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課前問答：

　　胰島素的問世和廣泛應用，糖尿病患者死于急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒等已大大減少，糖尿病患者的壽命已大大延長。然而，長期高血糖導致的慢性并發(fā)癥越來越嚴重地影響著糖尿病患者的健康，并且已成為糖尿病人死亡和殘疾的主要原因。

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病腎病同屬糖尿病微血管病變，二者常用時存在，通過眼底鏡檢查用肉眼可直接觀察到病變的形態(tài)、性質(zhì)和嚴重程度，用熒光眼底血管造影可全面、早期認識病變，因此，有經(jīng)驗的眼科醫(yī)師很容易對糖尿病視網(wǎng)膜病變作出診斷。

　　一、患病率

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率與糖尿病的病程及疾病的控制好壞關系較密切，而與病人的年齡、性別、糖尿病類型關系相對較小。資料顯示病程超過20年者，幾乎所有的1型糖尿病和60%以上的2型糖尿病都有不同程度的視網(wǎng)膜病變。在20～74歲的成人中，糖尿病視網(wǎng)膜病變是最常見的導致失明的原因。糖尿病患者失明的危險性是普通人群的20倍。

　　二、糖尿病視網(wǎng)膜病變的表現(xiàn)形式

　　1.微血管瘤：也稱微動脈瘤，這是糖尿病視網(wǎng)膜病變的特征性病變，出現(xiàn)最早。眼底鏡檢查可見紅色和暗紅色的斑點，邊界清楚，數(shù)目可多可少。眼底熒光造影能更早更全面地發(fā)現(xiàn)微血管瘤的存在。彩色眼底照相可觀察到病變的存在并可存檔記錄，以備以后重照時對照。

　　2.出血斑：這是非特征性病變。為小點狀出血，位于深層，呈園形，邊界不清。有的呈條狀或火焰狀出血斑，表示出血量較多，且病情有加重，出血斑可自行吸收，需數(shù)周時間。

　　3.硬性滲出斑：為黃白色斑點，可數(shù)個或成堆出現(xiàn)，可融合呈大斑片狀，它是微血管瘤外漏到視網(wǎng)膜外叢狀層中的液體和脂蛋白后形成的。

　　4.軟性滲出：也稱棉絮狀斑點，位于內(nèi)層視網(wǎng)膜（神經(jīng)纖維層），有小絨毛狀的白色區(qū)域，邊界不清楚，組織學上為缺血性小梗塞。

　　5.靜脈串珠：表現(xiàn)為擴張和狹窄的靜脈交替出現(xiàn)，類似串珠狀，這是由于靜脈周圍纖維組織收縮或視網(wǎng)膜血流增加形成的。

　　6.新生血管：是增殖性視網(wǎng)膜病變的標志，分視盤新生血管（NVD）和視網(wǎng)膜新生血管（NVE），血管與纖維組織增殖。由于纖維組織牽拉使新生血管破裂出血。進行性纖維變可牽拽視網(wǎng)膜引起視網(wǎng)膜撕裂，或視網(wǎng)剝離。對視力產(chǎn)生嚴重影響。

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期標準見表1。

　　背景期病變對視力無明顯影響，病人也無自覺癥狀，只有在醫(yī)生檢查眼底時才能發(fā)現(xiàn)。一旦發(fā)展到增殖期視網(wǎng)膜病變，則會導致嚴重后果，輕則視力下降，重者視力喪失。且這種病變是不可逆的，各種治療方法也只能延緩病變的進展速度。

　　三、發(fā)病機制

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機制尚未闡明，一般認為高血糖改變了視網(wǎng)膜周細胞的生理作用，使毛細血管收縮能力喪失，高血糖使視網(wǎng)膜細胞的多元醇代謝障礙。糖代謝障礙可引起毛細血管增厚，內(nèi)皮細胞增殖。視網(wǎng)膜缺血導致軟性滲出和新生血管形成。

　　四、治療

　　1．早期積極控制高血糖，可延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。血糖的控制目標見糖尿病腎病部分。
　　
　　2．早期診斷。因為早期病變病人無癥狀，所以為了能及時發(fā)現(xiàn)病變并抓住治療時機，對典型1型糖尿病且年齡<30者應在確診5年以后，對2型糖尿病在確診糖尿病時起，每年作一次眼底檢查。女性糖尿病患者應在孕前、孕后3個月作眼底檢查。如發(fā)現(xiàn)有病變存在，應增加檢測頻率，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

　　3．激光治療。激光治療是糖尿病視網(wǎng)膜病變的首選治療，凡是有適應證且有條件者均應作激光治療。激光治療能使微血管瘤萎縮，新生血管消退，減少出血和疤痕形成，可使病人在二年中嚴重視力受損減少50%以上。

　　4．玻璃體切割術。術中清除血液和纖維血管物質(zhì)。早期手術療效好，二年后約有25%的病人保持較好的視力，而延期手術（延期一年）者只有15%。
　　

思考題

　　簡述糖尿病視網(wǎng)膜病的治療方法。
　　答：治療方法如下：
　　（1）早期積極控制高血糖可延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。
　?。?span lang="EN-US">2）早期診斷。對典型1型糖尿病且年齡<30者應在確診5年以后，對2型糖尿病在確診糖尿病時起，每年作一次眼底檢查。女性糖尿病患者應在孕前、孕后3個月作眼底檢查。如發(fā)現(xiàn)有病變存在，應增加檢測頻率，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。
　?。?span lang="EN-US">3）激光治療。激光治療是糖尿病視網(wǎng)膜病變的首選治療，凡是有適應證且有條件者均應作激光治療。激光治療能使微血管瘤萎縮，新生血管消退，減少出血和疤痕形成，可使病人在二年中嚴重視力受損減少50%以上。
　?。?span lang="EN-US">4）玻璃體切割術。術中清除血液和纖維血管物質(zhì)。早期手術療效好，二年后約有25%的病人保持較好的視力，而延期手術（延期一年）者只有15%。