自2007版《中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進(jìn)癥》發(fā)布已有15載，隨循證證據(jù)增加，國內(nèi)甲狀腺功能亢進(jìn)（Hyperthyroidism，簡稱甲亢）的臨床診治已有較大變化，舊指南已不能完全指導(dǎo)臨床的需求，2016年后，美國等多個(gè)國家的甲狀腺學(xué)會(huì)修訂或制訂了甲亢相關(guān)指南，在此背景下，我國修訂了舊版指南，新版《中國甲狀腺功能亢進(jìn)癥和其他原因甲狀腺毒癥診治指南》（后文簡稱“指南”）已于近日發(fā)布。那么新舊指南有哪些異同呢？本文將為您帶來新舊指南不同之處的對比。
我國甲狀腺五大學(xué)（協(xié)）會(huì)共同修訂的新版指南引用的國內(nèi)外文獻(xiàn)共423篇，其中國內(nèi)研究65篇，并根據(jù)GRADE標(biāo)準(zhǔn)對證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，總結(jié)了107條指導(dǎo)性意見，涵蓋流行病學(xué)、常見臨床檢查項(xiàng)目、診斷、治療等，同時(shí)，將舊版指南中的部分內(nèi)容做了增刪（具體見表1）。
表1.新舊指南內(nèi)容變化表
本次指南更新梳理了包括TIDE研究在內(nèi)的國內(nèi)流行病學(xué)研究，并將臨床診斷甲亢或甲狀腺毒癥過程中的常見指標(biāo)進(jìn)行了梳理。
《指南》指出，Graves?。℅raves Disease, GD）是甲亢最常見病因，臨床甲亢患病率0.78%、亞臨床甲亢0.44%，GD患病率0.53%，甲狀腺毒癥包括高代謝癥群、以交感神經(jīng)興奮為主的相關(guān)臨床表現(xiàn)。診斷則以游離甲狀腺激素（FT3、FT4）的水平為主要指標(biāo)。同時(shí)，《指南》還更新了關(guān)于促甲狀腺激素（TSH）、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）等臨床常見指標(biāo)的應(yīng)用指導(dǎo)建議。
?TSH 在下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)功能完整的情況下，應(yīng)利用第三代免疫方法監(jiān)測血清TSH作為甲狀腺毒癥診斷中最敏感的初始篩查指標(biāo)。（強(qiáng)推薦/高質(zhì)量）
?TRAb 第三代TRAb可用于甲狀腺毒癥的病因鑒別和GD甲亢的診斷。（強(qiáng)推薦/中質(zhì)量）
?TPOAb 橋本甲狀腺炎患者的TPOAb陽性率達(dá)90%，70%~80%的GD患者中也可檢出，不能據(jù)此診斷GD。
自上世紀(jì)40年代始，ATDs便是甲亢治療的重要手段，雖然該類藥物主要提供甲狀腺抑制作用，但由于可能存在有益的免疫抑制作用，進(jìn)而可能使失調(diào)的免疫功能恢復(fù)正常。除了ATDs，β受體阻滯劑也是臨床常用藥之一，本次指南更新結(jié)合國內(nèi)外證據(jù)對GD的藥物治療提供了最新且全面的應(yīng)用建議。
藥物治療中，甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）相關(guān)的應(yīng)用建議占據(jù)了較大篇幅。本次指南更新后，兩種藥物的臨床地位較2007版指南有了清晰的劃分，對于GD患者，如需ATDs治療，一般首選MMI，指南圍繞此推薦，從臨床研究、藥物機(jī)理、不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等多方面進(jìn)行了詳細(xì)闡述。
此外，本次指南更新中，長療程治療亦有所體現(xiàn)。GD緩解是指患者停藥1年后，血清TSH、FT3和FT4仍維持正常水平的情況，但ATDs治療后復(fù)發(fā)是甲亢治療過程中的常見問題，導(dǎo)致停藥時(shí)機(jī)的判斷存在困難，指南指出目前缺乏有效的停藥預(yù)測指標(biāo)，短期治療使甲狀腺功能正常后停藥者幾乎全部復(fù)發(fā)，無法達(dá)到GD緩解的標(biāo)準(zhǔn)。
相較于舊版指南的總療程12~18個(gè)月，新版指南根據(jù)新證據(jù)延長了患者治療的總療程至18~24個(gè)月。指南引用相關(guān)研究指出，18~24個(gè)月的ATDs治療者緩解率達(dá)50%，但甲狀腺激素受體抗體（TRAb）陰性者具有較大的成功停藥可能性，高滴度者建議適當(dāng)延長療程。
?ATDs治療療程一般為18~24個(gè)月，持續(xù)低劑量MMI治療能夠提高甲亢緩解率，高滴度TRAb者建議適當(dāng)延長療程。療程足夠、TRAb陰性、小劑量ATDs維持TSH正常，常為停藥指征，預(yù)示緩解可能性大。（強(qiáng)推薦/低質(zhì)量）
指南介紹了ATDs治療相關(guān)的輕度不良反應(yīng)、嚴(yán)重肝損傷、粒細(xì)胞缺乏癥等，并對診斷方法、應(yīng)對措施等進(jìn)行了全面梳理，同時(shí)，指南建議對應(yīng)用ATDs治療的患者進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，并對監(jiān)測方法提供了參考。
131I是臨床治療甲亢的重要手段，在2007版指南有所體現(xiàn)，主要基于國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)指南，但對于治療前準(zhǔn)備、治療后處理、治療相關(guān)不良反應(yīng)的處理等內(nèi)容沒有展開闡述，缺少相關(guān)推薦，本次指南結(jié)合臨床診療中的常見問題，除明確了131I的每克甲狀腺組織耐受劑量、治療后隨訪項(xiàng)目等內(nèi)容外，還對131I的適應(yīng)證、禁忌證、輻射安全、治療轉(zhuǎn)歸等問題提供了全面的參考建議。
表2.新舊指南131I治療適應(yīng)證與禁忌證內(nèi)容對比
?重癥GD患者131I治療3~7天后可服用ATDs，以預(yù)防或緩解臨床癥狀加重。（強(qiáng)推薦/低質(zhì)量）
?GD的自然轉(zhuǎn)歸或131I治療后轉(zhuǎn)歸均可致甲狀腺功能減退發(fā)生。（強(qiáng)推薦/中質(zhì)量）
手術(shù)治療作為GD三種治療手段之一，本次指南在2007版的基礎(chǔ)上同樣進(jìn)行了全面的細(xì)化，包括適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式選擇、術(shù)后管理等。
表3.新舊指南手術(shù)治療適應(yīng)證與禁忌證內(nèi)容對比
?完善的術(shù)前準(zhǔn)備如控制心率、補(bǔ)鈣和維生素D3是保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。（強(qiáng)推薦/低質(zhì)量）
?GD的手術(shù)方式首選全甲狀腺或近全甲狀腺切除術(shù)；GD患者的手術(shù)治療應(yīng)由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施。（強(qiáng)推薦/中等質(zhì)量證據(jù)）
隨著甲亢研究的深入，一些特殊類型的甲亢在實(shí)際診療和國內(nèi)外相關(guān)指南中已經(jīng)做出調(diào)整，與其他特殊類型甲亢融合或作為臨床甲亢的嚴(yán)重類型呈現(xiàn)，本次指南也對特殊類型甲亢進(jìn)行了改動(dòng)，包括刪除T3型甲亢、T4型甲亢等，細(xì)化特殊人群甲亢的診療，包括兒童、青少年、妊娠婦女和老人，藥源性甲亢亦作為特殊類型甲亢得到全面細(xì)化，而卵巢甲狀腺腫、分泌TSH的垂體腺瘤等病亦有所介紹，例如對于卵巢甲狀腺患者，新版指南建議待甲狀腺功能正常后首選手術(shù)治療，還明確劃定成熟甲狀腺組織占全部組織50%以上的才可歸為卵巢甲狀腺腫。破壞性甲狀腺炎引起的甲狀腺毒癥建議應(yīng)用β受體阻滯劑治療，而不建議應(yīng)用ATDs等。
Graves眼病（GO）作為較為嚴(yán)重和主要的GD甲狀腺外表現(xiàn)，在國外相關(guān)指南已較為常見，2021年歐洲還專門發(fā)布了GO的診療指南。舊版指南中的相關(guān)內(nèi)容也缺少細(xì)致的診療方法、缺乏發(fā)病率等流行病學(xué)數(shù)據(jù)等，本次指南更新在舊版指南的基礎(chǔ)上去舊增新，全面細(xì)化了GO的診療建議以滿足臨床需求，包括明確了GO的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化病情活動(dòng)性評分、GO嚴(yán)重度評估標(biāo)準(zhǔn)、治療措施等，其中中重度活動(dòng)性GO患者突眼的治療占據(jù)較大篇幅，從一線的糖皮質(zhì)激素到二線的糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑等，均有詳細(xì)介紹，并總結(jié)了有據(jù)可依的參考意見。
圖1.中重度活動(dòng)性GO患者突眼治療流程
?所有GO患者應(yīng)盡快恢復(fù)并維持甲狀腺功能正常，都需戒煙。（強(qiáng)推薦/高質(zhì)量）
?有GO危險(xiǎn)因素（吸煙、重度或不穩(wěn)定甲亢、高滴度血清TRAb）、病情進(jìn)展或新發(fā)GO患者，如行131I治療，應(yīng)給予短期口服潑尼松或潑尼松龍。（強(qiáng)推薦/高質(zhì)量）
?中重度且活動(dòng)性GO或GO危及視力時(shí)，甲亢應(yīng)使用ATDs治療，必要時(shí)也可采用手術(shù)治療，不建議應(yīng)用131I治療。（強(qiáng)推薦/中質(zhì)量）本次指南更新由中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)甲狀腺及代謝外科學(xué)組及中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)聯(lián)手完成，相較于2016年美國甲狀腺學(xué)會(huì)及2018年歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)所發(fā)布的指南，證據(jù)更新，國內(nèi)研究更多，且融合了專家組的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，更貼近我國臨床實(shí)際，是近年來我國甲狀腺領(lǐng)域最重磅的指南之一，且本次指南為內(nèi)科、外科、核醫(yī)學(xué)科等多個(gè)臨床科室專家攜手修訂，對系統(tǒng)化指導(dǎo)甲狀腺毒癥的臨床診療工作具有里程碑的意義，值得諸君一讀！
聯(lián)系客服
