2010年4月19日，美國首都華盛頓，幾位科學(xué)家在美國癌癥協(xié)會(AACR, American Association for Cancer Research)的第101屆年會上報告了對兩種可以大大減低乳腺癌高危人群發(fā)病機會的預(yù)防性藥物——雷洛昔芬（raloxifene）和他莫西芬（tamoxifen）的最新研究結(jié)果。雷洛昔芬與他莫昔芬都是所謂的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs, selective estrogen-receptor modulators)。雌激素能幫助癌細胞的生長，而這些調(diào)節(jié)劑起到了干擾雌激素此項功能的作用。
美國國家癌癥中心（NCI）資助了對這兩個寄予厚望的藥物的研究，項目簡稱為STAR （Study of Raloxifene and Tamoxifen ），在NCI的網(wǎng)頁上可以找到這項研究的相關(guān)資料（http://www.cancer.gov/newscenter/STARresultsQandA）。
在將近兩萬高危人群中長達七年的追蹤研究顯示，連續(xù)五年服用這兩種藥物可以將這五年間的乳癌實際發(fā)病率減輕到預(yù)期發(fā)病率的二分之一。[1]而即使在停止服用任何藥物后的兩年后，曾經(jīng)服用他莫西芬的人群依然保持著比預(yù)期低50%的乳癌發(fā)病率，之前服用雷洛昔芬的人群則在停藥后稍有反彈，由降低50%上升到降低38%——不過這個數(shù)字依然令人鼓舞，而且考慮到雷洛昔芬比起他莫昔芬副作用更為輕微，它較少引發(fā)血栓、白內(nèi)障，尤其是較低幾率引起子宮內(nèi)膜癌，因此雷洛昔芬依然不失為一個很好的選擇。
德州大學(xué)安德森癌癥研究中心的乳癌內(nèi)科主任，Gabriel Hortobagyi博士對這兩種藥物的評價是“毫無疑問的有效”。他并且認為，“比它們更有效的只有雙側(cè)乳房切除術(shù)了” 。
二、 不受歡迎的明星藥物
但有件事令科學(xué)家們百思不得其解。這種效果良好的預(yù)防療法并不復(fù)雜——只是一天一片小藥丸；費用相較而言也不算高昂——五年的藥物總體花費大約是8500美元，比起一名乳癌患者化療花費只是個零頭。那么為什么這種療法的推廣還是一直陷入瓶頸？美國數(shù)以萬計的乳癌高危人群中只有極小一部分同意開始服用這些藥物。
對他莫昔芬所遭的冷遇的一種解釋是，人們對它的好處了解得不夠多。奧克斯納衛(wèi)生系統(tǒng)的腫瘤學(xué)主任Jay Brooks就這樣說，“我覺得專業(yè)醫(yī)療人員沒能充分與病患交流，導(dǎo)致她們不了解服用這種藥物能降低她們罹患乳癌的風(fēng)險?！?/p>
公認的“他莫昔芬之父”，來自喬治敦大學(xué)的科學(xué)家V. Craig Jordan也如此認為，“對他莫昔芬的負面宣傳太多，而關(guān)于它的好消息卻很少流傳?！盵2]
德州大學(xué)安德森癌癥研究中心的Hortobagyi博士也談起過他所認為的幾條令他莫昔芬不受歡迎的原因，“第一就是對副作用的誤解，報道說他莫昔芬令罹患子宮內(nèi)膜癌的幾率升高三倍，但其實受此影響的病人總數(shù)是極其微小的”，“其次就是實驗數(shù)據(jù)不為人知，”因此，“有辦法能對你有所幫助”這條信息未能在乳癌高危人群中充分傳播。
至于雷洛昔芬，Hortobagyi博士認為，因為它也被用于治療骨質(zhì)疏松癥，結(jié)果在宣傳時，兩種功能常被混淆在一起介紹，引起了公眾的迷惑。同時，市面上還出現(xiàn)了預(yù)防骨質(zhì)疏松的強力競爭者——雙磷酸鹽藥物。而雷洛昔芬的制造廠家禮來制藥公司(Eli Lily)，比起雙磷酸鹽藥物的制造廠家來，似乎沒有投入足夠的資源來拓展雷洛昔芬的市場。[3]
綜合幾位科學(xué)家的觀點，他們顯然覺得，倘若我們深入而徹底地在公眾間宣傳他莫昔芬的療效，就必然能帶來公眾對這種預(yù)防乳癌藥物的認可。
三、拒絕配合的目標人群
有個研究結(jié)果卻很可能會給這些懷抱著樂觀期待的科學(xué)家當頭一盆涼水。2010年2月，《乳癌研究與治療（Breast Cancer Research and Treatment）》期刊上發(fā)表了一篇題為《女性對是否采用他莫昔芬預(yù)防乳癌的決定：在針對性的決定協(xié)助之后的反應(yīng)》[4]的文章，這篇文章主要總結(jié)了密西根大學(xué)的研究者與美國的兩個健康服務(wù)機構(gòu)聯(lián)合做的一項調(diào)查實驗結(jié)果。研究者招募到了總計632名乳癌高危人群，根據(jù)她們的家族史以及自身健康史預(yù)測，她們五年內(nèi)患乳癌的幾率從1.7%到最高17.3%，平均為2.56%。隨后，研究者首先通過問卷來調(diào)查她們對他莫昔芬的了解程度與態(tài)度，接著根據(jù)她們的個人情況，針對性地協(xié)助她們釋疑解難。在確保每一位參與者都充分了解他莫昔芬?guī)淼暮锰幰约案弊饔玫娘L(fēng)險后，僅有29%的參與者表示她們將來會與自己的醫(yī)生討論他莫昔芬這個選項，而表示自己愿意服用他莫昔芬的則更少，僅僅占全部參與者的6%。
為什么在被充分告知他莫昔芬的資訊之后，參與者的反映如此冷淡呢？主要原因就在于她們對他莫昔芬的副作用深感不安，而且覺得他莫昔芬?guī)淼暮锰幉蛔阋缘窒玫娘L(fēng)險。
（太長了，所以分幾段發(fā)）
非理性決策的誕生（中） [ ★游識猷 ] 于:2010-05-19 08:32:49 復(fù):2905943
四、 風(fēng)險與收益，非理性的選擇
科學(xué)家們的想法很簡單，以他莫昔芬為例，假設(shè)一名女性原本五年內(nèi)的乳癌罹患率是2%，服用他莫昔芬將把這個幾率降低到1%，同時增加大約0.2%的子宮癌罹患率，同時帶來幾率微小但可能發(fā)生的白內(nèi)障血栓等疾病。簡單的計算就可以知道，綜合起來，服用藥物的結(jié)果令這名女性癌癥罹患率下降了0.8%。癌癥是極可能危及生命的一種疾病，其他副作用不但發(fā)生幾率很小，而且相比癌癥，它們造成的不便簡直不值一提。理性考量起來，人們理應(yīng)盡力采取一切手段減少自己罹患癌癥的可能。
問題就壞在“理性考量”這四個關(guān)鍵字上。
科學(xué)家們那長期泡在各種數(shù)字比較中的慣于線性思考的大腦讓他們遠離了普羅大眾的思考模式，現(xiàn)實中的大眾，幾乎每時每刻都在做出一個個非理性的抉擇。
這些年在傳統(tǒng)經(jīng)濟學(xué)之外興起了一門比較有趣的新學(xué)科——行為金融學(xué)。主要研究感情因素、心理活動對人的經(jīng)濟活動的影響。傳統(tǒng)的經(jīng)濟學(xué)把人的行為假定成符合理性預(yù)期（rational expectation），但前諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主Herbert Simon卻發(fā)現(xiàn)了這么一條看似稀松平常的真理：人類不可能完全依照理性行動。當遇到難題時，很少人能直截了當?shù)匕凑站€性方式提出解決方法。大部分人都迷失在一大堆相關(guān)事實與信息里，一旦達到自己理解的極限后很快放棄思索，最終依據(jù)自己的直覺做出決定。[5]
那么我們的直覺是怎樣判斷的呢？認知心理學(xué)家Kahneman和 Tversky曾經(jīng)畫過一幅圖，就是所謂的決策權(quán)數(shù)函數(shù)(decision weighting function)，又被稱為價值函數(shù)。
這種價值函數(shù)的圖形有三個特點：參照依賴(Reference Dependence)、損失規(guī)避(Loss Aversion)和敏感度遞減(Diminishing Sensitivity)。其中損失規(guī)避這一條，體現(xiàn)在圖形上時，就表現(xiàn)為價值函數(shù)在收益象限是凹曲線，在損失那個象限則是凸曲線。這意味著同樣的改變，人們對損失敏感得多，而對收益相對而言則更為“麻木不仁”一些。
Kahneman和 Tversky認為，如果一個事件由多個元素組成，那么人們不會先把各個元素綜合起來作為一個整體考慮收益損失。符合一般人直覺的做法是，分別權(quán)衡各個元素帶來的收益損失，然后把最后的各項收益損失相加，再作出決定。值得一提的是，Kahneman在這一大方向上的一系列研究也讓他在2002年獲得了諾貝爾獎。
在他莫昔芬這個例子中，假如人們根據(jù)這個藥物的整體效果來考慮收益，那么考慮到服用他莫昔芬的綜合結(jié)果是讓罹患絕癥風(fēng)險降低，總收益為正，價值函數(shù)會落在收益的區(qū)間（綠線標注之處），人們會傾向于愿意服用。
但是，大部分人會把他莫昔芬的效果與副作用分開來考慮，這時候就傾向于低估降低乳癌風(fēng)險的收益（紅線處），而高估升高子宮癌風(fēng)險這一副作用帶來的損失（藍線處），最后把兩項收益與損失一加，感覺上覺得得不償失，結(jié)果傾向于不服用。
五、風(fēng)險厭惡是有生理原因的嗎？
經(jīng)濟學(xué)家能觀察到公眾的行為特征，但卻沒法子解釋為什么公眾會出現(xiàn)這樣的行為特征。他們告訴我們，我們對損失比對絕對值一樣的收益要在意得多；卻沒法告訴我們，究竟是什么造成了我們這種敏感度的不平均變化？
那些拒絕他莫昔芬的高風(fēng)險人群，難道研究者沒有和她們解釋清楚服用這種藥總體是利大于弊嗎？并非如此。但即使理性上知道是有好處的事情，有時候做起來還是 “知易行難”。對此我們通常會簡單地歸咎于自己的感性戰(zhàn)勝了理性。那么現(xiàn)在問題來了：究竟情感是個什么東西？它又是怎么產(chǎn)生的？為什么情感要妨礙我們做對自己有利的事呢？
這些問題曾被古往今來的無數(shù)人從各個角度一再探討，角度比較新穎的一次探索發(fā)生在2005年，普林斯頓的經(jīng)濟學(xué)家Cohen決定采用神經(jīng)學(xué)手段來研究這些問題[6]，他期待通過掃描進行決策時的人大腦活動狀況，逐步展現(xiàn)人類作出非理性決策的全過程細節(jié)。主要技術(shù)是用正電子發(fā)射x線斷層掃描（PET scanning）以及功能性磁共振成像掃描（fMRI）技術(shù)來觀察腦部的活動。尤其是fMRI技術(shù)，因為它可以在不需注射任何藥劑的情況下觀察大腦局部血氧濃度的變化，故此近年來此項技術(shù)的應(yīng)用尤為廣泛。但需要注意的是，fMRI的研究結(jié)果只能說明腦部某個區(qū)域的活動與某種行為反應(yīng)之間存在著關(guān)聯(lián)性——正相關(guān)或者負相關(guān)——這種關(guān)聯(lián)性本身還不足以作為因果關(guān)系的判斷。
Cohen做了一個被稱為“最后通牒博弈（Ultimatum Game）”的實驗。實驗中兩人一組，每組被給予一筆款項來分配，其中一個人是提案者，負責(zé)提出分配方案，另一個人則是決定者，負責(zé)決定是否接受提案者的方案。假如決定者同意，那么就照此方案進行分配；假如決定者反對，那么提案者和決定者兩個人就都什么也得不到。
理性分析的話，只要提案中給了那個決定者一點點錢，他就應(yīng)該同意。畢竟，一點總比沒有強。但實驗中，如果決定者被分配的部分低于20%，大部分的人都選擇拒絕，寧可兩人全都一無所獲。為了排除這樣的決定是因為那些錢太少而吸引力不夠的緣故，研究者逐漸升高了測試所用的總款項。結(jié)果發(fā)現(xiàn)當決定者覺得自己受到不公平對待時，有時甚至連高達決定者一個月收入的款項也被放棄了。
這種拒絕的產(chǎn)生很可能是受到情感的驅(qū)動：也許是對于不公平分配方案感到的憤怒，也許是想到能懲罰試圖占便宜的另一方——畢竟那一方也同樣一無所獲——帶來的喜悅。
無論如何，重要的是研究者發(fā)現(xiàn)了在此決策過程中相當活躍的兩個腦部區(qū)域，一個是大腦前額葉皮層（prefrontal cortex），一個則是腦島葉（Insula）。
非理性決策的誕生（下） [ ★游識猷 ] 于:2010-05-19 08:37:10 復(fù):2905943
六、我們那堆砌而成的大腦
目前被主流學(xué)界廣泛接受的觀點是這樣，我們的大腦與其說是一個密不可分的整體，不如說是由一個個模塊組合而成的一個聯(lián)邦。大腦從內(nèi)到外的各部分基本上是按照進化先后順序排列的，內(nèi)部的是較為原始而古老的部分，外部的則是更近的年代才進化出的較高級復(fù)雜的模塊。大腦各個模塊相對獨立地各自為政，做出自己的決策之后才開始彼此溝通，因此常常出現(xiàn)多個模塊面對同一個問題做出不同決策的狀況。而我們最終的決定與行動則取決于各個模塊間溝通（或說打架）之后的最終結(jié)果，哪個模塊取得了最大的話語權(quán)，我們就聽哪個模塊的。
在Cohen的實驗里活躍的大腦前額皮層就位處于大腦最前端，屬于比較靠后才進化的部分。大腦皮層與自我控制以及推理預(yù)期相關(guān)，當我們需要評估未來的收益時，大腦皮層就會活躍起來。而腦島葉則縮在大腦兩側(cè)較靠里的位置，是更早之前就存在的部分。這張大腦剖面圖上綠色部分就是腦島葉。腦島葉與我們的情感聯(lián)系得較為緊密。當人們產(chǎn)生反感或是痛苦這類負面感受時，腦島葉的活動就比較活躍。
Cohen的實驗顯示，當腦島葉的活動活躍程度超過大腦前額葉皮層時，分配方案更多地被拒絕了，顯示出這個拒絕決定中帶著強烈的情感反應(yīng)。
我們很容易就可以看出拒絕這個決策的不理性所在：它放棄了唾手可得的利益，看起來也不能帶來明顯的遠期收益。但是，為什么形成這種決策的機制會在我們的腦里保留下來呢？
一種推測是這樣的，在遠古時期，大部分人都只與自己身邊的一個小圈子打交道，因此當時的人與同一個人重復(fù)打交道的幾率很高。假如一個人在面臨不公平待遇時會立即顯示出強烈的負面情緒反彈，那么就會迫使與他打交道的人從長期考慮，盡量公平地對待他。也就是說，這種情感反應(yīng)有助于一個人在古代那種狹小的社交生活圈里得到更多的好處，從而生活得更好。但在當今世界環(huán)境下，我們有更為廣闊的交際圈，與一個人的打交道機會可能僅此一次，假如不抓住這個機會為自己謀求最大利益，就變成了一種不理性的行為。
經(jīng)濟學(xué)家們最后得出結(jié)論，決策的理性與否，與你大腦中的前額葉皮層以及腦島葉的活動量密切相關(guān)。而經(jīng)濟學(xué)理想模型中的那種真正理性的人，就是大腦中只有前額葉皮層，沒有腦島葉的人。[7]
在我們的大腦中，前額葉皮層也不是完美無缺的終極武器，它這個負責(zé)高等認知能力（higher cognitive faculties）的模塊是有局限性的。最大的局限就在于它一次只能處理一項主要任務(wù)。于是，當出現(xiàn)多任務(wù)并行的需要時，另一些大腦內(nèi)部更為古老的模塊就會參合進來幫忙。包括腦島葉在內(nèi)的這些古老模塊與我們的情感活動緊密相關(guān)。它們曾在漫長的進化過程中給我們提供了很高的適應(yīng)性，但因為近幾百年來我們生存環(huán)境的急劇變化，古老年代的最優(yōu)適應(yīng)反而變成了當今情境下的不適應(yīng)。
今天，我們的腦內(nèi)同時有著兩套并行的機制：一套與我們的情感喚起相關(guān)，它可以對突發(fā)事件做出自發(fā)而模式化的快速反應(yīng)，但是這種反應(yīng)因為只有幾種有限的預(yù)設(shè)模式而缺少彈性。另一套則反應(yīng)比較遲緩，也不能同時對多個事件做出反應(yīng)，但卻有著較好的靈活性因而可以適應(yīng)更多的復(fù)雜狀況。
一邊是快速與有限的反射，一邊是遲緩但普適的反應(yīng)。通常，當我們遇到某一難題時，第一套機制將立即給出直覺性的回應(yīng)，第二套機制隨后審視并試圖修改第一套機制給出的答案。這兩套機制彼此競爭后達到的平衡結(jié)果決定了我們的最后行動。
繞得有點遠了，還是讓我們回到最初的那兩種藥物上來吧。我一直在思考怎樣能幫助那些迷惑不解的他莫昔芬研究者推廣他們的明星藥物。也許在關(guān)于他莫昔芬的療效介紹之后，再多加一段關(guān)于我們的非理性大腦的介紹能稍稍改善這種狀況？或許當我們真正意識到我們的非理性的那一刻，才是我們的理性在腦內(nèi)奪回控制權(quán)的開始。
【完】
參考資料：
[1]. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, Cronin WM, Cecchini RS, Atkins JN, Bevers TB, Fehrenbacher L, Pajon ER, Wade JL 3rd, Robidoux A, Margolese RG, James J, Runowicz CD, Ganz PA, Reis SE, McCaskill-Stevens W, Ford LG, Jordan VC, Wolmark N; for the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. Update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial: Preventing Breast Cancer.
Cancer Prev Res (Phila Pa). 2010 May 6.
[2]http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=113243
[3]http://www.medscape.com/viewarticle/720563
[4] Fagerlin A, Zikmund-Fisher BJ, Nair V, Derry HA, McClure JB, Greene S, Stark A, Hensley Alford S, Lantz P, Hayes DF, Wiese C, Claud Zweig S, Pitsch R, Jankovic A, Ubel PA. Women’s decisions regarding tamoxifen for breast cancer prevention: responses to a tailored decision aid .Breast Cancer Res Treat. 2010 Feb;119(3):613-20.
[5]Robert Frank《牛奶可樂經(jīng)濟學(xué)2》
[6]Cohen, J.D. 2005. The vulcanization of the human brain. Journal of Economic Perspectives 19(4):3-24.
[7]黛安娜。科伊爾《高尚的經(jīng)濟學(xué)》
