D-二聚體（D-Dprimer）是纖溶酶溶解交聯(lián)纖維蛋白形成的降解產(chǎn)物之一，主要反映體內凝血-纖溶系統(tǒng)的變化。臨床上常用于深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、彌漫性血管內凝血（DIC）等疾病診斷。
目前采用免疫比濁法檢測血漿中的D-二聚體含量，其原理是單克隆抗體共價包被的聚乙烯顆粒與含有D-二聚體的樣本混合時，觸發(fā)凝集反應，從而濁度升高，計算出含量。但其檢測受到的影響因素較多，下面分享一例D-二聚體結果高的案例，是真的高嗎？
患者，男，年齡：81歲。因使用抗凝藥物定期監(jiān)測于2019年1月21日來我院就診。
患者2017年5月因“急性腦梗死，右側大腦中脈閉塞”于我院行右側大腦中動脈閉塞支架取栓術。
2018年9月因“右側小腦半球急性期梗塞”入院，查MR顯示右側小腦半球出血性梗死，予?？鼓委?。
2018年11月復查右側小腦半球梗死伴少許出血基本吸收，予達比加群150mg qd抗凝治療，告知患者及家屬患者血栓高風險，但有抗凝出血高風險。
既往有高血壓心臟病、房顫、心功能不全病史一年，來適可40mg qn穩(wěn)定斑塊，房顫評分5分，提示栓塞風險高危，必須進行抗凝治療。
推薦出院后應用華法林或新型口服抗凝藥物，定期監(jiān)測凝血功能。
雙下肢略水腫，無其他陽性體征。
凝血常規(guī)
心房顫動增加卒中風險，華法林能降低卒中風險，但增加出血風險，故華法林用于心房顫動合并卒中危險的患者[1]，華法林價格比達比加群便宜的多，結合經(jīng)濟能力綜合考慮推薦華法林抗凝。
當日上午收到凝血常規(guī)標本，凝血常規(guī)：
凝血酶原時間（PT）14.9秒↑，
國際標準化比值（INR）1.31↑，
活化部分凝血活酶時間（APTT）28.3秒，
凝血酶時間（TT）17.9秒，
纖維蛋白原（FBG）2.08g/L，
D-二聚體20.23mg/L↑。
D-二聚體顯著增高，打開患者歷史記錄發(fā)現(xiàn)2019年1月17日檢查的D-二聚體是22mg/L↑，2019年1月7號是19.62mg/L↑。結果相差不大，直接審核？這時候我留了個心眼，還是再確定一下是不是這么高。
回顧下本次檢測過程：
患者采血順利，標本采集量和抗凝管使用均無異常，標本離心3000轉15分鐘即刻檢測，標本無溶血或脂血，當日質控在控，用另外一臺CA7000血凝儀檢測，發(fā)現(xiàn)結果呈*--.--（a2:425，a1:1117），提示結果超出儀器檢測上限，與CS5100檢測結果趨勢一致，如圖1所示。在確認標本采集和檢測無誤后，又有歷史記錄參考，這下總歸能審核了吧？
圖1
根據(jù)多年臨床經(jīng)驗判斷，由于D-二聚體檢測受到的影響因素太多，還是再次確認下檢測結果。
D-二聚體既然是交聯(lián)纖維蛋白形成的降解產(chǎn)物之一，那么這么高D-二聚體的患者其纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）應該也增高。遂檢測FDP發(fā)現(xiàn)結果正常（1.1μg/mL），檢測結果與理論推測不一致，進一步尋找原因。
檢查CS5100反應曲線發(fā)現(xiàn)存在異常情況，CS5100儀器檢測的D-二聚體超過10mg/L會自動稀釋再做兩遍，稀釋后的結果與未稀釋的大多數(shù)情況下相差不大，個別情況下至少趨勢一致，本次檢測發(fā)現(xiàn)稀釋后的檢測結果為--，如圖2所示。
圖2
會不會血漿中有干擾D-二聚體檢測的物質存在，導致D-二聚體假性增高？
故用生理鹽水手工稀釋，該操作目的是把干擾物稀釋，減少其影響效果。結果顯示乘以稀釋倍數(shù)后為1.08mg/L，與患者FDP結果趨勢一致。
作為對照，我們還用另外兩個D-二聚體高值標本也一同用手工稀釋發(fā)現(xiàn)結果與未稀釋的一致。故推斷該患者血漿存在影響D-二聚體檢測的干擾物。
血漿中影響D-二聚體檢測的干擾物有很多，包括類風濕因子、膽紅素、血脂、血紅蛋白等，該患者以上檢測結果均正常，也未服用影響D-二聚體檢測的藥物。故可能存在其他異嗜性抗體在免疫性檢測中起反應從而導致假性增高。
隨后和臨床醫(yī)生溝通并說明情況，由于患者屬于栓塞風險高危人群，醫(yī)生看到這么高的D-二聚體還在考慮需不需要進一步檢查排除肺栓塞或深靜脈栓塞等可能，這下繼續(xù)觀察就行了，大大減輕了患者負擔。
該患者其他血凝結果均正常，僅PT和INR增高，符合服用華法林血凝象，所以D二聚體這么高才考慮是不是真的高。
我們從本案例中可以學到以下三點：
D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物之一，與多種疾病相關，如深靜脈血栓、肺栓塞、DIC、心血管疾病、惡性腫瘤及抗凝治療患者等。
D-二聚體和FDP增高趨勢一致，臨床上會出現(xiàn)FDP正常，而D-二聚體輕度增高的情況，但不會出現(xiàn)D-二聚體顯著增高而FDP正常。
D-二聚體檢測受多種因素影響，如止血帶束縛時間過長（＞5min）、震蕩力度過大、20℃以上放置時間超過4h均能導致D-二聚體增高。另外體內過高的類風濕因子、膽紅素、血脂、血紅蛋白等也可導致D-二聚體增高[2]。
碰到異常結果別急躁，捋清思路，查閱病史，對病情有個基本了解，結合臨床體征及其他檢測指標綜合判斷該異常結果是否真的異常。不要盲目相信歷史記錄。
我們檢驗人員每天面對成千上萬個標本，工作繁瑣復雜，可每個標本都代表一位患者，務必抱著“求真”態(tài)度，這才是對患者最大的負責。
參考文獻
[1] 王國華. 達比加群和華法林在心房顫動抗凝治療的比較[J]. 心血管病學進展,2010,(1):150.
[2] D-二聚體測定的影響因素及臨床意義[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,10(13):14-15.
