“小肺炎”，大知識(shí)。
2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)年會(huì)（CTS 2019）完滿落幕，會(huì)議精彩紛呈，其中來自天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科的曹潔主任為大家解讀了《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南（2018年）》的相關(guān)內(nèi)容。
對(duì)于廣大社區(qū)及二級(jí)醫(yī)院奮戰(zhàn)在一線的醫(yī)務(wù)人員，基層診療指南具有指導(dǎo)意義，讓我們跟著曹教授一起來學(xué)習(xí)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的基層版診療常規(guī)。
▎病死率：
CAP是全球第六大死因，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)2012年我國1歲以下人群的死亡率為32.07/10萬，25-39歲人群的死亡率<1/10萬，65-69歲人群的死亡率為23.55/10萬，>85歲人群的死亡率高達(dá)864.17/10萬，可見老年、高齡及兒童病死率遠(yuǎn)高于青年群體。
▎病原組成：
肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病原，其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌，而銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌少見；對(duì)于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病的患者（如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更加常見。
我國成人CAP患者中病毒檢出率為15.0％-34.9％，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。
▎耐藥性：
成人CAP患者中肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率以及肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是我國CAP病原學(xué)有別于歐美國家的重要特點(diǎn)。
比如調(diào)查結(jié)果顯示我國肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為63.2％-75.4％；肺炎支原體對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)58.9％-71.7％，對(duì)阿奇霉素的耐藥率為54.9％-60.4％。
▎定義：
CAP顧名思義是指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在人院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。
肺炎是病原體人侵肺實(shí)質(zhì)并在肺實(shí)質(zhì)中過度生長超出宿主的防御能力導(dǎo)致肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)滲出物，其發(fā)生和嚴(yán)重程度主要由病原體因素（毒力、菌量）和宿主因素之間的平衡決定的。
▎感染途徑：
病原體主要通過以下三條途徑引起CAP，極少情況下附近感染的病灶也可直接蔓延形成肺炎。
圖1：肺炎的主要感染途徑
▎第一步：建立CAP診斷及判斷其嚴(yán)重程度：
結(jié)合患者臨床癥狀及相關(guān)輔助檢查，可建立CAP的臨床診斷。一旦確診CAP，應(yīng)根據(jù)CAP的嚴(yán)重程度，選擇治療場所及轉(zhuǎn)診。可采用CURB-65、CRB-65和肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。
表1：CAP的臨床表現(xiàn)及輔助檢查
表2：CAP相關(guān)輔助檢查
表3：常用的CAP嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)
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如遇重癥CAP，病情危重的不明原因肺炎，初始治療失敗、生命體征不穩(wěn)定的患者這三類情況，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診；合并基礎(chǔ)疾病較多、免疫抑制宿主發(fā)生CAP、初始治療失敗（生命體征穩(wěn)定）、出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥（如膿胸、肺膿腫）、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌等耐多藥感染風(fēng)險(xiǎn)、CAP診斷尚未明確等情況可普通轉(zhuǎn)診。
▎第二步：推測CAP可能的病原體
圖3：不同類型病原體肺炎的臨床表現(xiàn)
▎第三步：合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療
除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查，住院CAP患者（包括需要急診留觀的患者）通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查。
▎藥物選擇
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)CAP治療需根據(jù)病情嚴(yán)重度、治療場所、年齡、基礎(chǔ)疾病、近期抗感染藥物使用情況、病原流行病學(xué)分布、抗菌藥物耐藥率等決定初始抗感染藥物的使用。
表4：CAP抗感染藥物經(jīng)驗(yàn)性選擇
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表5：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同人群CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物的選擇
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表6：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用CAP抗感染藥物
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▎抗感染療程把控
圖4：CAP抗感染治療療程
▎其他輔助治療
對(duì)于部分患者，氧療、霧化、化痰、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療也是必要的。需定時(shí)監(jiān)測患者體溫、呼吸頻率、脈搏、血壓和精神狀態(tài)情況。
表7：CAP一般對(duì)癥治療
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▎評(píng)估療效及處理措施
? 根據(jù)患者對(duì)初始治療的反應(yīng)可分為治療有效或治療失敗。
? 應(yīng)在初始治療后48-72 h對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估包括：
呼吸道及全身癥狀、體征；
一般情況、意識(shí)、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等生命體征；
血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治觥RP等指標(biāo)。
? 建議住院患者48-72 h后重復(fù)CRP和血常規(guī)檢查，有助于區(qū)分治療失敗與治療反應(yīng)遲緩患者；癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時(shí)，應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT。
初始治療有效的處理：
初始治療后癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有治療；
對(duì)達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對(duì)致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療。
初始治療失敗的處理：
臨床上主要包括進(jìn)展性肺炎（入院后病情進(jìn)展為重癥肺炎）、對(duì)治療無反應(yīng)（初始治療48 h-72 h未達(dá)到臨床穩(wěn)定）、出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥（如肺炎旁積液、膿胸、肺膿腫、膿毒血癥及轉(zhuǎn)移性膿腫等）三種形式。
再次確認(rèn)CAP的診斷，注意排除或確定有無非感染性疾病如心力衰竭、肺栓塞、肺部腫瘤等；
調(diào)整抗感染藥物；
病情危重、疑難患者在評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)后及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
▎自我管理
復(fù)查：對(duì)于抗感染治療反應(yīng)遲緩、高齡、有基礎(chǔ)疾病的患者治療后可復(fù)查胸部影像學(xué)。
生活習(xí)慣管理：戒煙、戒酒、保證充足營養(yǎng)、保持口腔健康、保持良好衛(wèi)生習(xí)慣。
疫苗接種：包括肺炎鏈球菌疫苗、流感疫苗。
肺炎鏈球菌疫苗：
我國已上市23價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV23），可有效預(yù)防侵襲性肺炎鏈球菌的感染。PPV23建議接種人群：
年齡≥65歲；
年齡＜65歲，但伴有慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、慢性肝病（包括肝硬化）、酒精中毒、耳蝸移植、腦脊液漏、免疫功能低下、功能或器質(zhì)性無脾；
長期居住養(yǎng)老院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
吸煙者。
流感疫苗：
可預(yù)防流感發(fā)生或減輕流感相關(guān)癥狀，對(duì)流感病毒肺炎和流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎有一定的預(yù)防作用，適用人群較肺炎鏈球菌疫苗更加廣泛。
參考文獻(xiàn)：
[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì), 等. 成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南(2018年)[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2019, 18(2):117-126.
[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì), 等. 成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南(實(shí)踐版·2018)[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2019, 18(2):127-133.
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本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
本文講者：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科 曹潔教授
本文作者：醫(yī)學(xué)界CTS報(bào)道組-青歌
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