到患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端的全過程（視頻1）[2]。該患者的DSA檢查顯示左鎖骨下動(dòng)脈近段狹窄99%（圖2）。
圖2 ：該患者左鎖骨下動(dòng)脈造影顯示近段狹窄99%（左），于病變處植入支架一枚（右）。
“破案”，頭暈消失！
治療上，目前對動(dòng)脈狹窄達(dá)到75%以上并有缺血癥狀的患者，主張行支架植入或動(dòng)脈搭橋術(shù)血運(yùn)重建。該患者于左鎖骨下動(dòng)脈狹窄處置放支架（圖2），術(shù)后右上肢血壓126/76 mmHg，左上肢血壓112/70 mmHg，頭暈癥狀消失。
現(xiàn)在你能理解鎖骨下動(dòng)脈狹窄是如何“偷腦”的了吧？然而更可惡的是，這個(gè)“大盜”不僅“偷腦”，還會(huì)“偷心”，甚至可能引起急性心肌梗死！
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二審！竟?fàn)砍冻鲆粋€(gè)“偷心案”
急診收了一位90歲高齡女性，冠脈搭橋術(shù)后15年，靜息狀態(tài)下突發(fā)胸痛、呼吸困難、大汗，表現(xiàn)為充血性心力衰竭癥狀。就診時(shí)心電圖可見I、aVL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2mV、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV（圖3）。
圖3：急診心電圖
行急診冠脈造影，可見冠狀動(dòng)脈完全閉塞，鈍緣支的大隱靜脈橋血管完全閉塞，右冠狀動(dòng)脈的大隱靜脈橋血管及前降支的乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管通暢。
這個(gè)心肌缺血部位怎么和胸痛發(fā)作時(shí)的心電圖定位不符??？罪犯血管是誰？
仔細(xì)觀察造影發(fā)現(xiàn)，左鎖骨下動(dòng)脈近段狹窄99%，乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管開口于左鎖骨下動(dòng)脈狹窄處遠(yuǎn)端，造影劑間斷逆行入鎖骨下動(dòng)脈，提示原本供應(yīng)給冠脈的血流被左鎖骨下動(dòng)脈盜走了！
難怪患者會(huì)出現(xiàn)缺血性胸痛的癥狀，以及心電圖I、aVL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST的壓低（視頻2）！隨后，于左鎖骨下動(dòng)脈狹窄處支架植入后患者胸痛癥狀緩解，心電圖恢復(fù)正常，不久順利出院。
“作案手法”如此相似，果不其然還是鎖骨下動(dòng)脈狹窄這個(gè)可惡的“大盜”！而且這次偷的還是心臟的救命血源！
冠狀動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（Coronary-subclavian Steal Syndrome），是指既往行胸廓內(nèi)動(dòng)脈-冠脈搭橋手術(shù)的患者合并鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，虹吸作用除誘發(fā)椎動(dòng)脈血液逆流，同時(shí)誘發(fā)冠脈循環(huán)血液通過同側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈逆行進(jìn)入同側(cè)上肢以遠(yuǎn)血管，繼而盜取冠脈血流（圖4）?；颊呖沙霈F(xiàn)心絞痛、氣促等癥狀，甚至誘發(fā)急性心肌梗死。
圖4：左鎖骨下動(dòng)脈狹窄處遠(yuǎn)端的虹吸作用除誘發(fā)血液從右側(cè)椎基底循環(huán)通過左側(cè)椎動(dòng)脈逆行入患肢（白色箭頭），同時(shí)誘發(fā)胸廓內(nèi)動(dòng)脈橋血管的血流逆行入患肢，造成冠脈缺血，引起心絞痛癥狀。
住院總大大審?fù)辍鞍讣?，在?span style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important;">值班手記》中寫下：以后臨床工作中，要提高警惕、定期隨訪、注意“防盜”，一旦出現(xiàn)盜血現(xiàn)象需及時(shí)治療。對于計(jì)劃冠脈搭橋或者已行冠脈搭橋的患者，術(shù)前血管篩查、術(shù)后定期隨訪尤其關(guān)鍵。
