痢疾是以大便次數(shù)增多， 便下赤白膿血， 腹痛， 里急后重為主癥的一類病證。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱此病 為 “腸澼” “赤沃” ， 指出其主要病因是感受外邪和 飲食不節(jié)。 痢疾屬現(xiàn)代臨床常見(jiàn)病、 多發(fā)病。 明朝末 年著名醫(yī)家繆希雍（以下稱 “繆氏” ）代表著作之一 《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》 （以下簡(jiǎn)稱《廣筆記》 ）記載 了繆氏治療臨床各科常見(jiàn)病心得體會(huì)及所用效方并 附有相關(guān)醫(yī)案。 該書自問(wèn)世以來(lái)， 在醫(yī)林產(chǎn)生很大影 響， 其中醫(yī)案被多部醫(yī)書所引用 [1] 。 首屆國(guó)醫(yī)大師周 仲瑛教授亦對(duì)其推崇備至， 認(rèn)為其對(duì)當(dāng)代中醫(yī)內(nèi)科 疾病診療具有重要指導(dǎo)意義， 臨床中醫(yī)師及醫(yī)學(xué)生 當(dāng)認(rèn)真研讀之。 《廣筆記》中治療痢疾諸方， 皆由繆 氏斟酌所定， 隨證加減變化， 十分詳盡， 且所載諸方 與以往方書諸多不同， 而投之輒效， 百不爽一， 所謂 獨(dú)開(kāi)門戶者也 [2]32 。 筆者通過(guò)深入研究 《廣筆記》痢 門， 發(fā)現(xiàn)其治療痢疾確有特色， 并可總結(jié)為如下七大 治法。
清熱燥濕法
夏秋之際， 暑濕穢濁易于滋生， 飲食不節(jié)， 起居 失常， 勞倦過(guò)度， 外邪侵犯， 濕熱內(nèi)蘊(yùn)， 壅滯氣血， 氣血相搏， 脂膜血絡(luò)受損， 化膿血下注， 則成濕熱 痢。 繆氏秉承朱丹溪之學(xué)， 認(rèn)為痢疾發(fā)病以 “濕熱為 本” [3] ， 常以清熱燥濕法治之。 繆氏擅用單方 （著有 《本草單方》 ） ， 治痢尤喜用 滯下如金丸。 滯下如金丸， 是把姜汁浸過(guò)的黃連炒后 研末， 再用姜汁和水跌丸， 如梧子大， 每服四錢 [2]27 。 黃連， 味苦， 寒， 無(wú)毒， 主腸澼， 腹痛下痢， 調(diào)胃厚 腸， 仲淳稱黃連為 “滯下之神草” [4]248 。 繆氏精研本草 （著有 《神農(nóng)本草經(jīng)疏》 ） ， 且較之前人更為重視炮 制 （著有 《炮炙大法》 ） ， 用辛溫之姜汁佐制黃連， 防 止黃連過(guò)于苦寒而敗胃， 有驅(qū)邪不傷正之意， 而且現(xiàn) 代藥理研究表明， 黃連對(duì)除宋內(nèi)氏以外的痢疾桿菌 均有較強(qiáng)的抗菌作用， 而生姜對(duì)宋內(nèi)氏痢疾桿菌卻 有較強(qiáng)的抗菌作用。 藥不專力不宏。 雖黃連治痢乃古 人成法， 而繆氏信之重、 任之專， 手眼之高妙， 實(shí)屬超 出盡常。 例如， 陳赤石督學(xué)， 因校士過(guò)勞感暑， 滯下純 血， 繆氏方中即用有川黃連三錢以清熱燥濕 [2]29 ； 黃聚 川年兄太夫人患痢， 所授方中用有黃連 [2]29 ； 繆氏家 弟稚端， 幼年痢甚， 服藥方中仍有用川黃連一錢 [2]30 。 男女老幼患痢， 繆氏用黃連以清熱燥濕法治之者十 之七八。
通因通用法
明朝以前， 某些醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到治療痢疾宜用 通利之法。 宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方 ·痢疾》 曰： “余每遇 此證， 必先導(dǎo)滌腸胃” [5]44 ， 又云： “太凡痢疾， 不先去 其積， 雖獲暫安， 后必為害” [5]45 ， 宋代楊士瀛 [6] 也指 出： “痢出于積滯……不論色之赤白， 脈之大小， 皆通 利之， 以無(wú)積不成痢也” 。
繆氏在繼承前人的基礎(chǔ)上， 據(jù)通因通用之法， 化 裁古方枳實(shí)導(dǎo)滯丸和木香檳榔丸， 創(chuàng)制大黃丸， 此 方取李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》枳實(shí)導(dǎo)滯丸和張子和 《儒門事親》 木香檳榔丸通因通用、 行氣下積之意， 而藥味精簡(jiǎn)、 療效卓著， 用于治療臨床表現(xiàn)為脘腹 痞滿脹痛， 赤白痢疾， 里急后重， 舌苔黃膩， 脈沉實(shí) 有力之痢初起壯實(shí)者： “川大黃一斤， 白芍藥六兩， 炙 甘草三兩， 檳榔四兩， 木香一兩， 枳殼四兩” [2]29 。 方 中仿枳實(shí)導(dǎo)滯丸， 重用大黃一斤為君， 攻積瀉熱， 使 積熱從大便而下； 次重用白芍為臣藥， 調(diào)和營(yíng)血， 柔 肝緩急止痛； 又仿木香檳榔丸之意， 佐以辛溫苦降之 檳榔、 木香、 枳殼， 行氣導(dǎo)滯， 消痞除脹； 炙甘草有調(diào) 和諸藥之功， 故為佐使之藥。 此方大黃用量獨(dú)大， 其 性猛利， 胃弱者禁施 [2]29 ， 且宜用丸劑， 取 “丸者， 緩 也” [2]171 之意。
補(bǔ)虛化濕法
痢疾的治療， 自古有 “忌補(bǔ)” 之說(shuō)， 繆氏則以為不 然， 其治痢謹(jǐn)守病機(jī)， 虛則補(bǔ)之， 大膽突破， 開(kāi)創(chuàng)了 用補(bǔ)法治療痢疾的先河。 用補(bǔ)虛益氣、 健脾化濕之 品， 治療體虛濕蘊(yùn)之痢疾的治法， 即為補(bǔ)虛化濕法。 此法用于素體虧虛， 或年老體虛， 或久痢致虛者。 可 癥見(jiàn)下痢頻頻， 腹痛隱隱， 腹部脹滿， 乏力， 納呆； 甚至嘔惡不止， 食入即吐， 即為 “噤口痢” [3] 。 痢疾以 “噤口痢” 最為嚴(yán)重， 因胃氣一絕則不治矣。 例如 “庚子秋， 華氏妹歸寧， 忽痢， 日夜幾百行， 身熱， 發(fā)嘔， 一嘔數(shù)十聲不絕。 吳醫(yī)爭(zhēng)欲下之， 且曰： 補(bǔ)即死矣” [2]30 。 繆氏不以為然， 認(rèn)為患者素體虧虛， 該補(bǔ)則補(bǔ)， 力排眾議， 立法補(bǔ)虛化濕， 疏方： 人參、 炒 黃連、 白扁豆、 升麻、 滑石、 炙甘草、 橘紅。 方中人參 補(bǔ)虛損， 益真元， 坐鎮(zhèn)中州， 為督帥之師； 白扁豆、 炙 甘草補(bǔ)虛養(yǎng)脾； 升麻入脾胃經(jīng)， 善引脾胃清陽(yáng)之氣上 升； 黃連、 滑石、 白扁豆化濕； 橘紅健脾化濕。 藥證相 應(yīng)， 患者 “二劑勢(shì)稍緩， 更數(shù)服愈” [2]30 。
涼血解毒法
若時(shí)行疫痢病重， 疫毒彌漫， 邪滯腸中， 竄擾營(yíng) 血， 灼傷血絡(luò)， 迫血妄行， 血滲外溢， 則可兼有發(fā)斑 疹， 又當(dāng)治以涼血解毒之法。 例如繆氏治毒痢及發(fā)疹時(shí)疹毒下利方： “鮮忍冬 藤數(shù)兩， 地榆五錢， 川黃連四錢， 黃柏二錢， 黃芩二 錢， 炒白芍三錢， 炙甘草二錢， 醋升麻六分” [2]31 。 以 方測(cè)癥， 該方主治患者可表現(xiàn)為， 起病急劇， 痢下鮮 紫膿血， 赤多白少， 皮膚可見(jiàn)有紅色斑疹， 肛門灼熱， 后重感甚， 渴欲飲水， 舌質(zhì)紅絳， 舌苔黃燥， 脈滑數(shù)。 繆氏組方用藥注重配伍， 君臣主次分明， 重用鮮忍冬 藤， 其性味甘寒， 可清熱解毒， 涼血止痢； 地榆味苦 性寒入血分， 長(zhǎng)于泄熱而涼血止血， 而功能清熱解 毒； 二藥合用， 共奏涼血解毒之功， 共為君藥； 臣藥 為苦寒之黃芩、 黃連、 黃柏三藥， 清熱解毒， 清上中 下三焦之濕熱； 升麻升清降濁而尤善清解陽(yáng)明熱毒， 白芍酸寒， 和陰血、 瀉肝火， 共為佐藥； 炙甘草和中解 毒， 是屬佐使之用。 此方切中病要， 綱舉目張， 故常 能事半功倍。
化瘀止痢法
繆氏少年博覽群書， 壯年以后出游行醫(yī)， 為人 豪爽， 交友甚廣 ， 搜集民間單方驗(yàn)方， 并通過(guò)自己驗(yàn) 證， 有效者筆之于書， 所謂 “緇流羽客， 樵叟村豎， 相與垂盼睞， 披肝膽， 以故搜羅秘方甚富” [2]2 。 其中 繆氏運(yùn)用化瘀止痢法治療痢疾的秘方“治血痢痛 甚湯液” [2]32 ， 即 “傳自包瑞溪學(xué)憲” [2]32 ， 并 “試之神 效” [2]32 ： 乳香、 沒(méi)藥各七分五厘， 炒白芍五錢， 甘草 五分， 醋升麻七分， 枳殼五錢， 川黃連五錢， 滑石末三 錢， 山楂三錢。
此方用于氣血瘀阻之證， 久病入絡(luò)， 濕熱久滯， 阻礙氣血運(yùn)行， 瘀血阻于腸絡(luò)， 絡(luò)傷血出， 便血下行， 血色紫黯， 便溏日久， 腹痛有定處， 按之痛甚， 瀉而不 爽， 或可捫及腹塊， 舌黯紫斑， 脈弦細(xì)或澀。 方中乳 香、 沒(méi)藥二藥， 相須而用， 功善行氣活血， 化瘀止痛； 白芍與甘草相伍， 即張仲景芍藥甘草湯， 酸甘化陰， 調(diào)理肝脾， 養(yǎng)血和營(yíng)， 柔筋止痛； 升麻善引脾胃清陽(yáng) 之氣上升， 枳殼行氣導(dǎo)滯以助活血而止痛， 此二味同 用， 一升一降， 調(diào)暢氣機(jī)， 使清陽(yáng)得升而濁氣得降； 黃連善除脾胃大腸濕熱， 乃治痢之要藥； 滑石甘淡而 寒， 能利水濕而清瘀熱； 山楂入肝經(jīng)， 亦能行氣化瘀 止痛， 兼能止瀉止痢。
清熱利尿法
久痢不愈， 濕熱傷陰， 津液日耗， 或素體陰虛， 感 邪而病痢， 遂為陰虛痢。 繆氏認(rèn)為， “陰虛火多， 故不 受補(bǔ)， 又不宜燥” [2]31 ， 喜用滑石等藥清熱利尿。 例如一貴族少年 “暑月出外， 飲食失宜， 兼以暑 熱， 遂患滯下” [2]31 。 而旅途之中， 缺醫(yī)無(wú)藥， 在回家 的路上， 病情偶爾自行好轉(zhuǎn)， 但 “歸家腹痛不已， 遍 嘗諸醫(yī)之藥” [2]31 ， 諸醫(yī)多用 “蒼術(shù)、 黃連、 厚樸、 枳 殼、 陳皮” 等燥濕藥， 患者 “藥入口痛愈甚， 亦不思 食” [2]31 ， 其父遂請(qǐng)繆氏診治。繆氏診視后認(rèn)為， 該 患者素體陰虛人也， 病痢既久， 陰液更傷， 雖病本 濕熱， 但尤不宜用蒼術(shù)、 黃連等燥濕藥， “更以滑石 一兩為細(xì)末， 以牡丹皮汁煮之， 別以白芍藥酒炒， 五 錢， 炙甘草二錢， 炒黑干姜五分， 水煎， 調(diào)滑石末服 之” [2]31 。 此方即以甘淡而寒之滑石為主藥， 清熱利 尿以治痢， 蘊(yùn)含 “利小便所以實(shí)大便也” [7] 之妙。 患者 “須臾小便如注， 痛立止” [2]31 ， 效如桴鼓。 疏利肺氣法 繆氏認(rèn)為， 治療痢疾， 與泄瀉不同。 治療泄瀉， 可 以偶爾有用罌粟殼、 訶子以止瀉。 而痢疾本屬濕熱澀 滯不行， 藥忌兜澀， 法宜疏利。 其根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》 臟腑生理功能關(guān)系 （肺與大腸表里相關(guān)） ， 首次提出 治療痢疾疏利肺氣的方法。 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云： “脾氣散精， 上歸于肺， 通調(diào)水道， 下輸膀胱” [8]95 。 肺氣喜通利而惡閉澀。 又 大腸者為肺之腑， 若大腸有濕熱留滯， 則肺家亦必有 熱。 “倘誤用罌粟殼、 訶黎勒， 使?jié)駸釤o(wú)所宣泄， 肺 氣不得下行， 非惟滯下增劇， 濕熱熏蒸， 上干乎肺， 則脹悶、 氣逆、 不得眠、 不思食諸證至矣” [2]32 。 大腸 的傳導(dǎo)功能， 依賴于肺氣的宣發(fā)肅降， 欲調(diào)整大腸之 傳導(dǎo)功能， 亦要調(diào)整肺臟之宣降功能。 又脾為肺之 母， 母病日久必?fù)p子臟， 此即母病及子， 反之亦然。 臨床運(yùn)用此法時(shí)， 可選用桔梗、 白芷、 浙貝母、 紫蘇 等藥以配合他法使用， 可以提高療效。
綜上， 本文通過(guò)分析研究繆氏《廣筆記》中有 關(guān)治療痢疾的方藥、 醫(yī)案及相關(guān)論述等內(nèi)容， 總結(jié) 出繆氏治療痢疾七大治法。 雖然其中清熱燥濕、 通 因通用屬治痢常法， 涼血解毒、 化瘀止痢， 亦古已 有之； 但繆氏在繼承前人的基礎(chǔ)上， 皆有所發(fā)揮而 有助于臨床療效的提高。 而補(bǔ)虛化濕、 清熱利尿、 疏利肺氣， 則確屬繆氏新知， 更值得學(xué)習(xí)研究?？?氏治痢諸法， 筆者于臨床運(yùn)用亦時(shí)時(shí)見(jiàn)有療效顯 著者； 現(xiàn)代臨床醫(yī)師治療痢疾可以大膽借鑒而辨證 運(yùn)用。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 宋佳,閆曉凡.繆希雍《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》用藥特色探討. 中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(9):3361-3364
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[8] 王冰,撰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn).北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:95
【作者】 丁亮； 肖燕； 李文林； 陳滌平；
