甲亢是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病，具有患者人數(shù)眾多、危害嚴(yán)重及診療復(fù)雜等特點(diǎn)。為加強(qiáng)我國(guó)甲亢臨床診療規(guī)范化管理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)聯(lián)合多家學(xué)（協(xié)）會(huì)于今年全新發(fā)布了《中國(guó)甲狀腺功能亢進(jìn)癥和其他原因所致甲狀腺毒癥診治指南》（以下簡(jiǎn)“指南”）。
近日，“護(hù)甲城市行”2022中國(guó)甲狀腺指南核心城市巡講會(huì)的首站在沈陽(yáng)成功舉辦。 大會(huì)主席中國(guó)醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌研究所所長(zhǎng)、亞大地區(qū)甲狀腺學(xué)會(huì)副主席滕衛(wèi)平教授在致辭中表示：“新版《指南》經(jīng)過了國(guó)內(nèi)權(quán)威學(xué)會(huì)歷時(shí)一年多的反復(fù)修改，參考了最新相關(guān)的文獻(xiàn)，凝結(jié)著甲狀腺學(xué)界和各學(xué)科同仁的研究心血。希望通過此次巡講和解讀，幫助醫(yī)生更好地遵循《指南》，共同促進(jìn)甲亢規(guī)范化診療。”
新版《指南》主編之一，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)甲狀腺學(xué)組組長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任單忠艷教授指出：“甲亢的診療較為復(fù)雜，對(duì)于不同人群，診療方法也有所不同，因而臨床亟需對(duì)甲亢進(jìn)行范化管理。此前，我國(guó)首部甲亢指南于2007年發(fā)布，時(shí)隔15年，甲亢診療領(lǐng)域已發(fā)生了迅猛發(fā)展，為指南的更新提供了更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。新版《指南》引用了大量文獻(xiàn)與研究，推薦條目共107條，為臨床提供了權(quán)威性的指導(dǎo)。”
見微知著，剖析甲狀腺毒癥及Graves病
不同病因引起的甲狀腺毒癥患者的臨床表現(xiàn)相似，但治療方案和預(yù)后不同，因此，準(zhǔn)確診斷與鑒別診斷甲狀腺毒癥的病因至關(guān)重要。《指南》對(duì)其病因和臨床表現(xiàn)進(jìn)行了詳盡、清晰的梳理，并推薦游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和游離甲狀腺素（FT4）為診斷甲狀腺毒癥的主要指標(biāo)。
單忠艷教授指出：“研究顯示，在下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能正常的前提下，促甲狀腺激素（TSH）的變化要敏感于FT4的變化，因而TSH是診斷原發(fā)性甲狀腺疾病的最敏感的指標(biāo)?！吨改稀吠扑]應(yīng)利用第三代免疫測(cè)定方法測(cè)定的TSH作為甲狀腺毒癥診斷中最敏感的初始篩查的指標(biāo)。此外，《指南》推薦第三代免疫方法測(cè)定的促甲狀腺素受體抗體（TRAb）可用于甲狀腺毒癥的病因鑒別。”在Graves?。℅D）甲亢的診斷方面，《指南》沿用了2007版指南的標(biāo)準(zhǔn)，推薦患者如果存在GD特征性臨床表現(xiàn)，可以診斷GD；患者臨床表現(xiàn)不能確定病因時(shí)，推薦采用第三代免疫方法檢測(cè)的TRAb作為GD的診斷依據(jù)；TRAb陰性或低滴度陽(yáng)性時(shí)，可行甲狀腺ECT顯像或超聲檢測(cè)甲狀腺內(nèi)動(dòng)脈峰血流速度，以輔助診斷GD。
《指南》對(duì)GD的藥物、131I治療和手術(shù)治療都進(jìn)行了明確推薦與指導(dǎo)。談及GD藥物治療的停藥指征，單忠艷教授指出：“抗甲狀腺藥物（ATDs）治療停藥需滿足三個(gè)條件：其一，療程足夠，以前的指南建議治療為12-18個(gè)月，新版《指南》延長(zhǎng)了治療時(shí)間，建議18-24個(gè)月；其二，TRAb陰性，《指南》指出TRAb是預(yù)測(cè)預(yù)后的良好指標(biāo)，建議停藥前檢測(cè)TRAb，如陰性則預(yù)示緩解可能性大，高滴度TRAb者建議適當(dāng)延長(zhǎng)療程；其三，小劑量ATDs維持TSH正常，需要注意的是，小劑量通常指甲巰咪唑每日2.5毫克或2.5毫克隔日口服，若藥物減量或停藥后就反復(fù)加重，則需要延長(zhǎng)療程，以提高緩解率，有研究顯示最長(zhǎng)可達(dá)10年之久?！?/p>
此外，單忠艷教授強(qiáng)調(diào)：“新版《指南》對(duì)于放射性131I治療的目的有一個(gè)根本上的觀念改變。以前的指南認(rèn)為甲減是131I治療甲亢后的主要并發(fā)癥，而現(xiàn)在我們認(rèn)為131I治療的目的是消除甲亢的狀態(tài)，因而新版《指南》將出現(xiàn)甲減列為了131I治療療效的標(biāo)準(zhǔn)之一。”
精益求精，解讀少見類型甲亢和特殊患者甲亢
《指南》對(duì)包括毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（TMNG）和毒性甲狀腺腺瘤（TA甲亢）、亞臨床甲狀腺毒癥、Graves眼?。℅O）、其他原因?qū)е碌募谞钕俣景Y、藥源性甲狀腺毒癥在內(nèi)的少見類型甲亢的診療都提出了明確指導(dǎo)建議。
《指南》明確，亞臨床甲狀腺毒癥指各種原因?qū)е耇SH水平低于參考范圍下限，同時(shí)T4和T3在參考范圍內(nèi)，同時(shí)給出了亞臨床甲狀腺毒癥病因診斷的流程圖。
亞臨床甲狀腺毒癥病因診斷流程圖
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科李靜教授指出：“需要注意的是，在診斷過程中一定要排除非甲狀腺性的TSH降低，異嗜性TSH抗體干擾、大劑量使用糖皮質(zhì)激素、精神焦慮等因素都可能存在非甲狀腺性的TSH水平降低，因此，診斷亞臨床甲狀腺毒癥時(shí)一定要進(jìn)行病因的鑒別?！薄吨改稀吠扑]，對(duì)于TSH持續(xù)性<0.1mU/L，或患者年齡≥65歲，或有合并癥（心臟病患者、骨質(zhì)疏松等）及有甲亢癥狀的亞臨床甲亢個(gè)體都應(yīng)接受治療。”
對(duì)于所有GO，《指南》更新了診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議通過相關(guān)臨床癥狀、體征和輔助檢查，排除其他眼科疾病后做出GO診斷?！吨改稀访鞔_，所有GO患者應(yīng)盡快恢復(fù)并維持甲狀腺功能正常并糾正危險(xiǎn)因素，患者均需戒煙。
“對(duì)于其他原因引起的甲狀腺毒癥，需注意對(duì)分泌TSH的垂體腺瘤和甲狀腺激素抵抗進(jìn)行鑒別，由于二者都是FT3、FT4升高，TSH不被抑制，鑒別診斷存在一定難度，《指南》明確了鑒別診斷的指標(biāo)?！崩铎o教授指出，“此外，破壞性甲狀腺炎在臨床工作中較為常見，不建議應(yīng)用ATDs?？梢詰?yīng)用β-受體阻滯劑控制癥狀并密切監(jiān)測(cè)甲功。卵巢甲狀腺腫患者往往有閉經(jīng)病史，因而hCG檢測(cè)也非常重要，可以輔助鑒別hCG相關(guān)甲狀腺毒癥和功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移等?！?/p>
《指南》還對(duì)兒童和青少年、妊娠期及老年患者等幾類特殊患者的甲亢治療進(jìn)行了闡述。初診兒童和青少年GD患者的一線治療宜采用ATDs；GD育齡婦女應(yīng)在甲狀腺功能正常、病情平穩(wěn)后再妊娠，以減少不良妊娠結(jié)局；而對(duì)于老年患者，則建議采取老年綜合評(píng)估（CGA）方法對(duì)老年甲亢患者進(jìn)行全面評(píng)估以指導(dǎo)治療，并預(yù)估疾病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后。
去偽存真，應(yīng)對(duì)甲狀腺功能檢測(cè)重重挑戰(zhàn)
高效、準(zhǔn)確的甲狀腺功能指標(biāo)的檢測(cè)是甲亢規(guī)范化診療的重要基礎(chǔ)。北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科程歆琦教授強(qiáng)調(diào)：“在甲功檢測(cè)結(jié)果解讀過程中的挑戰(zhàn)性，一方面體現(xiàn)在甲功模式的復(fù)雜性，大約有1%-10%的甲功檢測(cè)結(jié)果需要特殊的跟蹤和解讀，不同平臺(tái)的檢測(cè)結(jié)果不一致，需要更多臨床和技術(shù)方面的支持；另一方面，患者的生理因素（年齡、性別、生理狀態(tài)）、病理因素（疾病/用藥）以及檢測(cè)中的干擾因素，都會(huì)對(duì)甲功結(jié)果造成影響，需要格外加以注意?！?/p>
程歆琦教授通過一系列示例指出，晝夜節(jié)律、性別、睡眠時(shí)間改變、進(jìn)食與采血時(shí)間、季節(jié)、妊娠等因素都會(huì)對(duì)甲功檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生不同程度的影響，他指出：“以妊娠婦女為例，其TSH水平較非妊娠婦女平均低0.4mI U/L，F(xiàn)T4水平也有一定變化，因此應(yīng)使用妊娠期TSH、FT4參考范圍。此外，兒童及老年群體由于年齡因素的影響，也適宜采用特定的參考區(qū)間?！比焉飳?duì)TRAb水平同樣存在影響，由于孕期自身免疫的抑制，妊娠期合并GD的患者，TRAb水平是傾向于下降的，但高水平（高于3-5倍正常參考值上限）的TRAb水平可能不會(huì)下降到正常。
對(duì)于包括巨-TSH、異嗜性抗體、甲狀腺自身抗體等在內(nèi)的測(cè)定中的影響因素，程歆琦教授進(jìn)行了逐一解析，并總結(jié)出識(shí)別測(cè)定干擾可以采用的一些途徑，例如更換檢測(cè)系統(tǒng)重測(cè)、進(jìn)行稀釋后測(cè)定，以及使用阻斷蛋白/嵌合抗體等等，這些方法可以幫助確定是否存在干擾，減少檢測(cè)結(jié)果的偏差。此外，檢測(cè)方法學(xué)的改進(jìn)同樣有助于提升檢測(cè)的準(zhǔn)確性。
程歆琦教授總結(jié)道：“我們不僅要關(guān)注檢測(cè)結(jié)果本身，同時(shí)也要重視化驗(yàn)單之外的信息；只有對(duì)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合的判斷和分析，才能夠去除干擾，為精準(zhǔn)診療提供更可靠的支持。”
在甲狀腺疾病領(lǐng)域，羅氏診斷擁有全面覆蓋甲狀腺功能、自身抗體、腫瘤標(biāo)志物的Elecsys?甲狀腺血清檢測(cè)整體解決方案及羅氏診斷獨(dú)有的Graves病關(guān)鍵管理指標(biāo)TRAb；結(jié)合羅氏診斷首推的甲狀腺血清檢測(cè)輔助軟件（TSTF），通過數(shù)字化手段，為檢驗(yàn)醫(yī)生提供甲功檢測(cè)結(jié)果深度解讀參考，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床的高效溝通，打造甲狀腺疾病精準(zhǔn)診療的生態(tài)閉環(huán)，為推動(dòng)甲亢規(guī)范化診療提供有力支持。
聯(lián)系客服
