一
找出甲亢/甲狀腺毒癥的病因
（一）ATA推薦的甲狀腺毒癥的病因分類(lèi)：按照碘131攝取
1. 頸部碘131攝取正?；蛏?/span>的甲狀腺毒癥
● Graves病
● 毒性腺瘤或毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
● 滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病
● 分泌TSH的垂體疾病
● 甲狀腺激素抵抗（T3受體β突變，THRB）
2. 頸部碘131攝取降低的甲狀腺毒癥
● 無(wú)痛性甲狀腺炎
● 胺碘酮導(dǎo)致的甲狀腺炎
● 亞急性甲狀腺炎（肉芽腫，de Quervain’s）
● 觸摸性甲狀腺炎
● 醫(yī)源性甲狀腺毒癥
● 甲狀腺激素的人為攝入
● 卵巢甲狀腺癌
● 急性甲狀腺炎
● 濾泡型甲狀腺癌廣泛轉(zhuǎn)移
（二）威廉姆斯提出的甲狀腺毒癥病因分類(lèi)
1. TSH受體過(guò)度激活
● Graves病(TRAbs)
● 妊娠相關(guān)短暫性甲亢(hCG)
● 滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病(hCG)
● 家族性妊娠期甲亢(TSH受體突變)
● 分泌TSH垂體腺瘤
2. 自發(fā)性甲狀腺激素分泌
● 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（體細(xì)胞突變）
● 孤立性毒性甲狀腺瘤（體細(xì)胞突變）
● 先天性TSH受體激活突變（基因突變）
3. 囊泡破壞導(dǎo)致的激素釋放
● 亞急性甲狀腺炎（病毒感染）
● 無(wú)痛性甲狀腺炎/產(chǎn)后甲狀腺炎（橋本氏病-自身免疫性疾?。?/span>
● 急性甲狀腺炎（細(xì)菌感染）
● 藥物導(dǎo)致的甲狀腺炎（胺碘酮，干擾素-γ）
4. 非甲狀腺來(lái)源的甲狀腺激素
● 醫(yī)源性甲狀腺激素過(guò)度替代
● 自服過(guò)量甲狀腺藥物
● 食物或營(yíng)養(yǎng)品中含有過(guò)量甲狀腺激素
● 功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移
● 卵巢甲狀腺瘤
明確甲亢/甲狀腺毒癥的病因非常重要，因?yàn)椴煌膊〉闹委煵煌?。甲狀腺毒癥的最常見(jiàn)病因是Graves病，相對(duì)少見(jiàn)的病因是無(wú)痛性和亞急性甲狀腺炎。
二
新發(fā)甲亢的評(píng)估和初始治療
（一）疾病評(píng)估
1. 評(píng)估嚴(yán)重程度
① 對(duì)所有已發(fā)現(xiàn)或懷疑甲亢的患者均應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)全面的問(wèn)診和體格檢查，心臟評(píng)估可能必要，尤其是年長(zhǎng)患者。
② 甲亢癥狀的嚴(yán)重程度并不與FT3和FT4存在很強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，反而與年齡成負(fù)相關(guān)（年齡對(duì)甲亢癥狀的發(fā)生和嚴(yán)重程度的決定性得到了肯定）
2. 生化測(cè)定
包括甲狀腺激素、甲狀腺相關(guān)抗體。
3. 確定病因
2016ATA新指南建議對(duì)可能患Graves病的人群（對(duì)稱(chēng)性甲狀腺腫大、中重度甲亢或新發(fā)眼?。╅_(kāi)始便行TRAb測(cè)定，更劃算、方便，同時(shí)還可避免放射性碘暴露。因?yàn)檠芯匡@示，新TRAb檢測(cè)方法的敏感性和特異性可分別達(dá)到97%和99%。
2016 ATA《甲亢和其他原因?qū)е碌募谞钕俣景Y診斷和管理指南》
推薦1：當(dāng)臨床表現(xiàn)及初步生化檢測(cè)無(wú)法明確診斷時(shí)，需行以下診斷性試驗(yàn)：
①TRAb檢測(cè)
②放射性碘攝取率檢查
③超聲評(píng)價(jià)甲狀腺血流情況
④若懷疑TMNG和TA，需加做甲狀腺掃描
（二）初始治療
癥狀管理：
2016ATA新指南更加強(qiáng)調(diào)β-受體阻滯劑是Graves病起始治療中的重要藥物；并強(qiáng)調(diào)β-受體阻滯劑治療需一直維持到甲狀腺激素水平正常。
2016 ATA《甲亢和其他原因?qū)е碌募谞钕俣景Y診斷和管理指南》
推薦2：所有具體甲亢癥狀的患者均應(yīng)考慮應(yīng)用β-受體阻滯劑，尤其是老年患者以及靜息時(shí)心率超過(guò)90次/分或同時(shí)存在心血管疾病的甲亢患者。
三
Graves病所致臨床甲亢的管理
如何選擇合適的甲亢治療方案？
碘131治療(RAI)、抗甲狀腺藥物治療(ATDs)或甲狀腺切除術(shù)(手術(shù))仍然是治療臨床甲亢的三種方式。應(yīng)根據(jù)患者不同臨床特點(diǎn)選擇不同的治療方案：
臨床表現(xiàn)
RAI
ATDs
手術(shù)
妊娠a
×
√√ / !
√ / !
合并癥會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和/或縮短預(yù)期壽命
√√
√
×
非活動(dòng)性Graves眼病
√
√
√
活動(dòng)性Graves眼病
b
√√
√√
肝病
√√
×
√
對(duì)ATDs有嚴(yán)重不良反應(yīng)
√√
×
√
既往有頸部手術(shù)或外部放射治療
√√
√
!
缺乏有經(jīng)驗(yàn)的外科手術(shù)醫(yī)生
√√
√
!
緩解可能性大（尤其是女性，癥狀較輕，甲狀腺腫較輕，TRAb陰性或滴度較低）
√
√√
√
伴有周期性麻痹
√√
√
√√
患有右肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭
√√
√
!
具有合并癥的老年人
√
√
!
確診或疑診甲狀腺惡性疾病
×
-
√
一個(gè)較大的甲狀腺結(jié)節(jié)
-
√
√√
同時(shí)存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)需要手術(shù)
-
-
√√
* 注：√√=首選的治療；√=可接受的治療；!=謹(jǐn)慎使用；-=非一線(xiàn)治療但根據(jù)具體臨床情況可接受的治療；×=禁忌；a 妊娠6個(gè)月內(nèi)；b 根據(jù)Graves眼病的活動(dòng)度系其他風(fēng)險(xiǎn)因素確定
這三種治療方案有各自的優(yōu)缺點(diǎn)：
選擇
RAI治療
1. 相對(duì)較快且較可靠的控制甲亢
2. 避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)
3. 避免ATDs治療的潛在副作用
1. 輻射暴露
2. 可能需終身L-T4替代治療
3. 可能加重或使GO進(jìn)展
選擇
ATDs治療
1. 避免輻射暴露
2. 避免終身L-T4替代治療
3. 避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)
1. 可能有藥物治療潛在副作用
2. 可能出現(xiàn)甲亢復(fù)發(fā)
選擇
手術(shù)治療
1. 快速且可靠的控制甲亢
2. 避免輻射暴露
3. 避免ATDs治療的潛在副作用
1. 潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)
2. 可能需要終身L-T4替代治療
1. RAI治療
（1）RAI治療前，有哪些準(zhǔn)備工作？
指南推薦，即使沒(méi)有癥狀，也應(yīng)預(yù)防性使用β受體阻滯劑，以預(yù)防RAI治療后因甲狀腺激素升高而導(dǎo)致心率增快等臨床不良反應(yīng)。
除β受體阻滯劑外，對(duì)由甲亢病情加重出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的Graves病患者，應(yīng)考慮RAI治療前應(yīng)用甲巰咪唑。不僅可以穩(wěn)定甲功，改善甲亢癥狀，同時(shí)不影響RAI治療成功率。
MMI應(yīng)在RAI治療前暫停2~3天。而在RAI治療后3~7天重新開(kāi)始使用MMI。
（2）如何確定放射劑量？
推薦一次性應(yīng)用足量放射療法，通常為10mCi~15mCi，出現(xiàn)甲減代表治愈。
（3）RAI治療后，如何隨訪(fǎng)？
Graves病患者接受碘治療1~2月內(nèi)隨訪(fǎng)應(yīng)包含對(duì)FT4、TT3和TSH水平的評(píng)估。
在6個(gè)月內(nèi)應(yīng)每隔4~6周行一次生化檢測(cè)，直到出現(xiàn)甲減，且經(jīng)替代治療后甲狀腺功能處于穩(wěn)定狀態(tài)。
2. ATDs治療
(1) 藥物的起始劑量？如果調(diào)整？
初始MMI治療，根據(jù)FT4水平?jīng)Q定起始劑量：
PTU作用時(shí)間短，根據(jù)甲亢的嚴(yán)重程度，通常需每天2~3次給藥
不推薦所謂的阻斷替代治療——較高劑量的ATD與左旋甲狀腺素聯(lián)用。
（2）長(zhǎng)期使用ATD，安全性如何？
研究顯示，PTU肝毒性發(fā)生率顯著高于MMI，但近年來(lái)亞洲的一些研究顯示MMI引起肝炎的發(fā)生率不低于PTU。
ATD治療引起粒細(xì)胞缺乏多發(fā)生在3個(gè)月內(nèi)，PTU發(fā)生率高于MMI。
（3）ATD治療多久可以停藥？
指南建議停藥ATDs前復(fù)查T(mén)RAb水平，以預(yù)測(cè)患者是否可以停藥，且水平正常提示緩解的機(jī)率更高。
如果TRAb持續(xù)陽(yáng)性，可以繼續(xù)以最低劑量ATDs維持治療，超過(guò)2~3年都可以接受；也可以選擇其他治療方式。
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