1 病歷摘要
羅某某，男，51歲。主因頭暈、腰酸、乏力3個月，于2003年10月11日入院。患者3個月前無明顯誘因自覺頭暈、腰酸、乏力，伴夜尿次數(shù)增多，1O天前至當?shù)啬翅t(yī)院就診，查血壓230／130mmHg；尿蛋白(++++)，紅細胞10～12個／高倍視野，白細胞0～1個／高倍視野，24小時尿蛋白定量9．1g；血清總蛋白47g／L，白蛋白25g／I ，血肌酐655t~mmol／L，尿素氮15．42mmol／L。診斷為慢性腎小球腎炎(腎病綜合征)，慢性腎功能不全衰竭期，腎性高血壓。經降壓等治療后，癥狀有所緩解。為明確診斷及進一步治療，轉診于我院。入院時癥見：頭暈，腰酸，乏力，消瘦，稍感惡心，口苦，納差，夜尿頻多(每晚3～4次)，大便正常。
查體：體溫36．8 C，血壓160／95mmHg。神清，眼瞼不腫，咽部淡紅，雙側扁桃體不腫大，心界向左下輕度擴大，雙肺呼吸音清晰，腹軟，肝脾未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛(±)，雙下肢不腫，神經生理反射存在，未引出病理反射。舌質淡暗、苔稍黃膩，脈沉細滑。
實驗室檢查：血紅細胞2．93×1O ／I ，血紅蛋白85g／L，血白細胞5．3×10 ，中性0．67，淋巴0．26。尿蛋白(++)，尿紅細胞5～7個／高倍視野。尿位相顯微鏡檢查：異形紅細胞占85 9／6，24小時尿蛋白定量1．22g。血肌酐264~mmol／L，肌酐清除率29．3ml／分鐘，尿素氮12．5mmol／L。血清總蛋白49g／L，白蛋白29g／L，總膽固醇4．0mmol／L，甘油三酯1．55mmol／L，鈣2．0mmol／L，磷1．47mmol／I ，碳酸氫鹽29mmol／L。HBsAg(一)，天冬氨酸轉移酶(AST)13U／L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)15U／L。血、尿蛋白固定電泳，血清免疫球蛋白，血清補體等均正常。ANA(一)，抗dsDNA(一)，抗ENA(一)，抗Sm 抗體(一)，抗RNP抗體(一)，抗GBM 抗體(一)，P—ANCA(一)，C—ANCA(一)。雙腎B超：右腎9．1cm×4．0era×3．9cm，皮質厚度1．1cm，左腎9．8cm×4．5era×4．3era，皮質厚度1．2cm；雙腎動脈彩色多普勒超聲檢查未見異常。心電圖示：左室高血壓、ST—T波改變。眼底檢查：動脈硬化型眼底Ⅲ級。
入院診斷：慢性腎小球腎炎，慢性腎功能不全失代償期，腎性貧血，腎性高血壓。
診療經過：(1)健脾益腎、補益氣血中藥每日1劑(處方：黃芪15g，當歸12g，黨參12g，川芎12g，白術12g，茯苓12g，半夏9g，天麻12g，甘草3g)。(2)控制血壓：硝苯地平緩釋片20rag，每日2次，酒石酸美托洛爾12．5mg，每日2次。(3)對癥治療：健骨鈣0．75g，每日3次；速力菲0．1g，每日3次；寧紅欣4 000U，皮下注射，每周2次；小蘇打1．5g，每日3次。(4)上述治療2周后，血壓穩(wěn)定在140～145／90～95mmHg，于2003年10月28日在B超引導下行腎活檢術。光鏡：腎穿刺組織可見9個腎小球，腎小球毛細血管纖維樣壞死，GBM 缺血性皺縮，腎小管灶狀萎縮，上皮細胞顆粒及空泡變性，腎間質灶狀淋巴和單核細胞浸潤及纖維化，小動脈壁纖維性增厚，部分入球小動脈壁玻璃樣變。免疫熒光及電鏡：無特殊表現(xiàn)。符合腎小動脈硬化性腎損害。結合臨床與病理結果，為明確診斷及決定下一步治療方案，于2003年l1月4日進行病例討論。
2 病例討論
住院醫(yī)師趙字：根據(jù)惡性高血壓的診斷標準：(1)血壓急劇升高，舒張壓≥130mmHg；(2)眼底病變呈現(xiàn)出血、滲出(眼底Ⅲ級病變)和視乳頭水腫(眼底Ⅳ級病變)。結合該患者的血壓及眼底檢查結果，可以診斷為惡性高血壓。惡性高血壓有原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，該患者是屬于原發(fā)性惡性高血壓繼發(fā)腎損害，或是原發(fā)性腎小球疾病的基礎上繼發(fā)惡性高血壓，請上級醫(yī)生分析?；颊咭灶^暈、腰酸、乏力3個月為主訴，故中醫(yī)診斷為“眩暈”。眩暈的病因病機，歷代醫(yī)家論述較多，如《素問·至真要大論》認為：“諸風掉眩，皆屬于肝”，說明眩暈與肝臟關系密切?！鹅`樞·衛(wèi)氣》之“上虛則?！?，《靈樞·口問》之“上氣不足”，《靈樞·海論》之“髓海不足”等屬因虛致眩。漢代張仲景認為痰飲是眩暈的發(fā)病原因之一?！把鼮槟I之府”，患者在眩暈的同時伴腰酸、乏力、脈細，屬腎氣不足；腎氣不足，膀胱氣化無權，故夜尿頻數(shù)；腎氣虧虛，血脈運行無力，氣虛血瘀，故舌質淡暗；腎氣虧虛，水液代謝失常，水濕內停，水濕郁久，郁而發(fā)熱，故舌苔黃膩、脈細滑。綜觀患者的主癥與舌脈，擬中醫(yī)辨證：腎氣虧虛，瘀血阻絡，痰濁中阻。中醫(yī)治則：益氣活血，燥濕化痰。中醫(yī)處方：補陽還五湯合半夏白術天麻湯加減(生黃芪15g，當歸12g，地龍15g，赤芍、白芍各12g，川芎12g，茯苓15g，澤瀉15g，清半夏9g，白術12g，天麻12g)。以上分析正確與否，請上級醫(yī)師指正。
主治醫(yī)師王麗：惡性高血壓的診斷思路包括以下幾個方面：(1)是否為惡性高血壓。同意趙宇醫(yī)師有關惡性高血壓的診斷分析。(2)確立是原發(fā)性或是繼發(fā)性惡性高血壓。主要從發(fā)病年齡、高血壓家族史、24小時尿蛋白定量及心、腦血管等其他靶器官的損害和腎臟病理等方面進行鑒別。該患者年齡50歲以上，有高血壓家族史，24小時尿蛋白定量雖然曾大于3．5g，但在控制血壓后明顯下降，無急性腦血管意外及急性左心衰竭等并發(fā)癥，特別是腎臟病理活檢提示腎小球無明顯病變，而主要以腎小球毛細血管病變?yōu)橹鳎士紤]原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎臟損害。(3)腎功能判斷。主要判斷其腎功能損害是急性腎功能衰竭或慢性腎功能不全，該患者雖然病史僅3個月，但伴有貧血、低鈣高磷血癥及雙腎萎縮，故其腎功能損害應考慮為慢性腎功能不全。(4)有無心、腦血管合并癥。從臨床癥狀及理化檢查結果分析，因惡性高血壓導致心、腦等其他重要靶器官的損害不明顯。綜上所述，該患者可診斷為原發(fā)性惡性高血壓繼發(fā)腎臟損害，慢性腎功能不全，腎性貧血。治療方面，經前期治療后，目前血壓維持在140～145／90～95mmHg，未達理想水平，建議將硝苯地平緩釋片改為20rag，每日3次。
患者雖然有眩暈癥狀，但不是以眩暈為最突出、最基本的表現(xiàn)，其腰酸、乏力等亦較明顯，故中醫(yī)診斷為“虛勞”或“虛損”更符合其病情?！疤搫凇笔且耘K腑功能衰退、氣血陰陽不足為主要病機的多種慢性虛弱性疾病的總稱。導致“虛勞”的原因有多種，《理虛元鑒·虛癥有六因》所說的“有先天之因，有后天之因，有外感之因，有境遇之因，有醫(yī)藥之因”，從病史看，該患者主要與先天稟賦不足及后天煩勞過度有關。現(xiàn)患者自覺腰酸、乏力、頭暈、納差、惡心、夜尿頻數(shù)，故其虛主要表現(xiàn)為脾腎氣虛。患者舌質淡暗，是為氣虛血液運行無力，形成瘀血；脾腎氣虛．不能運化水濕，水濕內停，水濕瘀久形成濕熱。故中醫(yī)辨證為脾腎氣虛，夾濕熱及瘀血。治宜益氣活血，清熱利濕。因其濕熱偏重于中下焦，可否以補陽還五湯合用溫膽湯加減。
中醫(yī)診斷、辨證及治療方面補充3點意見：(1)注意虛勞與氣血虧虛眩暈的鑒別。虛勞的各種證候均以一系列精氣虧虛的癥狀為主，而氣血虧虛型眩暈，雖然也有氣血虧虛的癥狀，但以眩暈為最突出、最基本的表現(xiàn)。該患者在眩暈的同時，其腰酸、乏力、夜尿頻數(shù)等癥狀亦較突出，故中醫(yī)診斷為虛勞較為合適。(2)處方用藥時注意辨證與辨病相結合?；颊哂新阅I功能不全雖然其大便每日1次屬正常，為了促進慢性腎功能不全時毒素的排泄，建議方中加用焦大黃9g，不但可以通腑排毒，同時亦可活血化瘀。(3)口服中藥與中藥灌腸相結合。根據(jù)其腎功能狀況，建議每晚中藥灌腸1次，中藥灌腸處方：生大黃30g，蒲公英15g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g。
副主任醫(yī)師占永立：該患者的腎功能損害應屬于快速進展性腎功能衰竭(RPRF)。所謂RPRF，是指各種原因導致患者在數(shù)周至數(shù)月內發(fā)生的快速進展性的腎功能惡化，它表現(xiàn)為血肌酐水平進行性升高，并引起水、電解質及酸堿平衡失調及尿毒癥癥狀。數(shù)周至數(shù)月內發(fā)生的快速進展的腎功能惡化，血肌酐水平進行性升高，進行性少尿，進行性血壓升高，進行性貧血，進行性腎臟體積變化(增大或變小)。RPRF既不同于急性腎功能衰竭(ARF)，也不同于慢性腎功能衰竭(CRF)，ARF是指數(shù)天之內突然出現(xiàn)的腎功能惡化，CRF是指一年以上的緩慢出現(xiàn)的腎功能惡化。導致RPRF的主要原因包括急進性腎小球腎炎(主要是新月體性腎炎)，其他病因有部分惡性高血壓、系統(tǒng)性血管炎、血栓性微血管病、雙側腎動脈狹窄、藥物性腎病、快速進展性腎間質纖維化、梗阻性腎病、腫瘤相關性腎病等。RPRF如處理不及時，則往往轉變?yōu)镃RF。該患者臨床診斷為惡性高血壓，腎臟病理活檢主要表現(xiàn)為腎小球毛細血管纖維樣壞死，GBM 缺血性皺縮(其血清抗中性粒細胞胞漿抗體陰性，可除外系統(tǒng)性血管炎腎臟損害)，病情在3個月內進展迅速。結合以上分析，其確切診斷應為：原發(fā)性惡性高血壓腎損害，快速進展性腎功能衰竭。西醫(yī)治療的關鍵在于控制高血壓，具體治療措施基本同意李深及王麗醫(yī)師的意見。
對于本病的中醫(yī)辨證及治療，強調以下幾點：(1)辨病性：明確為實證或虛證或虛實夾雜證。該患者既有氣虛，又有濕熱及瘀血，故屬本虛標實證。(2)辨病位：患者腰酸、乏力，是為腎氣虛的表現(xiàn)；腎氣虛乃至腎陽不足，膀胱氣化不利，故夜尿頻數(shù)；脾主運化水谷，脾虛運化失常則神乏、納差、消瘦。故其本虛病位主要在脾、腎?；颊呱嘀?、根部苔稍黃膩，口苦、惡心，是為濕熱中阻，胃氣上逆，因而濕熱病邪的病位主要在中下焦，特別是以中焦脾胃為主。(3)辨證結果：通過辨證分析，辨證為脾腎氣虛，濕熱內蘊，瘀血阻絡。(4)治療原則：根據(jù)“間者并行”、“甚者獨行”的原則，對該患者的治療應堅持扶正祛邪，標本同治。扶正方面，強調補益脾腎，但不宜使用肉桂、附子、干姜等大辛大熱之品，以免過于溫補而助邪，犯“實實”之戒，而選用黃芪、黨參等健脾益腎之品，同時黃芪與當歸等配合補益氣血。祛邪方面，一是注意清利中、下焦?jié)駸帷Ｍ觖愥t(yī)師主張選用溫膽湯，溫膽湯具有理氣化痰、清膽和胃之功，適合該患者使用，并建議加用黃連6g、車前草15g，以加強清利中、下焦?jié)駸岬男Ч６腔钛?。對于氣虛血瘀證，治療主要以益氣活血為主，同意以上各位醫(yī)師選用補陽還五湯，方中黃芪與當歸、赤芍、白芍、地龍等配合較為適合該患者的病情。
主任醫(yī)師李秀英：以上各位醫(yī)師對本病例進行了很好的討論，現(xiàn)簡單做一小結和補充。通過臨床與病理分析最終診斷為原發(fā)性惡性高血壓腎損害，快速進展性腎功能衰竭。在診斷過程中。腎活檢起了至關重要的作用，如果沒有腎活檢，對該患者不可能做出明確的診斷，從而再次說明了腎活檢在腎臟病診斷過程中的重要性。對本病的治療應當全面考慮，治療措施包括：(1)積極控制原發(fā)?。涸摶颊叩脑l(fā)病為原發(fā)性惡性高血壓，降壓治療同意以上各位醫(yī)師的意見。(2)嚴格控制飲食：飲食原則以低鹽、低脂、適當優(yōu)質蛋白為主。(3)延緩甚至逆轉腎功能不全的進展：惡性高血壓導致腎功能不全的快速進展，其主要機理是腎臟毛細血管微血栓形成和腎動脈的洋蔥皮樣改變。而中醫(yī)活血化瘀療法對改善微血栓形成具有獨特的效果，特別是中藥血栓通注射液是中藥三七的根塊提取物，有效成分為三七總皂甙。該藥具有抗血栓形成、抗組織缺血性損傷、擴張血管、提高紅細胞變形能力、改善微循環(huán)、降低血脂等作用，我科占永立醫(yī)師等曾做過較大規(guī)模的臨床觀察，建議使用1～2個療程。(4)中醫(yī)治療：患者雖然以虛證為主，但屬虛中夾實，因此，在扶正的同時不忘祛邪。扶正方面主要是補益脾腎；祛邪方面應特別注意兩點：一是清熱利濕，特別是清利中、下焦?jié)駸?，因為濕熱往往是腎臟疾病纏綿不愈的主要原因。二是注重活血，該患者瘀血的形成，包括“氣虛血瘀”、“久病入絡”、“水病及血”等，而非單純的血瘀證。因而在活血時將黃芪與當歸、川芎、地龍等配伍，補氣養(yǎng)血活血，一般不使用桃仁、紅花等單純活血化瘀之品，以免燥熱傷陰，犯“虛虛”之忌。(5)對癥治療：包括糾正代謝性酸中毒、腎性貧血、鈣、磷代謝紊亂等?？傊?，對本病的治療要全面綜合考慮。有文獻報道，原發(fā)性惡性高血壓繼發(fā)腎臟損害其5年腎臟存活率為60 ，而慢性腎炎等腎臟疾病繼發(fā)惡性高血壓其腎臟18個月存活率僅為4 ，說明原發(fā)性惡性高血壓比慢性腎炎等繼發(fā)的惡性高血壓預后要好。該患者已明確診斷為原發(fā)性惡性高血壓，因此，只要積極治療，其預后尚可，腎功能有可能進一步好轉。
3 后記
經討論后，主要治療方案如下：(1)益氣活血、清熱利濕中藥每日1劑?；咎幏剑荷S芪15g，黨參12g，當歸12g，赤芍、白芍各12g，地龍30g，川芎12g，法半夏9g，茯苓12g，陳皮12g，竹茹9g，黃連6g，車前草15g，焦大黃9g。以后根據(jù)中醫(yī)辨證結果調整中藥處方。(2)中藥靜脈點滴：血栓通注射液10ml，加入5 葡萄糖溶液250ml中，靜脈點滴，每日1次，2周為1個療程。(3)中藥灌腸：處方：生大黃30g，蒲公英15g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，煎水150ml，每晚灌腸1次。(4)降壓治療：硝苯地平緩釋片20mg，每日3次，酒石酸美托洛爾12．5mg，每日2次。(5)其他對癥治療：維持入院時治療不變。
4周后，頭暈、惡心等癥狀明顯好轉，測血壓13084mmHg。復查血肌酐177／~mmol／L，肌酐清除率33．5ml／分鐘，尿素氮10．7mmol／L，血清總蛋白53g／L，白蛋白32g／L，24小時尿蛋白定量0．52g。2003年12月3日出院，定期門診隨診。2004年2月3日門診查血壓132／82mmHg，血肌酐179~mmol／I ，肌酐清除率34．1ml／分鐘，尿素氮11．1mmol／L，血清總蛋白54g／L，白蛋白33g／L，24小時尿蛋白定量0．49g，病情穩(wěn)定。
