病史：梁左，40歲，初診節(jié)氣，立冬。
右踝以下腫痛2年，常因著涼勞累，飲食不節(jié)，反復(fù)發(fā)作。曾服多種中西藥，均難止痛，查尿酸510mmol/L，西醫(yī)診斷為痛風(fēng)，來院門診，求治中醫(yī)。左踝趾關(guān)節(jié)腫痛，皮色不變，四肢不溫，形寒腰酸，食納不香，尿清便溏，夜寐尚酣，苔薄白，質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)。
講解與互動(dòng)：
什么證類？
學(xué)生：“腎陽虛。”
腎陽虛不錯(cuò)。還有什么？
學(xué)生：“脾陽虛。”
哎！對了。脾也虛呀！吃飯不好，四肢不溫，這都是脾虛嗎。加上便溏，尿清，形寒，腰酸，這完全是腎虛，就是脾腎陽虛。但是不太重。重了尺脈就弱了，舌質(zhì)已經(jīng)淡胖了，尺脈沒弱，僅僅沉細(xì)，說明腎陽不足不太嚴(yán)重。
開什么方？
學(xué)生：“實(shí)脾飲?！?br> 可以用實(shí)脾飲。你們老記得，溫腎陽老想到附子，我就提醒你們不用附子，附子毒性太大。為什么？溫而燥。溫燥的藥對腎陽有好處，對腎陰肯定有害，你腎的陰和陽要調(diào)，你不能溫過頭，溫了腎陽傷了腎陰，達(dá)不到調(diào)腎陰陽的目的。所以你們一看腎陽不足絕對不要想到實(shí)脾飲呀，越婢加術(shù)湯呀，金匱腎氣丸呀，都別想到，因?yàn)槔锩婧懈阶印?br> 學(xué)生：“右歸飲?！?br> 哎！對了。右歸飲可以考慮?？纯次医o他用什么藥？絕對不用附子。陽和湯里面最主要的藥就鹿角霜，溫腎陽鹿角霜是個(gè)很好的藥，溫而通，而且不燥。但你不能用鹿茸，也不能用鹿角膠，那是溫陽，但是肯定燥。
脈案：
中年梁左，2年來右踝以下腫痛不斷，常因著涼勞累，飲食不節(jié)，反復(fù)發(fā)作。曾經(jīng)西醫(yī)確診為痛風(fēng)，中西藥治乏效，求治中醫(yī)?？桃娪阴字宏P(guān)節(jié)腫痛，皮色不變，形寒腰酸，納呆便泄，四肢不溫，查尿酸520mmol/L。苔薄白，質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)。脾腎陽虛，寒凝阻絡(luò)，發(fā)為寒痹。治當(dāng)健脾溫腎通絡(luò)止痛，宗《和劑局方》“四君子湯”合《外科全生》“陽和湯”化裁，溫以定痛。
別以為痛風(fēng)就是熱痹，痛風(fēng)見于寒痹的并不少見。寒痹別想到用附子，要想到鹿角霜。溫腎陽想到鹿角霜，比附子有利多了。
處方：
生芪15g 炒白術(shù)10g 云苓10g 當(dāng)歸10g 鹿角霜10g 桂枝10g 補(bǔ)骨脂10g 赤芍10g 丹參30g 川楝子10g 元胡10g 白扁豆10g 川斷10g 炮姜10g 生牡蠣30g 三七粉（沖）3g
四君子不用黨參，黃芪比黨參好，加上當(dāng)歸就是氣血的關(guān)系；加了三七粉給他止痛。
結(jié)果：
上方每日1劑，水煎分2次服，連服14劑，形寒肢涼解除，踝趾關(guān)節(jié)腫痛緩解，納便已調(diào)。仍見腰酸，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。脾運(yùn)已健，腎陽未復(fù)，腎氣未充，再增溫腎之力。上方去白扁豆、炮姜、當(dāng)歸、白術(shù)加雞血藤10g、老鸛草10g、生杜仲10g、桑寄生10g。再服14劑，腰酸顯減，踝趾腫痛又緩解。苔薄白，脈弦細(xì)。查尿酸420mmol/L。上方改為每晚服1汁，連服1～2個(gè)月鞏固，未再復(fù)診。
按語：
1、治痛風(fēng)不能一方一法，取效仍應(yīng)辨證論治。本案純屬脾腎陽虛，只需對證，健脾溫腎治痛風(fēng)也能獲效。
2、“陽和湯”本是外科用藥，改制后同樣可治寒痹。鹿角膠溫燥改用鹿角霜燥性緩解又溫通，肉桂改桂枝溫通力增，白芥子、麻黃、生草可以免用，熟地黃改當(dāng)歸，防滋膩配生芪成“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”，養(yǎng)血益氣。
熟地改成當(dāng)歸，因?yàn)槭斓乇容^滋膩，所以古人用熟地為防止礙胃口，要配上醒脾的辦法，就用木香、砂仁、陳皮來醒脾。干脆不要用熟地，把熟地改成當(dāng)歸，這樣和黃芪配合就成了“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”來益氣養(yǎng)血。
3、腎宜調(diào)，補(bǔ)骨脂、川斷、杜仲、桑寄生屬調(diào)腎效藥；赤芍、丹參活血通絡(luò)，三七、金鈴子散止痛，牡蠣制酸降尿酸；雞血藤、仙鶴草、老鸛草都是治腎虧腰痛的藥對。
腰痛加上下肢麻木的，比如腰椎間盤脫出，他非常痛，壓迫了神經(jīng)，下肢就麻木，這尤其用老鸛草又能止痛又能祛麻，老鸛草是很好的一個(gè)藥。
