崩 漏
[概述]
崩漏是指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，前者稱崩中，后者稱漏下，崩與漏出血情況雖不同，但二者常相轉(zhuǎn)化，故概稱崩漏。
有關(guān)崩漏的范圍，至今有不同看法，傳統(tǒng)認為凡陰道下血證，血勢如崩似漏的， 皆屬崩漏范圍，歷代醫(yī)籍多記載為： “非時而下，淋漏不斷謂之漏下”， “忽然暴下．謂之崩中” (《諸病源侯論。婦人雜病諸侯。漏下候與崩中候》)。屬“經(jīng)亂之甚者也” (《景岳全書．婦人規(guī)。崩淋經(jīng)漏不止》)。本節(jié)根據(jù)歷代醫(yī)籍記載及臨床實踐，認定崩漏在月經(jīng)疾病范圍內(nèi)論述，至于其它病證所致的似崩似漏的下血證，在有關(guān)內(nèi)容中交待．不屬本病范疇。
西醫(yī)婦科學(xué)所稱的。功能不良性子宮出血。是最常見的月經(jīng)疾病之一，系由內(nèi)分泌失調(diào)所引起的子宮異常出血。 由于診查無器質(zhì)性病變，認為是功能性失調(diào)，故稱“功能不良性子宮出血”，簡稱“功血”。其臨床出血情況符合崩漏者，歸本病范圍論治。
[歷史沿革]
《內(nèi)經(jīng)》云： “陰虛陽搏謂之崩” (《素問．陰陽別論》)．王冰注《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》釋為“陰脈不足，陽脈盛搏，則內(nèi)崩而血流下”；張、馬合注《素問靈樞》解釋為，此指婦女血崩而言，血是從胞絡(luò)宮來。按《內(nèi)經(jīng)》原義，崩乃泛指婦科血崩證，涉及范圍較寬，但為后世研究崩漏奠定了理論基礎(chǔ)。漏下之名最早見于漢．《金匱要略方論。婦人脈證并治》，如說： “婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者”，可見當時對不同情況的婦科血證巳提出了初步鑒別。至?xí)x．《脈經(jīng)》和隋．《諸病源候淪》均有“五崩”的提法，根據(jù)其描述，頗似異常帶下．后世論崩漏未見沿用此說，但巢氏于《諸病源候論》中首列．“漏下侯．”、“崩中候”、“崩中漏下候。，簡明論述了崩中、漏下的病名含義、病因、病機，如《諸病源候論．婦人雜病諸侯。漏下候》謂?！胺菚r而下淋漓不斷謂之漏下”、“忽然暴下謂之崩中”，乃由“勞傷氣血”或是“臟腑損傷”，以致“沖任二脈虛損”、“沖脈任脈氣血俱虛”、“不能約制經(jīng)血”，并觀察到崩中與漏下可以互見。巢氏所論至今仍具臨床意義。歷代醫(yī)家對崩漏研究各有側(cè)重．金．《蘭室秘藏》論崩漏主脾胃有虧．腎水陰虛，但治法重溫補；元．《丹溪心法。崩漏》提出“補陰瀉陽”法以治。臟腑傷損、沖任二脈血氣俱虛”的血崩證；《醫(yī)學(xué)入門．婦人門．崩漏》論崩漏主熱，指出病位在胞中血海處?！堆κ厢t(yī)案選．女科攝要。經(jīng)漏不止》認為： “或因脾胃虛損不能攝血歸源；或以肝經(jīng)有火，血得熱而下行；或因肝經(jīng)有風(fēng)，血得風(fēng)而妄行：或因怒動肝火，血得熱而沸騰；或因脾經(jīng)郁結(jié)，血傷而不歸經(jīng)；或因悲哀太過．胞絡(luò)傷而下崩，”明．方約之在《丹溪心法附余》中提出了塞流、澄源、復(fù)舊的治崩大法，至今為臨床治崩漏所遵循?！毒霸廊珪畫D人規(guī)．崩淋經(jīng)漏不止》對崩漏的論述尤為明晰，指出崩漏屬“經(jīng)病”、“血病”、“崩漏不止，經(jīng)亂之甚者也”，認為“五臟皆有陰虛，五臟皆有陽搏”，“凡陽搏必屬陰虛，絡(luò)傷必致血溢”， “病陰虛者，單以臟氣受傷，血因之而失守也；病陽搏者，兼以火居陰分，血得熱而妄行也”。在崩漏證類上分有“陰虛血熱妄行者”、“肝經(jīng)怒火動血逆氣未散者”、。血有滯逆而妄行者。、“去血過多血脫氣陷者”、“營氣不足血不能調(diào)而妄行者”， “脾氣虛陷不能收攝而脫血者。、。脾腎虛寒者。、“肝膽氣虛不能藏血者”、“崩淋既久血滑不禁者”，“其穢臭脈滑多火者”，并觀察到崩漏發(fā)病過程可表現(xiàn)“阻隔” (閉經(jīng))，而過期“阻隔”便有崩決之危。“若隔之淺者，其崩尚輕；隔之久者，其崩必甚”。景岳所論．反映出崩漏證情反復(fù)，機理復(fù)雜，為后世研究崩漏提供了理論與實踐依據(jù)。此后，如《傅青主女科．血崩．血崩昏暗》主張“止崩之藥不可獨用，必須于補陰之中行止崩之法”，《女科證治約旨．．崩漏門》詳列了崩中漏下各條，概述了崩漏的病機、證侯、治法及用方，綱目清晰，便于查閱。以上歷代各醫(yī)家所論，值得珍視。
[病因病機]
崩漏病因多端，可歸納為虛、熱、瘀。
因虛者．有因脾腎之虛，有因氣血兩虛，有因臟腑俱虛，前者常是致病之本．后兩者常是結(jié)果又成病因，故爾崩漏反復(fù)，如《諸病源候論．婦人雜病諸侯．漏下候》中說：崩中漏下是由勞傷血氣，氣血俱虛，臟腑損傷，沖任二脈虛損之故。因熱者，有因虛熱，有因?qū)崯幔疅醾麤_任，迫血妄行。如《傷寒明理論。熱入血室》說：“沖之得熱，血必妄行”。
因于瘀者，有因“懷抱甚郁”，肝郁氣滯而瘀；有因“冷積胞中．經(jīng)脈凝寒”成瘀可因熱甚灼陰燥澀成瘀．亦可由濕熱壅遏致瘀。瘀滯沖任經(jīng)脈，新血不得歸經(jīng)．乃成崩漏之疾。
臨床常見有血熱、腎虛、脾虛、血瘀，今分述其機理如下：
一、腎虛 腎為天癸之源．沖任之本．腎在月經(jīng)產(chǎn)生中超主導(dǎo)作用．而崩漏是月經(jīng)期、量嚴重失調(diào)的病證．可見腎氣受病是致崩漏的根本。
少女稟賦不足，天癸初至．腎氣稚弱，沖任未盛，不能調(diào)攝經(jīng)期、制約經(jīng)血，因而發(fā)生崩漏?；蛞蚍縿跓o節(jié)傷腎，或因不當之手術(shù)損傷胞宮、沖任，以致腎虛．或在更年期腎氣漸虛， 因故重虛。腎氣虛，封藏失司，沖任失固．不能約制經(jīng)血，乃成崩漏。若虧損腎陰．則陰虛失守，虛火動血， 因故釀成崩漏。如《東垣十書。蘭室秘藏．婦人門．經(jīng)漏不止》云： “婦人血崩．是腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也”。
二、脾虛 脾統(tǒng)血以使血循其道，經(jīng)行有期，憂思過度．飲食勞倦，損傷脾氣，脾傷則氣陷．統(tǒng)攝無權(quán)，沖任失固，不能約制經(jīng)血，故成崩漏?！秼D科玉尺．崩漏》說：。思慮傷脾，不能攝血，致令妄行。。
三、血熱 《傅青主女科．血崩。血海太熱血崩》說： “沖脈太熱而血即沸，血崩之為病．正沖脈之太熱也”。
素體陰虛，或久病、失血以致陰傷． 陰虛內(nèi)熱，虛火內(nèi)熾．擾動血海，加之陰虛失守，沖任失約．故經(jīng)血非時妄行。血崩陰愈虧，沖任更傷．以致崩漏反復(fù)。
素體陽盛．肝火易動；或素性抑郁，郁久化火；或感受熱邪，濕熱，或過服辛辣助陽之品，釀成實火，實熱伏于沖任，熱迫經(jīng)血妄行，致成崩漏。
四、血瘀 七情所傷，沖任瘀滯；或經(jīng)期，產(chǎn)后余血未盡又感于寒、熱，以致成瘀，瘀阻沖任，血不歸經(jīng)．發(fā)為崩漏。也有氣血大虛，氣乏血遲，虛中挾瘀．或久漏成瘀的。
綜上，崩漏為病，雖概括為虛、熱、瘀等不同機理：但其發(fā)病常非單一原因．如怒動肝火之實熱崩漏，肝不藏血，沖任蓄溢失常為其主要病機．但同時又有火熱擾血，迫經(jīng)妄行的病變。再則肝病可侮脾及腎，因而又可有脾虛失統(tǒng)、腎虛失固的病變存在．又如陰虛陽搏成崩，病起于腎，而腎水陰虛不能濟心涵木， 以致”心火亢盛．肝腎之相火挾心火之勢亦從而相煽”，導(dǎo)致、“血脈泛溢，錯經(jīng)妄行” (《女科正宗。崩漏門．崩漏總論》)而成為心、肝、腎同病的崩漏證。又無論何因所致的崩漏．由于失血耗氣．均存在不同程度的統(tǒng)攝失司、沖任失養(yǎng)的病變， 曰久均可轉(zhuǎn)化為氣血俱虛或氣陰兩虛，或陰陽俱虛。所以崩漏為病， 即或由單一原因所引起，但在發(fā)病過程中常是氣血同病，多臟受累． 因果相干，其勢反復(fù)。又“經(jīng)水出諸腎”、“月經(jīng)全借腎水施化”．“四臟相移，必歸脾腎。、“五臟之傷，窮必及腎”，故崩漏病本在腎，位在沖任．變化在氣血。表現(xiàn)為子宮非時下血．或為崩、或為漏、或崩漏互見．或崩閉交替。
[診斷與鑒別診斷] ．
一、診斷
(一)臨床表現(xiàn) 崩漏的臨床主證是陰道出血，表現(xiàn)為月經(jīng)不按周期妄行．出血量多勢急或淋漓不斷。出血情況有驟然大下繼而淋漓的，也有淋漓連月不休的，或停經(jīng)數(shù)月又暴下或淋漓的。其血色或鮮明、或黯淡。血質(zhì)或稠粘，或清稀，或有血塊，或有臭氣。原因不同，證型各異。
(二)檢查 功血表現(xiàn)為崩漏癥狀者，可借助功血的診斷方法協(xié)助崩漏的診斷，以利判斷療效。
婦科檢查：首先排除全身性疾患，以及與妊娠有關(guān)的情況，或藥物作用引起的出血。實驗室檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)，出凝血時間以了解貧血程度和排除可能存在的血液?。殉补δ軠y定：基礎(chǔ)體溫測定；陰道涂片；宮頸粘液連續(xù)觀察：促性腺激素、雌激素、孕激素水平的測定，子宮內(nèi)膜活檢(最好在止血20天后或一見出血的6小時之內(nèi))。經(jīng)期延長淋漓不盡者．可于經(jīng)期第五天取宮內(nèi)膜活檢。子宮造影排除宮腔內(nèi)病變。
由于中西醫(yī)的理論體系不同，崩漏又不能完全與功血對號，如有的患者臨床表現(xiàn)為崩漏，檢查無器質(zhì)性病變，并排除胎、產(chǎn)，雜病或全身疾病引起的出血，但同時也無卵巢功能失調(diào)的依據(jù)者，中醫(yī)婦科亦診斷為崩漏。
二．鑒別診斷 臨床診斷崩漏的依據(jù)為月經(jīng)不按周期妄行，出血量或如崩．或似漏均難自止。在月經(jīng)疾病中的月經(jīng)先期，月經(jīng)先后無定期，經(jīng)期延長、月經(jīng)量多等雖亦屬月經(jīng)周期、經(jīng)期、或經(jīng)量異常的一類病證，但發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)，病的程度等卻各不相同，臨證時當參照以上有關(guān)章節(jié)予以鑒別。
崩漏尚須與胎漏、異位妊娠、產(chǎn)后出血疾病、赤帶、癥瘕、外傷、全身出血性疾病等所致的陰道出血證鑒別。
但婦科血證的鑒別有時較為困難．在詳問病史的基礎(chǔ)上，常需認真觀察和進一步作有關(guān)檢查才能明確診斷。
[辨證論治]
崩漏辨證首當辨血證的屬性，根據(jù)血證的期，量、色，質(zhì)變化，以分清寒，熱、虛，實．
經(jīng)血崩下非時，量多勢急，繼而淋漓不止．色淡，質(zhì)清多屬虛；經(jīng)血非時暴下．血色鮮紅或紫紅．血質(zhì)稠粘多屬熱；若淋漓漏下．色紫質(zhì)稠多屬虛熱；若色紫黑有臭或有塊多屬濕熱。
經(jīng)來無期．時來時止或時而閉經(jīng)而又忽然而下．或久漏不止，多屬瘀滯。若血色黯崩漏鑒別診斷表
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┃＼ 鑒別 ┃ ┃ ┃
┃ ＼ ┃ 病史及主證 ┃ 檢 查 ┃
┃病證＼ ┃ ┃ ┃
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┃崩漏 ┃多有月經(jīng)不調(diào)史或不孕史。多發(fā)生于青春 ┃生殖器官無器質(zhì)性病變 ┃
┃ ┃期和更年期．主要表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血． ┃ ┃
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┃月經(jīng)失調(diào) ┃月經(jīng)先期．先后無定期是周期異常，經(jīng)期． ┃生殖器官正常 ┃
┃ ┃經(jīng)量正常；月經(jīng)過多為經(jīng)量異常(多于平 ┃ ┃
┃ ┃時)．周期經(jīng)期正常；經(jīng)期延長為經(jīng)期持續(xù) ┃ ┃
┃ ┃時間延長，但非淋漓不盡，月經(jīng)周期正常． ┃ ┃
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┃胎漏 ┃有停經(jīng)史或早孕反應(yīng)，陰道出血量少，或 ┃子宮長大符合妊娠月．妊娠試驗陽性 ┃
┃ ┃伴輕微腹痛。 ┃ ┃
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┃異位妊娠 ┃有停經(jīng)史，可有早孕反應(yīng)，急腹痛史，陰 ┃少腹一側(cè)可捫得包塊，子宮無明顯長大， ┃
┃ ┃道出血量少．．點滴性出血．血色黯褐，有 ┃宮頸搖舉痛．或妊娠試驗由陽轉(zhuǎn)陰 ┃
┃ ┃蛻膜管形排出 ┃ ┃
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┃赤帶 ┃粘液中帶有血性分泌物．多在月經(jīng)凈后出 ┃宮頸或有息肉，糜爛或陰道有炎癥 ┃
┃ ┃現(xiàn)． ┃ ┃
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┃產(chǎn)后出血病癥 ┃發(fā)生于分娩后至產(chǎn)褥期的陰道出血．在病 ┃或子宮縮復(fù)不良．或有小腹壓痛 ┃
┃ ┃史及發(fā)病時間上即可鑒別 ┃ ┃
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┃癥瘕出血及外 ┃婦科檢查可發(fā)現(xiàn)癥塊外傷出血多能追詢外 ┃可查見廠塊處出血，子宮癥證，子宮長大 ┃
┃傷出血 ┃傷史 ┃質(zhì)硬，外形不規(guī)則．外傷出血可查見傷處 ┃
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┃全身性疾病及 ┃血液?。渌置谙偌膊?，營養(yǎng)不良．心 ┃?？茩z查以助鑒別 ┃
┃其他 ┃力衰竭，嚴重肝，腎功能障礙，生殖器官 ┃ ┃
┃ ┃炎證．藥物影響等。 ┃ ┃
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褐而質(zhì)清稀多屬寒屬虛。
出血急驟多屬氣虛；淋漓不斷多屬血滯。
久崩久漏多是氣血虛弱或兼瘀滯。久崩不止，氣血耗損可轉(zhuǎn)為漏；久漏不止。病勢日進，可轉(zhuǎn)為崩。 ．
根據(jù)本病的發(fā)病機理，還應(yīng)注意有無腎的陰陽失調(diào)，肝的疏泄失度．脾的統(tǒng)攝無權(quán)等證象；青春期患者有無腎氣不足，沖任未充之征；育齡期患者有無沖任受損的病史；更年期患者有無肝腎虧損的見證。
一般而論，崩漏虛證多，實證少， 因熱者多，因寒者少．即便是火亦是虛火，非實火可比，在崩下之際多見標證，血勢緩和或出血停止后常顯本證，但本病標本綜錯故在審證求本中當掌握辨證要點，視其轉(zhuǎn)化．判斷證情的輕、重、緩．急和寒，熱、虛，實。
崩漏論治，歷來受到醫(yī)家重視．提出過不少的治法理論和經(jīng)驗。臨床上根據(jù)崩漏發(fā)病的緩急和出血新久的不同．本著。急則治其標．緩則治其本。的原則，靈活掌握塞流，澄源，復(fù)舊三法治之。 、
塞流：即是止血。“留得一分血便是留得一分氣”。暴崩之際，急當止血防脫，一般采取固氣攝血法。如用生脈散(《內(nèi)外傷辨惑》：人參、麥冬、五味子)以人參大補元氣．攝血固脫．并具生津安神寧血之效。麥冬養(yǎng)陰清心，五味子益氣生津．補腎養(yǎng)心．收斂固澀。此方原用于熱病后氣陰大虛者，用于暴崩較之單用一味獨參湯更具補氣攝血，滋陰斂血之效。若見四肢厥逆．脈微欲絕等證，則于生脈散中加附子去麥冬，或用參附湯(《校注婦人良方》：人參、附子)加炮姜炭。同時針刺人中，合谷、灸百會。血勢不減者．宜輸血救急。血勢稍緩又需按不同證類或固氣止血，或清熱止血，或消瘀止血．配伍相應(yīng)的止血藥物或綜合運用其它止血方法(如針灸，氣功)。待血勢見緩，或出血暫停．則謹守病機，行澄源復(fù)舊之法。
澄源：即正本清源，辨證論治。為治崩漏的重要階段。根據(jù)不同證類．又當適時地調(diào)補肝腎、補益心脾以資血之源，安血之室．調(diào)經(jīng)固本。切忌不問原由．概投寒涼或溫補之劑．專事止?jié)路柑撎搶崒嵵洹?br> 復(fù)舊：即善后調(diào)理。但復(fù)舊并非全在補血， 當視其病勢．于善后方中寓治本之法。
經(jīng)病之本在腎，故總宜益腎固沖調(diào)經(jīng)．本固血充，則周期可復(fù)正常。
茲分述崩漏常見證型辨證及治療如下：
一、血熱型
(一)虛熱證
1。辨證：
(1)婦科證候特點：經(jīng)血非時而下，量少淋漓，或量多勢急．血色鮮紅而質(zhì)稠。
(2)全身癥狀：心煩潮熱，小便黃少，或大便結(jié)燥，苔薄黃．脈細數(shù)。
(3)證侯分析：陰虛失守，沖任不固，故經(jīng)血非時而下；陰虛生熱．虛熱擾血．熱迫血行，故下血難凈，陰虛血量可少，質(zhì)粘稠。熱甚則血量增多。心煩潮熱．尿黃便結(jié)，苔黃脈細數(shù)，均為虛熱之象。
2．治療
(1)治則：滋陰清熱，止血調(diào)經(jīng)。
(2)方藥：可用保陰煎或上下相資湯。
?、?span id="fu8ihs5fyo3" class="STYLE2">保陰煎(方見月經(jīng)過多)加沙參、麥冬、五味子、阿膠。
本方加生脈散以益氣滋陰斂血．阿膠養(yǎng)血止血共奏其功。
?、谏舷孪噘Y湯(《石室秘錄．燥癥門》)：
人參 沙參 玄參 麥冬 玉竹 五味子 熟地 棗皮 車前子 牛膝
原方作者謂： “我今定一奇方上下兼補，名上下相資湯”，治血崩亡血．無以生精，精涸之證。
此方以熟地，棗皮補腎為君，元參滋水清熱，佐以沙參、麥冬、玉竹滋陰潤肺，使母子相資、上下相潤。精生而液亦生；虛火除而血氣寧。更有人參補氣攝血，五味子寧心斂血，車前子引諸陰藥，使滋而不膩。全方共具“資血之源，安血之室”的功效。牛膝行血，宜去之。若出血似崩者，加仙鶴草、烏賊骨以增強止血之效。淋漓不斷者，加蒲黃，三七以化瘀lL：血，以其久漏必瘀之故。，若證見心煩少寐者，為心陰不足，加炒棗仁、柏子仁、夜交藤等養(yǎng)心安神。證見眩暈、轟熱、易怒，為陰虛肝旺，可加龜板、龍骨育陰潛陽， 白芍柔肝養(yǎng)血。血久不止，氣血虧損．證見面色蒼白，氣短倦臥，心悸頭昏，血色淡而質(zhì)清者，為氣血俱虛之象．于方中加黃芪，枸杞、首烏。若進而出現(xiàn)煩躁、口渴．血色淡黯．質(zhì)稀稠不勻而量多者，則勢巳為氣陰兩虧， 當于方中重用固氣填陰之品，必要時可考慮輸血以扶正補血。
(二)實熱型
1．辨證
(1)婦科證候特點：經(jīng)血非時忽然大下，或淋漓忽又增多。血色深紅或鮮紅。質(zhì)或稠，或有血塊。
(2)全身癥狀：口渴煩熱，有發(fā)燒，或有小腹少腹疼痛．小便黃或大便干結(jié)．苔黃或黃膩、脈洪數(shù)。
(3)證侯分析：實熱內(nèi)蘊．損傷沖任，血海沸騰，迫血妄行，故血崩下或淋漓不凈，血熱則色鮮紅或深紫，熱灼津則質(zhì)稠或有塊．正邪相爭則發(fā)燒，熱邪留滯則有疼痛．余證為實熱之象，若挾有濕邪．則苔黃膩。
2．治療
(1)治則：瀉熱涼血，止血調(diào)經(jīng)。 ．
(2)方藥：可用清熱固經(jīng)湯或滋水清肝飲或三妙紅藤湯。
?、偾鍩峁探?jīng)湯(《簡明中醫(yī)婦科學(xué)．崩漏》)加沙參。 ．
生黃芩 焦梔子 大生地 地骨皮 地榆 阿膠(烊化) 生藕節(jié) 陳棕炭 炙龜板牡蠣粉生甘草 ．
本方以生黃芩、梔子瀉火清熱止血；地榆、藕節(jié)清熱止血；生地，地骨皮清熱涼血；阿膠養(yǎng)血止血；龜板、牡蠣育陰斂血；陳棕炭收澀止血；加沙參益氣滋陰．全方瀉熱于滋陰之中．體現(xiàn)了實熱崩漏的治法特點。
?、谧趟甯物?《醫(yī)宗巳任篇》)。
柴胡 當歸 白芍 山梔 棗皮 茯苓 淮藥 丹皮 澤瀉 生地 大棗
原方治陰虛火燥而發(fā)熱、脅痛、耳聾、口干等證。
用于本證以方中寓六味地黃丸滋水以瀉火；柴胡疏肝解熱；梔子清熱止血；當歸，白芍養(yǎng)血柔肝；大棗補脾固氣；當歸性偏溫而行血，出血期間不宜用。加仙鶴草清熱止血．益母草化瘀止血，全方滋水清肝瀉火，適用于肝經(jīng)郁熱而致的實熱崩漏證。
?、嗳罴t藤湯(《中醫(yī)治法與方劑》)：
黃柏 蒼術(shù) 苡仁 紅藤 敗醬 大薊 小薊 仙鶴草 益母草 香附 夏枯草
方中黃柏清熱瀉火燥濕并兼止血，紅藤、敗醬清熱解毒，苡仁除濕健脾，蒼術(shù)燥濕除邪，大小薊、仙鶴草清熱止血，益母草、夏枯草化瘀阻，香附理氣調(diào)沖。若因外感邪熱或素體陽盛，過服辛燥助陽之品．釀成實熱崩漏，證見暴崩、發(fā)熱、口渴、苔黃、脈洪大有力者，為邪實重證．加貫眾清熱解毒止血．野菊花、青蒿解毒除熱．仙鶴草。茜草根清熱止血。實熱耗氣傷陰，證見氣陰虛者，加生脈散．易人參為沙參．實熱除而血未止者．當根據(jù)現(xiàn)證辨證論治．
二、腎虛型
(一)腎陽虛證
1．辨證 ．
(1)婦科證候特點：經(jīng)來無期，出血量多或淋漓不盡，色淡質(zhì)清。
(2)全身癥狀；畏寒肢冷，面色晦暗．腰腿酸軟．小便清長，舌質(zhì)淡．苔薄白，脈沉細。 ．
(3)證候分析：腎氣不足，腎陽虛弱，封藏不固，沖任失約．故經(jīng)來無期量多或淋漓；陽虛火不足，經(jīng)血失煦，故色淡質(zhì)清。余證均為陽虛失煦之象。
2．治療
(1)治則：溫腎固沖．止血調(diào)經(jīng)。
(2)方藥：可用右歸丸、通脈人生丸、贊育丹。
?、儆覛w丸(方見月經(jīng)后期)去肉桂、當歸，加黃芪、復(fù)盆子、赤石脂。
制附子 肉桂 熟地 山藥 山茱萸 枸杞 菟絲子 鹿角膜 當歸 杜仲
， 原方治：元陽不足、或先天囊衰、或勞傷過度以致命門火衰，不能生土而為脾胃虛寒。諸證等。
本證選此方以制附子溫補命門之火以強壯腎氣，杜仲、菟絲子溫補腎阻，鹿角膠溫腎氣、養(yǎng)精血，固沖任，熟地、山萸肉、枸杞補養(yǎng)精血，山藥補脾固氣，加黃芪補氣攝血．復(fù)盆子、赤石脂固腎澀血。肉桂宣通血脈， 當歸辛溫行血，出血期宜去之。
②通脈大生丸(《中醫(yī)婦科治療學(xué)．不孕證》)：
杜仲 續(xù)斷 菟絲子 艾葉 肉蓯蓉 紫河車 鹿角霜 枸杞 首烏 當歸 砂仁 茯苓 山藥 臺烏 車前子 ．
原方治腎虛型不孕證。
用于腎虛崩漏以方中杜仲、續(xù)斷、菟絲子、艾葉、肉蓯蓉、紫河車，鹿角霜溫補腎氣．調(diào)固沖任：枸杞、首烏、當歸養(yǎng)血益肝；砂仁、茯苓、山藥調(diào)補脾胃；臺烏溫氣理血；車前子、引諸藥下行。本方重在溫補腎陽，兼顧肝脾，使腎中陽氣得充，精血得養(yǎng)，沖任得固而經(jīng)水自調(diào)。
?、圪澯?《景岳全書．新方八陣。因陣》)：
杜仲 仙茅 巴戟 淫羊藿 菟絲子 蛇沬子 熱地 棗皮 肉蓯蓉 當歸 白術(shù)原方“治陽痿、精衰、虛寒無子等證”。
本方具有補腎養(yǎng)精，調(diào)沖之功。以杜仲、仙茅、巴戟、淫羊藿、菟絲子．蛇床子溫補腎氣．調(diào)固沖任；棗皮、肉蓯蓉；當歸滋養(yǎng)精血，于補腎之中配一味白術(shù)補脾氣，以實脾資腎。用于此證頗宜。兼頭昏、耳鳴、咽干者．加沙參、玄參、生地。腎陽虛，脾陽失煦．證兼浮腫，納差，四肢欠溫者，加茯苓、砂仁、炮姜健脾溫中。證見出血量多，色黯紅有塊，小腹疼痛者．為寒凝致瘀，配加乳香、沒藥，靈脂．共奏溫經(jīng)活血之效。
(二)腎陰虛證
I．辨證
(1)婦科證候特點：經(jīng)亂無期，出血淋漓不凈或量多．色鮮紅，質(zhì)稍稠。
(2)全身癥狀：頭暈耳鳴，腰膝酸軟．或心煩。舌質(zhì)偏紅，苔少、脈細數(shù)。
(3)證侯分析：腎水陰虛，沖任失守，故經(jīng)亂無期，量多或淋漓不盡。陰虛血熱．則色鮮紅、質(zhì)稍稠。腎陰不足，不能上榮于腦，故頭暈耳鳴。精虧則腰腿酸軟，水不濟火．故心煩。舌紅、苔少，脈細數(shù)為腎水虧虛之象。
2．治療
(1)治則：滋水益陰、止血調(diào)經(jīng)。
(2)方藥：可用左歸丸、補腎調(diào)經(jīng)湯，大造丸。
?、僮髿w丸(《景岳全書。新方八陣．補陣》)去牛膝合二至丸(見經(jīng)期延長)。．
熱地 山藥 枸杞 山茱萸 川牛膝 菟絲子 鹿膠 龜膠
原方云；“壯水之劑也，凡命門之陰衰陽勝者，宜此方加減主之”。
方中熟地滋陰養(yǎng)血，龜膠益陰潛陽斂血．杞子、山萸、菟絲、山藥補肝腎益沖任，鹿角膠溫養(yǎng)精血。川牛膝引血下行，故不用．合二至丸滋養(yǎng)肝腎．全方有滋水益陰，止血調(diào)經(jīng)之功。
②補腎調(diào)經(jīng)湯《新中醫(yī)》 ’
熟地 制首烏 枸杞 黃精 桑寄生 鹿角霜 金櫻子 菟絲子 續(xù)斷 黨參 白術(shù) 甘草
方中熟地、制首烏、枸杞、黃精、桑寄生、鹿角霜滋肝腎，養(yǎng)精血，益沖任；金櫻子，菟絲子，續(xù)斷補腎氣、固沖任；黨參，白術(shù)、甘草補氣攝血固沖。
?、鄞笤焱?《景岳全書．古方八陣。寒陣》)去牛膝。
紫河車 杜仲 生地 天冬 麥冬 黃柏 龜板 人參 牛膝
原方治“陰虛血熱”、“心風(fēng)失志、虛勞水虧”等證。
方中紫河車補精血益沖任；杜仲益腎強腰．生地、天冬、麥冬滋陰清熱，黃柏清熱止血．龜板育陰潛陽以寧血，人參固氣攝血。共奏補腎滋陰、調(diào)固沖任之功。若脅脹痛者加柴胡、．香附、川棟子、白芍。證見咽干、眩暈者，加夏枯草、牡蠣。證見心煩．眠差加五味子、夜交藤。陰虛生熱者．可按虛熱崩漏證處理。腎陰陽俱虛者．可綜合上述兩法，靈活化裁運用。
三，脾虛型
(一)辨證
1．婦科證候特點：經(jīng)血非時而至，崩中繼而淋漓，血色淡而質(zhì)薄。
2．全身癥狀：氣短神疲，面色咣白．或面浮肢腫，手足不溫．或飲食不佳。舌質(zhì)淡．苔薄白，脈弱或沉弱。 、
3．證侯分析：脾虛氣陷，統(tǒng)攝無權(quán)，故忽然暴下， 日久不止，遂成漏下，氣虛火不足，故色淡而質(zhì)薄。中氣虛故氣短，神疲。脾陽不振，故四肢不溫、納差、面色咣白。脾虛不運，可有浮腫。舌，脈為氣虛脾陽不足之象。
(二)治療 ．
(1)治則：補氣攝血、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。
(2)方藥：可用固本止崩湯或濟生歸脾湯或補腎固沖丸。
?、俟瘫局贡罍?《傅青主女科。血崩．血崩昏暗》)去當歸．加升麻、山藥、大棗，烏賊骨。 ．
人參 黃芪 白術(shù) 熟地 當歸 黑姜
原方治“婦人有一時血崩．兩目黑黯，昏暈在地”。
以方中人參，白術(shù)，黃芪補氣培元．固沖攝血；熟地滋陰養(yǎng)血；黑姜溫中止血；當歸藥性溫行．故暫不用。加升麻以升提氣機；山藥，大棗補中益氣；烏賊骨澀血固沖。
?、跐鷼w脾湯(方見月經(jīng)先期)：
用于本證以方中人參、黃芪、白術(shù)、甘草固氣健脾；當歸、龍眼肉養(yǎng)血補脾；茯神、棗仁養(yǎng)心安神，寧血；木香宣暢三焦，調(diào)氣健脾。該方重在固氣生血，歸脾統(tǒng)之．則經(jīng)調(diào)如期。 ．
?、垩a腎固沖丸(《中醫(yī)學(xué)新編》)：
菟絲子 續(xù)斷 阿膠 鹿角霜 巴戟 杜仲 拘杞 當歸 黨參 白術(shù) 砂仁 熟地 大棗
原方治“習(xí)慣性流產(chǎn)主要由于沖任虧損，腎氣不固以致屢孕屢墮。
用于此證以借其補腎固沖之力善后固本。方中黨參、白術(shù)、大棗、砂仁補脾統(tǒng)血；當歸、熟地、枸杞、阿膠、鹿角霜益精血，補沖任；杜仲、菟絲子，巴戟、續(xù)斷補腎氣。全方脾腎氣血同治，共奏資血安血調(diào)經(jīng)之功。久崩不止，見頭昏、乏力，心悸失眠者，酌加首烏、白芍、桑寄生，或加夜交藤、五味子。腹脹痛者，加黑荊芥，柴胡、木香、炒枳殼。以崩為主者，去當歸，加五味子、麥冬。
四、血瘀型 ，
(一)辨證
1．婦科證候特點：經(jīng)血非時而下，時下時止，或淋漓不凈．或停閉日久又突然崩中下血，繼而淋漓不斷，色紫黑有塊。
2．全身癥狀：小腹疼痛或腹痛，舌質(zhì)紫黯，苔薄白，脈澀。
3．證候分析： 胞宮瘀滯，新血不安，由是經(jīng)亂無期，離經(jīng)之血時瘀時流，故經(jīng)血時來時止。若沖任阻隔，則經(jīng)水不至，蓄極而滿．故血又暴下．血瘀故見血色紫黯有塊，瘀阻則氣血不暢，故作痛，舌質(zhì)紫黯，苔薄白，詠澀均為有瘀之征。
(二)治療
1．治則：活血化瘀，止血調(diào)經(jīng)。
2。方藥：可用四物湯、紅花桃仁煎、開郁四物湯。
(1)四物湯(方見月經(jīng)過少)合失笑散(方見。月經(jīng)過多”)加三七粉、茜草炭、烏賊骨。
方中四物養(yǎng)血和血調(diào)經(jīng)，失笑散活血化瘀止血，三七粉、茜草炭化瘀止血．烏賊骨澀血而不滯瘀。共奏活血化瘀、止血調(diào)經(jīng)之效。
(2)紅花桃仁煎(《陳素庵婦科補解》)：
紅花 桃仁 熟地 當歸 川芎 白芍 丹參 延胡 香附 青皮
方中寓有桃紅四物加丹參以活血祛瘀、養(yǎng)血調(diào)沖；香附、青皮調(diào)氣開郁；延胡止痛化瘀；用于肝郁血瘀證尚宜。
(3)開郁四物湯(《葉天士女科》)，
香附 白芍 當歸 川芎 熟地 人參 黃芪 白術(shù) 升麻 地榆 蒲黃
原方治“郁氣崩漏……經(jīng)來不時而下，或適來適斷，或暴下不止”。
方中四物養(yǎng)血；香附開郁；蒲黃、地榆化瘀止血；人參、黃芪、白術(shù)、升麻益氣補中。如寒凝血瘀，證見少腹疼痛、經(jīng)色黯，可加艾葉；血多者去當歸，川芎。若崩后閉經(jīng)不行者，加牛膝、莪術(shù)，再根據(jù)現(xiàn)證，循前法處理。若崩下不止，暫去川芎、當歸，加黨參、仙鶴草、益母草。如瘀而化熱，證見口干苦．血色紅而量多，苔薄黃，加仙鶴草、地榆、茜草根、夏枯草。氣血虛而兼瘀滯證者，宜調(diào)補氣血，化瘀生新，用八珍湯加益母草、雞血藤、香附。
[其他治療] ．
(一)藥物止血 ．
1。仙鶴草、血見愁．旱蓮草各30克，水煎服，一日三次，適用于血熱致崩者。(湖北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科)
2．補骨脂、赤石脂各等量研細末．一日三次，每次服3克，適用于腎氣虛寒出血者(《中國醫(yī)學(xué)百科全書．中醫(yī)婦科學(xué)》)。
3。雉子筵浸膏片，每片0．2克， 口服，每次0．4~0．6克，一日三次(上海第七制藥廠)。
4。貫眾注射液2毫升肌注，每日l~2次．棕櫚炭末或貫眾炭末3~6克，沖服(廣州市中醫(yī)醫(yī)院婦科)。
5．當歸9克，赤芍12克，劉寄奴9克、香附9克、血竭5克．生蒲黃9克、五靈脂9克、茜草12克、益母草15克。適用于雖無瘀血癥狀，但出血淋漓曰久不止，‘用其它方劑無效，仍當按瘀血論治者(山西醫(yī)學(xué)院等)。 ．
6。蠶砂炒炭研細，每服6克，黃酒送下(《濟陰綱目。崩漏門》)。
7．烏賊墨，每服一克，早晚各一次(青島海洋研究所等)。
8．斷血流(唇形科風(fēng)輪萊屬植物蔭風(fēng)輪)，每日三次，每次10克(生藥)(安徽省斷血流研究協(xié)作組)。
9。云南白藥，照說明服用。
(二)針灸止血
1．斷紅穴：二，三掌骨之間．指端下一寸，先針后灸，留針20分鐘，有減少血量，的作用。 、
2．體針：神闕、隱白，艾灸20分鐘，一般10分鐘后，血量即可減少。
3。耳針：子宮穴、內(nèi)分泌，皮質(zhì)下，針刺，留針15-,-,20分鐘。 。
4。灸：艾灸大敦或隱白(雙側(cè))，懸灸20分鐘(廣州市中醫(yī)醫(yī)院婦科)。
5。灸白會、神闕、隱白穴。
[預(yù)防與護理]
血得熱則宣流，得寒則凝滯，受濕則礙氣機。故崩漏患者宜避炎暑高溫，或過食辛烈香燥之物．及辛溫暖宮之劑或寒涼凝血，滯血之藥物．忌吃生冷飲食；出血期間不宜涉水冒雨。勞則氣耗，氣不攝血，故出血期避免過度疲勞和劇烈運動．必要時應(yīng)臥床休息或住院治療。嚴禁房事，加強營養(yǎng)。臨床觀察當記錄出血的期、量、．色、質(zhì)的變化及伴隨證情的變化，若出血量驟多不止當及時處理，以免傷陰血暴亡發(fā)生虛脫危
侯。
[預(yù)后]
崩漏就病之新久而言，“暴廚者，其來驟，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦難。(《景岳全書。婦人規(guī)。崩淋經(jīng)漏不止》)。就其療效而言，止血稍易，調(diào)周較難?？傊?，“崩中者，勢急癥危，漏下者，勢緩癥重，其實皆屬危重之候”(《女科證治約旨》)。所以，崩漏屬婦科重癥，但治療得當．并能堅持調(diào)理，預(yù)后亦良好。
[結(jié)語]
崩漏是月經(jīng)期量嚴重失常的一類月經(jīng)疾病，其臨床特點是月經(jīng)非時而下．或崩，或漏，或崩漏交替，或崩閉交替。致病原因頗多．病機復(fù)雜，可歸納為虛、熱、瘀去認識。見前病機示意表。但其病本在腎，病位在沖任不能約制經(jīng)血，在發(fā)病過程中常是因果相干，氣血同病、多臟受累，故崩漏往往反復(fù)難愈。診斷上可借助功血的診斷，有的月經(jīng)紊亂臨床表現(xiàn)雖符合崩漏．但并無卵巢功能失調(diào)依據(jù)．又未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性改變者．亦屬崩漏范圍，所以崩漏又不能與功血完全對號。崩漏的辨證主要在于分清屬虛屬熱屬瘀和屬何臟，治療上采取“急則治其標，緩則治其本”的原則，接塞流、澄源、復(fù)舊三法論治。崩漏為月經(jīng)病重證，常需采取多種措施，綜合治療，才易奏效。
[文獻摘錄]
《諸病源候論．婦人雜病諸侯》：漏下之病由勞傷氣血，……沖任之脈虛損，不能約制其經(jīng)血，故血非時而下，淋漓或漏也。
崩中者……臟腑俱傷，而沖任之氣虛，不能約制其經(jīng)血，故忽然暴下，謂之崩中：崩而內(nèi)有瘀血，故時崩時止，淋漓不斷．名曰崩中漏下。
《東垣十書。蘭室秘藏．婦人門．經(jīng)漏不止有三論》：……脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經(jīng)漏不止，其色紫黑……。
《薛己醫(yī)案。女科撮要。經(jīng)漏不止》：其為患因脾胃虛損，不能攝血歸源；或因肝經(jīng)有火，血得熱而下行；或因肝經(jīng)有風(fēng)．血得風(fēng)而妄行；或因怒動肝火；血熱而沸騰，或因脾經(jīng)郁結(jié)，血傷而不歸經(jīng)；或因悲哀太過，胞絡(luò)傷而下崩。
《證治要訣．婦人門》：崩有血熱而成者，有氣虛而成者。血大至曰崩中，或清或濁，或純下瘀血或腐，勢不可止，證非一狀．所感亦異，又見血色瘀黑．愈信惡血之說，不敢上截。大凡血之為患，欲出未出之際卜…”．即成瘀色。
《醫(yī)學(xué)入門》：凡非時血行，淋漓不巳．謂之漏下，忽然暴下，如山崩然，謂之崩中。
脾濕下流于腎，與相火合為濕熱．迫經(jīng)下漏．其色紫黑腐臭。
經(jīng)行犯房，勞損過度，損傷沖任，氣血俱虛，不能制約經(jīng)血．忽然暴下者，宜大補氣血。
時行時止，淋漓不斷，腹中作疼，乃寒熱邪氣容于胞中，留滯血海作疼也。
《萬氏女科．崩漏章》：婦人崩中之?。?皆因中氣虛不能收斂其血。
《景岳金書。婦人規(guī)。崩淋經(jīng)漏不止》：崩漏不止．經(jīng)亂之甚者也，蓋亂則或前或后，漏則不時妄行， 由漏而淋， 由淋而崩，總因血病，而但以其微甚耳。
崩漏之病，有暴崩者，有久崩者。暴崩者，其來驟，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦難。且凡血因崩去．勢必漸少．少而不止．病則為淋，此等證候，未有不由憂思郁怒，先損脾胃，次及沖任而然者．崩淋既久，真陰日虧，多致寒熱咳嗽，脈見弦數(shù)或豁大等證，此乃元氣虧損，陰虛假熱之脈，尤當用參地歸術(shù)甘溫之屬，以峻培本源，庶可望生。
若素多憂郁不凋之患，而見此過期阻隔，便有崩決之兆。若隔之淺者，其崩尚輕；隔之久者，其崩必甚。此因隔而崩者也， 當預(yù)服四物八珍之類以調(diào)之，否則恐其郁久而決．則為患滋大也。
《婦科玉尺．崩漏》：崩漏，究其源，則有六大端：一由火熱，二由虛寒，三由勞傷，四由氣陷．五由血瘀，六由虛弱。
《女科經(jīng)論》引王海藏云：婦人血崩，來如潮涌，明是熱勢妄行．
《血證論．崩漏》：崩漏者．非經(jīng)期而下血之謂也。
《無排卵型功能性子宮出血病的治療法則與病理機制的探討》一文認為：祖國醫(yī)學(xué)中雖無功能性子宮出血的病名，但從臨床表現(xiàn)而論，應(yīng)屬于“崩漏。范圍。所報道的功血100例中，腎陰不足者13例．全部腎陰不足的癥侯群外． 尚有陰虛內(nèi)熱．肝陽偏盛，或水不濟火．心火上炎之區(qū)別；腎陰腎陽俱虛者為87例，其臨床表現(xiàn)，除有以上的陰虛癥候群外，尚有腎陽不足，脾陽不振的現(xiàn)象。如陰虛癥狀突出者，稱為陰陽俱虛，陰虛為主，占56％。如陽虛癥狀較明顯者，稱已為陰陽俱虛，陽虛為主． 占31％。但本組病員中．未發(fā)現(xiàn)單純陽虛的類型。且在發(fā)病誘因與腎的關(guān)系，發(fā)病年限與辨證類型的關(guān)系上，都說明與傷腎有關(guān)．并認為“陰虛陽搏謂之崩。，主要指腎陰虛，而崩漏病情深久， 陰損及陽，終致陰陽俱虛。故腎虛是致崩(指崩漏)之本(見《腎的研究》)。
《崩漏證治》：崩漏發(fā)病，其本在腎，位在沖任。(《資料選編》成都中醫(yī)學(xué)院附院13：6．1980)。
《治療崩漏癥的經(jīng)驗和體會》一文，用相資湯治療久崩氣陰兩虛證頗為相宜(上海中醫(yī)藥雜志》10：29．1963)。
《功能性子宮出血的中醫(yī)治療》一文，分析了239例功血患者的類型，年齡分布、初潮年齡，陰道流血情況，血色素，止血方法、中藥止血情況以及治療效果等，體會到“功血的止血過程中，不論中西醫(yī)治療，均寓有調(diào)整卵巢功能之意，即“塞流”與“澄源”不能截然劃分。當血止以后，多在止血的辨證基礎(chǔ)上，按當時所出現(xiàn)的證候辨證施治以治其本。本組239例中，尚無單獨一臟(經(jīng))為病者，以肝腎、脾腎、肝脾或肝脾腎同病為多．在大流血或流血日久，則多出現(xiàn)氣血兩虛(《資料選編》成都中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、 醫(yī)學(xué)系， 4期，76頁．1977年)。 ．
《中醫(yī)治療132例功能性子宮出血的宮內(nèi)膜形態(tài)變化》一文報導(dǎo)：“中醫(yī)治療有促使無排卵型的卵腺發(fā)生排卵和／或增強黃體機能不足型的黃體分泌功能，使其分泌雌激素與孕激素的量相互間比例及作用持續(xù)時間逐漸恢復(fù)至生理狀態(tài)，從而達到治療的目的……主間質(zhì)改變符合者， 中醫(yī)組明顯地高于中西醫(yī)結(jié)合組。并認為這種情況的產(chǎn)生，可能是中醫(yī)治療所使用的藥物中不含外源性激素類物質(zhì)，故既不直接作用于內(nèi)膜，也不起反饋作用，而可能是通過另一些途徑影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)達到自我調(diào)節(jié)而恢復(fù)至生理狀態(tài)的，值得引起注意(《成都中醫(yī)學(xué)院內(nèi)部資料》5期，1981年)。
[思考題]
1。為什么說崩漏是婦科疑難病證．其發(fā)病機理與月經(jīng)先期、月經(jīng)量多。月經(jīng)先后無定期、經(jīng)間期出血。經(jīng)期延長有何不同7
2．為什么崩漏反復(fù)難愈，其診斷依據(jù)是什么，論治有何特點，
