110．太陽(yáng)病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，大熱入胃，（一作二日內(nèi)燒瓦熨背大汗出，火氣入胃。）胃中水竭，躁煩必發(fā)譫語(yǔ)；十余日振栗自下利者，此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，反嘔、欲失溲、足下惡風(fēng)、大便硬，小便當(dāng)數(shù)，而反不數(shù)及不多；大便已，頭卓然而痛，其人足心必?zé)?，谷氣下流故也?/p>
太陽(yáng)病二日，病程還很短，一般不會(huì)入里化熱，但這時(shí)卻出現(xiàn)了燥擾不安。這一定是平時(shí)津液不足，受邪以后太陽(yáng)需要調(diào)用一部分津液去抗邪，而用水最多的陽(yáng)明就會(huì)明顯缺水了，將來(lái)很可能會(huì)發(fā)展成陽(yáng)明病。但這時(shí)太陽(yáng)病還沒(méi)解，陽(yáng)明病還沒(méi)正式形成，治療仍然當(dāng)以解表為主，不過(guò)要在方子中酌加養(yǎng)陰生津的藥物。遺憾的是大夫不但沒(méi)有養(yǎng)陰，就連發(fā)汗法也使用的不對(duì)，用的是熨背法，這屬于火逆。造成汗出過(guò)多，并且大熱入胃，胃中本來(lái)水就不足，這樣一來(lái)就更加匱乏了，因而形成了一系列水虧火盛的變證。病人從原來(lái)的躁煩發(fā)展為譫語(yǔ)，正式的陽(yáng)明病本有譫語(yǔ)，但那是腸中大便硬或燥屎引起的，這里病程剛兩天，雖然大便硬，也不會(huì)象承氣湯證結(jié)的那么實(shí)，所以這里的譫語(yǔ)除了大便的因素外，還有原因就是火邪擾亂心神。正式的陽(yáng)明腑實(shí)證津液是逐漸減少的，不用承氣湯下之，津液很難自行恢復(fù)，所以不能等待，甚至要急下存陰。本證是誤治以后突然形成的，機(jī)體往往有自我修復(fù)的本能，所以有可能經(jīng)過(guò)十余日振栗自下利而解。陽(yáng)明氣機(jī)下行，如果是自然形成的陽(yáng)明病，可能僅表現(xiàn)為氣機(jī)不降。而這種火療形成的陽(yáng)明病，由于火有上炎的趨勢(shì)，使得氣機(jī)不但不降，反而上逆造成上實(shí)下虛。氣上逆就會(huì)有嘔的表現(xiàn)，而且氣不得下降，下部就無(wú)主宰，因此從腰以下不得汗，足下惡風(fēng)。既有欲小便不得，又有欲失溲，看似矛盾，其實(shí)不得小便是膀胱氣化不利，欲失溲是氣虛不能固，都是下焦之氣不能主持的表現(xiàn)。一般來(lái)說(shuō)大便硬的水液外走，小便應(yīng)該多，而這里小便少，這就是津液還入胃中，為十余日后的振栗自下利準(zhǔn)備條件。自下利以后陽(yáng)明得以通暢，氣正常的升降循環(huán)又恢復(fù)了，本來(lái)在頭部頂著的濁氣降了下來(lái)，而被陽(yáng)明卡住的肝氣升了上去，這樣頭部的氣突然經(jīng)歷了一個(gè)較大的變化，機(jī)體一時(shí)適應(yīng)不了就會(huì)頭卓然而痛。其人足心必?zé)幔葰庀铝鞴室?。并不是谷氣直接流到了足心，谷氣下流代表?yáng)明得通，陽(yáng)明一通整個(gè)機(jī)體的氣機(jī)都得以下降，經(jīng)氣就可以下達(dá)于足了。
111．太陽(yáng)病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗。邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕纾涑６?，兩?yáng)相熏灼，其身發(fā)黃。陽(yáng)盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽(yáng)俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還。腹?jié)M、微喘，口干、咽爛，或不大便，久則譫語(yǔ)，甚者至噦、手足躁擾、捻衣摸床。小便利者，其人可治。
這條也是火劫后造成的變證，程度比上一條還有嚴(yán)重，上條是胃中水竭，以損失津液為主，本條則傷及了陰血?；鹦凹灏狙簞t形成發(fā)黃，這和濕熱黃疸正好一燥一濕，完全不同。陽(yáng)盛而迫血妄行就會(huì)鼻衄，與傷寒表不解的鼻衄也不一樣，那個(gè)是外邪郁閉太甚，正氣自尋出口；這里是血被逼迫外出。陽(yáng)盛則陰虛，陰虛而津液不足，自然小便量少。陽(yáng)盛是指的風(fēng)火之邪，真陽(yáng)還是不足的，所以說(shuō)陰陽(yáng)俱虛竭。但頭汗出，劑頸而還一般有兩種原因，一是氣機(jī)的郁滯不通，如黃疸、結(jié)胸等；二是津液不足無(wú)法周遍全身，本條提出身體則枯燥，很明顯是第二種原因。口干、咽爛更是熱灼陰虛的特征。熱邪壅滯于里會(huì)腹?jié)M，或不大便，熏蒸于肺則微喘。上條是誤治后即發(fā)譫語(yǔ)，本條是久則譫語(yǔ)，所以上條的譫語(yǔ)有火邪擾心的因素，本條則是大便逐漸干燥而形成了胃家實(shí)的譫語(yǔ)。如果繼續(xù)發(fā)展下去，有可能導(dǎo)致胃氣敗絕而發(fā)噦，土本來(lái)以包容為用，現(xiàn)在土敗不能容了，所以會(huì)噦逆。接下來(lái)手足躁擾、捻衣摸床是熱邪更加深入，不僅三陽(yáng)受到危害，心肝腎之陰也有枯竭的危險(xiǎn)。這時(shí)候判斷一下預(yù)后就是小便利者，其人可治。上一條也是小便不數(shù)及不多，卻有可能自下利而解，本條為什么小便不利就不可治了呢？因?yàn)閭暗膶哟尾煌?，上條只傷到津液，沒(méi)有影響到真陰，第58條提到：“陰陽(yáng)自和者，必自愈?！钡?9條：“小便不利者，亡津液也。勿治之，得小便利，必自愈。”都是在說(shuō)留得青山在，不怕沒(méi)柴燒。只要真陰沒(méi)傷，津液遲早會(huì)恢復(fù)的。即使有一時(shí)的小便不多，那也是三年不鳴，為將來(lái)振栗自下利的一鳴驚人打基礎(chǔ)。本條是真陰受傷就不同了，這時(shí)的小便量是反映真陰還有多少庫(kù)存，如果小便利說(shuō)明陰氣未竭，還有救治的希望。可以說(shuō)上條是損失的流動(dòng)資產(chǎn)，本條是損失的固定資產(chǎn)，所以預(yù)后有此不同。
112．傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)，必驚狂、臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。方六十。
桂枝（去皮，三兩）甘草（炙，二兩）生姜（切，三兩）大棗（擘，十二枚）牡蠣（熬，五兩）蜀漆（洗去腥，三兩）龍骨（四兩）上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升；內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今去芍藥，加蜀漆牡蠣龍骨。
上條說(shuō)了火劫以后雖然一派陽(yáng)盛陰虛的表現(xiàn)，其實(shí)并不是真陽(yáng)盛，而是陰陽(yáng)俱虛竭，只是有時(shí)表現(xiàn)為傷陰嚴(yán)重，有時(shí)是傷陽(yáng)嚴(yán)重，如本條就是火劫后造成了亡陽(yáng)。為什么有這種區(qū)別呢？因?yàn)樯蠗l是中風(fēng)，本條是傷寒。風(fēng)本來(lái)就為陽(yáng)邪，再加上火邪就形成了兩陽(yáng)相熏灼；寒為陰邪，不會(huì)與火邪勾結(jié)。
脈浮是病機(jī)向外，這時(shí)應(yīng)該服湯藥發(fā)汗，以由內(nèi)向外，因勢(shì)利導(dǎo)，這樣汗出就比較從容，也容易控制。如果用火劫發(fā)汗，是從外向內(nèi)逼迫，汗出極為勉強(qiáng)，且汗量不易控制。這種強(qiáng)迫發(fā)出的汗類似于什么呢？前些年有些相聲中說(shuō)的，唱歌最后的高音夠不上去，用錐子在屁股上扎一下就喊上去了。但這種慘叫出的高音和唱出的高音肯定是不一樣的，唱出的音很自然，能自如的控制高低，慘叫出的音說(shuō)不定就冒調(diào)了?；鸾侔l(fā)汗也是這樣，因?yàn)槭菑?qiáng)刺激，很容易把汗發(fā)的太過(guò)，而造成亡陽(yáng)。
我們知道用湯藥發(fā)汗過(guò)多也能亡陽(yáng)，但表現(xiàn)與火劫亡陽(yáng)不同。一般發(fā)汗亡陽(yáng)多出現(xiàn)厥逆、大汗出、筋惕肉瞤等，習(xí)慣表述為亡腎陽(yáng)，治療要用四逆湯、真武湯之類；火劫亡陽(yáng)可出現(xiàn)驚狂、臥起不安等神志變化，常稱為亡心陽(yáng)，治療用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。同是亡陽(yáng)，為什么會(huì)有這樣的區(qū)別呢？藥物發(fā)汗全是用自己的力量完成的，即使由于指揮不當(dāng)造成亡陽(yáng)，也是以虛弱為主，治療只是固陽(yáng)消陰就行了；火療發(fā)汗則是借助了外部的力量，象何進(jìn)調(diào)度涼州刺史董卓來(lái)朝廷平亂，董卓是有能力平亂，但平亂結(jié)束后他還要廢皇帝，皇帝被弄得心驚肉跳的，在人體就表現(xiàn)為驚狂，臥起不安。治療要用龍骨、牡蠣來(lái)鎮(zhèn)定心君，蜀漆味辛能去胸中之邪，邪氣內(nèi)迫心君，用它逐邪以安正，相當(dāng)于鏟除董卓。但是皇帝要求不被權(quán)臣欺負(fù)，必須自己強(qiáng)大才能立得住，不然的話即使除掉董卓，還會(huì)再來(lái)曹操。劉備是沒(méi)有實(shí)力，否則他也會(huì)廢皇上。所以方中要用桂枝甘草以壯心陽(yáng)，姜棗資助中焦。
113．形作傷寒，其脈不弦緊而弱。弱者必渴，被火必譫語(yǔ)，弱者發(fā)熱，脈浮，解之當(dāng)汗出愈。
患者的癥狀表現(xiàn)為傷寒證，但脈沒(méi)有緊象，同時(shí)又有口渴，這和前面的“太陽(yáng)病二日，反躁”一樣，都是津液素虧。緊是邪正斗爭(zhēng)劇烈的表現(xiàn)，寒邪來(lái)了，必須有足夠的正氣抵抗才能形成緊脈。如果津液不足，不能形成有效的抵抗，脈就不緊而弱。由于邪盛正弱，可以知道形作傷寒只是暫時(shí)現(xiàn)象，下一步邪氣會(huì)向里進(jìn)攻形成里證，入里后會(huì)歸哪一經(jīng)呢？由津液不足，又可以推斷出，邪氣入里后會(huì)化熱而轉(zhuǎn)屬為陽(yáng)明病。遺憾的是這時(shí)大夫反而用了火劫法，這就會(huì)提前轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，導(dǎo)致胃中水竭而譫語(yǔ)。所以本證最初的治療不能被形作傷寒所迷惑，而要從渴和脈弱預(yù)見(jiàn)到本證遲早會(huì)入里化熱，但既然現(xiàn)在脈還浮，就還不能用治療里熱的方法，還是要先解表，只是解表就不能直接用麻黃湯，應(yīng)該加入養(yǎng)陰藥或用辛涼解表。
114．太陽(yáng)病，以火熏之，不得汗，其人必躁；到經(jīng)不解，必清血，名為火邪。
第110條“太陽(yáng)病二日，反躁”是津液素虧，但用火法以后還能大汗出，本條則是以火熏之也不得汗，可見(jiàn)津虧的程度比那一條更加嚴(yán)重，所以燥也就是必然的了。110條是十余日后振栗自下利，可以看作到經(jīng)自解，本條則是到經(jīng)不解，這一是因?yàn)楸緱l津虧的程度嚴(yán)重，二是因?yàn)橛没鸱ㄒ院蟛坏煤梗煤沟那闆r火邪能夠?yàn)a出去一部分，如果不得汗，火邪就全悶在了體內(nèi)，日久會(huì)傷及陰血而逼血外出，血既可以通過(guò)上面，也可能通過(guò)下面排出，這里為什么這么肯定的說(shuō)必清血呢？因?yàn)榈浇?jīng)就是經(jīng)過(guò)比較長(zhǎng)的時(shí)間了，火邪已經(jīng)歸于陽(yáng)明胃腸，陽(yáng)明和太陽(yáng)不一樣，它是以下行為順，因此要通過(guò)下排來(lái)驅(qū)邪，象第110條就是振栗自下利者，此為欲解也。這里它仍然要通過(guò)胃腸從下面排出火邪，只是因?yàn)榻蛞翰蛔?，火邪已傷及血分，所以出現(xiàn)清血的現(xiàn)象。
115．脈浮熱甚，而反灸之，此為實(shí)。實(shí)以虛治，因火而動(dòng)，必咽燥吐血。
脈浮就要順著病勢(shì)給予發(fā)汗，但有時(shí)還要排除是否陰寒逼陽(yáng)外出的浮脈，但虛陽(yáng)外浮絕不會(huì)熱甚，所以綜合起來(lái)看，這絕不是一個(gè)虛證。而灸法是治療虛寒證的，用治療虛證的灸法來(lái)治療實(shí)證就是實(shí)以虛治，灸法能增陽(yáng)助熱，用于這樣的患者會(huì)傷及陰血，出現(xiàn)咽燥吐血。這里為什么不下血呢？因?yàn)檫@種變證是即時(shí)發(fā)生的，火邪沒(méi)有歸于胃腸。要說(shuō)起來(lái)灸法比熏法更猛烈，熏法基本只是借助外部物理的熱力，灸法除了熱力還有艾葉的藥力，能夠直入經(jīng)脈，如下一條就說(shuō)“火氣雖微，內(nèi)攻有力”，所以熏法的清血要等過(guò)經(jīng)以后，灸法則馬上見(jiàn)血。
116．微數(shù)之脈，慎不可灸。因火為邪，則為煩逆；追虛逐實(shí)，血散脈中；火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也。脈浮，宜以汗解，用火灸之，邪無(wú)從出，因火而盛，病從腰以下，必重而痹，名火逆也。欲自解者，必當(dāng)先煩，煩乃有汗而解。何以知之？脈浮，故知汗出解。
本條是說(shuō)兩種脈象用灸法以后出現(xiàn)的變證，即微數(shù)之脈和浮脈。微脈主虛，數(shù)脈主熱，灸能散寒不能除熱，所以慎不可灸。如果誤灸的話，則火邪內(nèi)入而產(chǎn)生一系列變證，血本虛，而更加以火邪，叫做追虛；熱本實(shí)，而更加火，就叫逐實(shí)。脈者，血之府也，是血匯聚的地方，現(xiàn)在以熱之實(shí)追血之虛，使脈中之血不能復(fù)聚而散亂。和其它火法比起來(lái)，灸法還有艾葉的藥力作用，導(dǎo)致它內(nèi)攻的力量更強(qiáng)，向外的作用微弱，所以說(shuō)火氣雖微，內(nèi)攻有力。正因?yàn)閮?nèi)攻有力，才造成它入的層次比較深，焦骨傷筋，說(shuō)明比傷陽(yáng)明津液已經(jīng)嚴(yán)重多了，這里是傷及了肝腎，根本受傷就很難恢復(fù)了。
脈浮是氣血有向上的趨勢(shì)，這時(shí)應(yīng)該順著這個(gè)趨勢(shì)發(fā)汗，灸法是由外向內(nèi)，故邪無(wú)從出。并且借著火勢(shì)使邪氣更盛，火性炎上，與浮脈之勢(shì)合在一起，就能迫使氣血上騰，不再下行。所以病從腰以下必重而痹?！鹅`樞》中說(shuō)的：“真氣不能周，故名曰周痹”。最后的“欲自解者，必當(dāng)先煩，煩乃有汗而解。何以知之？脈浮，故知汗出解”。有兩種意思，一是沒(méi)用灸法之前，病人有自汗而解的，先出現(xiàn)了煩，是正氣聚集準(zhǔn)備向外沖了，這時(shí)再診其脈浮，則是外出之機(jī)已現(xiàn)，故知有可能汗出而解；第二種意思是，浮脈畢竟是氣血向外的現(xiàn)象，用完灸法以后也可能鼓動(dòng)氣血向上向外而發(fā)煩，最后突破封鎖汗出而解。但是這種治法畢竟把握不大，需要病人陰血充足才行，否則就會(huì)出現(xiàn)變證。
117．燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。方六十一。
桂枝（去皮，五兩）芍藥（三兩）生姜（切，三兩）甘草（炙，二兩） 大棗（擘，十二枚）上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一
升。本云桂枝湯，今加桂滿五兩。所以加桂者，以能泄奔豚氣也。
用火法發(fā)汗由于不好掌握汗出的多少，往往使病人不是傷陰就是傷陽(yáng)，本條又是傷了心陽(yáng)，和112條有類似的地方，不同的是該條為火邪逼迫心陽(yáng)，本條是腎水上犯心陽(yáng)。腎水為什么敢于犯上呢？一是平時(shí)就陽(yáng)氣不足，大汗后陽(yáng)氣更傷；二是穴位被燒針以后，開(kāi)而難閉，汗出后寒邪就容易襲入，核起是寒襲后肉為之僵滯，色赤是血郁而不行。這樣腎中的寒水再得到外寒相助就要上凌心君了，所以必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心。第65條只是欲發(fā)，還沒(méi)真正出發(fā)，臍下悸是腎水在下面蠢蠢欲動(dòng)，所以要用大棗在中焦阻攔。本證是已經(jīng)發(fā)作了，要靠桂來(lái)壯心陽(yáng)，降逆氣。為什么要用桂枝湯作為底方呢？燒針發(fā)出的汗極不自然，雖然量很多，表邪也未必能解，因此還要用桂枝湯繼續(xù)解表；并且《難經(jīng)·十四難》中說(shuō)：“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”，用桂枝湯本身就有補(bǔ)心虛的作用。來(lái)犯的陰寒有兩股，除了腎邪以外，還有針處的外寒，這時(shí)要在核上各灸一壯，以斷絕外寒內(nèi)入之路。
118．火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。方六十二。
桂枝（去皮，一兩）甘草（炙，二兩）牡蠣（熬，二兩）龍骨（二兩）上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，溫服八合，日三服。
本條很不好理解，大部分注解都是說(shuō)：先用了火法造成火逆，因此又用了下法以除火，下之不愈緊接著有用了燒針，火邪內(nèi)迫而生煩躁。這樣是隨文翻譯，不能算是真正讀傷寒的方法。稍微留意一下就能發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，本來(lái)第一次用火法已經(jīng)造成火逆了，用下法以后能去除部分火邪，緊接著怎么可能再用燒針呢？這個(gè)大夫要糊涂到什么程度才能一誤再誤呢？所以這種解釋有些不符合臨床實(shí)際。還有一種解釋比這個(gè)要合理些，是這樣斷句的：火逆。下之因燒針，煩躁者。即火逆是是總括整條的，下面是具體解說(shuō)，一般的可能出現(xiàn)驚狂，現(xiàn)在是提前用了下法，下過(guò)之后再用燒針，陽(yáng)熱就不至于過(guò)亢，可以不發(fā)生驚狂，但下后傷陰，燒針又令火盛，能夠使水火不交而發(fā)生煩躁。這種解釋由于不是接二連三的發(fā)生誤治，比較接近臨床。但也有不太嚴(yán)密的地方，即下面治療用了桂枝甘草加龍骨牡蠣湯，從桂枝甘草來(lái)看，明顯是補(bǔ)心陽(yáng)的。而照此解釋，本證的病機(jī)應(yīng)該是陰虛陽(yáng)亢，明顯不適合用本方。
傷寒用火法以后體內(nèi)熱邪亢盛，既傷真陰又傷真陽(yáng)，容易形成陰陽(yáng)俱虛竭的局面。隨著病人的體質(zhì)不同，有的以傷陰為主，如“躁煩必發(fā)譫語(yǔ)”，“ 腹?jié)M微喘，口干咽爛”等；有的以傷陽(yáng)為主，如“亡陽(yáng)，必驚狂、臥起不安”。本證從火逆后用了下法來(lái)看，應(yīng)該是以傷陰為主，下后去除了火邪，就解決了傷陰的根源。因燒針煩躁是什么意思呢？這個(gè)煩躁是剛開(kāi)始時(shí)用燒針造成的，由火邪傷及了心陽(yáng)，和第112條的桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證相似。只是這里沒(méi)有用蜀漆，前面說(shuō)了蜀漆是鏟除逼迫心君的痰濁的，這里因?yàn)樘崆坝昧讼路?，就沒(méi)有必要再用它。只是用桂枝甘草壯心陽(yáng)，龍骨牡蠣鎮(zhèn)心神就行了?？梢?jiàn)本條實(shí)際是分兩步來(lái)救治火逆的，先是用下法以存陰，救陰以后還遺留有心陽(yáng)不足的煩躁，然后再用桂枝甘草龍骨牡蠣湯來(lái)壯心陽(yáng)，安心神。
119．太陽(yáng)傷寒者，加溫針必驚也。
本條參合第111條和112條來(lái)看，可以發(fā)現(xiàn)中風(fēng)被火容易傷陰；傷寒被火容易傷陽(yáng)。這是因?yàn)轱L(fēng)為陽(yáng)邪，與火合在一起是兩陽(yáng)相熏灼，即剛一見(jiàn)面就同流合污了，二者共同灼陰，自然出現(xiàn)“腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便，久則譫語(yǔ)”等陰虛陽(yáng)燥的表現(xiàn)；寒為陰邪，火邪要和它交戰(zhàn)一番，打過(guò)仗的部隊(duì)都會(huì)保留一種好斗的趨勢(shì)，所以火邪勝利以后并不罷休，還要繼續(xù)沖撞心君，就形成了“亡陽(yáng)，必驚狂臥起不安”等心陽(yáng)被傷的表現(xiàn)。當(dāng)然，這里心陽(yáng)被傷并不代表沒(méi)有火邪了，二者是可以并存的，如上條就是先用了下法以去火邪。
本條沒(méi)出治法，其實(shí)治法已經(jīng)在第112條和第118條之中了，即火邪不太盛的直接用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，該方可以說(shuō)能夠扶正祛邪，是一步解決了；火邪仍然很盛的，要分為兩步處理，先用下法瀉火存陰，再用桂枝甘草龍骨牡蠣湯以救心陽(yáng)。
120．太陽(yáng)病，當(dāng)惡寒發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒發(fā)熱，關(guān)上脈細(xì)數(shù)者，以醫(yī)吐之過(guò)也。一二日吐之者，腹中饑、口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥、欲食冷食、朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也，此為小逆。
太陽(yáng)病，當(dāng)惡寒發(fā)熱不用解釋?，F(xiàn)在病人卻不具備這些癥狀，反而自汗出，不惡寒發(fā)熱，這就明顯象一個(gè)陽(yáng)明病了，但摸脈以后發(fā)現(xiàn)關(guān)上脈細(xì)數(shù)，又不是陽(yáng)明脈。脈證不能相應(yīng)，作者就分析了，是以醫(yī)吐之過(guò)也。吐法由于勢(shì)頭向上，也有一定解表作用，但用吐法來(lái)解表很不合理，表邪是均勻的分布在體表的，并且是無(wú)形之邪，適合用麻桂發(fā)汗解除，吐法適用于中上焦有形的實(shí)邪。如果用吐法來(lái)解表，就相當(dāng)于本來(lái)適合開(kāi)槍來(lái)解決的戰(zhàn)斗，非要用炮彈轟炸。雖然也消滅了敵人，但成本是相當(dāng)高的。并且汗法基本要調(diào)用上中下三焦的正氣，用力是很均勻的，吐法則是光用中焦脾胃的兵力，這樣一來(lái)對(duì)中焦傷害特別大，脾胃肯定很不高興。所以接下來(lái)的變證都是圍繞消化系統(tǒng)的，在得病一二日的時(shí)候，邪氣大部分在表，機(jī)體的正氣都是趨向于上以抗邪的，這時(shí)用吐法危害還稍微輕一些，到了三四日，邪氣有一部分入里化熱，有陽(yáng)明病的趨勢(shì)了，陽(yáng)明以下行為順，這時(shí)再用吐法，等于整個(gè)把陽(yáng)明的氣機(jī)顛倒過(guò)來(lái)，損傷就比較大了。原文中說(shuō)“一二日吐之者，腹中饑、口不能食”，腹中知饑是脾胃的神的層次還正常，口不能食則是形的層次有問(wèn)題了，神是當(dāng)官的，形是當(dāng)兵的。就好像一個(gè)部隊(duì)損失很大，但傷亡的都是士兵，他們的首長(zhǎng)照樣活的好好的，還能繼續(xù)執(zhí)行命令，想讓脾胃進(jìn)食，但當(dāng)兵的不干了，弟兄們傷亡這么嚴(yán)重，該停下來(lái)休整一下了，所以口不能食?！叭娜胀轮撸幌裁又?、欲食冷食、朝食暮吐”，這里用了“不喜”、“欲”等詞，說(shuō)明神的層次也受到影響了，不光士兵不干，連首長(zhǎng)都產(chǎn)生了情緒。陽(yáng)虛惡濕，所以不喜糜粥，并且還有欲食冷食的假熱現(xiàn)象。朝食暮吐就說(shuō)明首長(zhǎng)的這些喜惡情緒不是裝的，他下面的士兵也確實(shí)干不了這個(gè)活了。最后說(shuō)此為小逆，意思是說(shuō)吐法雖然很浪費(fèi)正氣，但吐后表邪得解，沒(méi)有邪氣內(nèi)陷的顧慮，因此和誤下、誤火比起來(lái)，這個(gè)危害算是小的。
121．太陽(yáng)病吐之，但太陽(yáng)病當(dāng)惡寒，今反不惡寒，不欲近衣，此為吐之內(nèi)煩也。
同樣是用吐法，又有傷陰傷陽(yáng)的不同。上條出現(xiàn)了朝食暮吐，以傷陽(yáng)氣為主；本條則因?yàn)槠淙岁?yáng)氣素盛，吐后傷陰，胸胃干燥，熱從中發(fā)而出現(xiàn)不惡寒，不欲近衣，和陽(yáng)明病的不惡寒，反惡熱類似，可以看作是陽(yáng)明經(jīng)證。如果再嚴(yán)重還可以形成腹脹滿，如陽(yáng)明篇就有：“傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯”。
122．病患脈數(shù)。數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食。而反吐者，此以發(fā)汗，令陽(yáng)氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。
人的消化能力強(qiáng)弱，是和脾胃陽(yáng)氣的盛衰相關(guān)聯(lián)的。現(xiàn)在病人是數(shù)脈，應(yīng)當(dāng)消谷善饑，而反吐，那么這種脈一定是數(shù)而無(wú)力，假熱之?dāng)?shù)。有力的數(shù)脈就象年輕力壯的小伙子走路，數(shù)而穩(wěn)健；無(wú)力的數(shù)脈就象帕金森的老人，小碎步直往前闖，數(shù)而慌張。發(fā)汗過(guò)多傷陽(yáng)氣，膈間氣虛，虛陽(yáng)浮動(dòng)而造成了脈數(shù)。這里說(shuō)了數(shù)為客熱，客和主不同，主能夠永久的呆在這里，客則是寄居于此，終將散去，可見(jiàn)這種數(shù)脈不會(huì)持續(xù)太長(zhǎng)時(shí)間，早晚會(huì)變成遲脈。既然膈氣虛，胃中也會(huì)虛冷，因此不能消谷，食而反吐，。本條和第120條，都有吐而脈數(shù)，病理機(jī)制都是脾胃虛冷，不同的是一為發(fā)汗所致，一為吐后所致。
123．太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩。先此時(shí)自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯；若不爾者，不可與；但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證，以嘔故知極吐下也。調(diào)胃承氣湯。方六十三。（用前第三十三方。）
太陽(yáng)病過(guò)經(jīng)十余日，既有可能轉(zhuǎn)為少陽(yáng)病，也有可能轉(zhuǎn)為陽(yáng)明病，轉(zhuǎn)少陽(yáng)的要樞轉(zhuǎn)病邪外出，轉(zhuǎn)陽(yáng)明的或清或下，這里大夫用了吐下的方法，可能是見(jiàn)到了陽(yáng)明病的跡象，應(yīng)該說(shuō)吐下都是調(diào)用陽(yáng)明的兵力打仗，但吐法是逆陽(yáng)明的兵機(jī)而動(dòng)，指揮不合理，大吐就更不用說(shuō)了，象是對(duì)沒(méi)成熟的果實(shí)進(jìn)行生拉硬拽，這里的胸中痛就是吐后正氣受傷的表現(xiàn)。下法雖然順了陽(yáng)明的兵機(jī)，但需要用承氣湯類，絕不能用丸藥類大下，大下等于很不愛(ài)惜自己的士兵，陽(yáng)明之氣本身是要向下推動(dòng)燥實(shí)的，承氣湯是順承著這種趨勢(shì)加一把力，大下則不同了，相當(dāng)于正氣正在努力的祛邪時(shí)，就用重型武器把戰(zhàn)場(chǎng)轟平了，對(duì)正氣的傷害是非常大的。大吐后氣機(jī)上逆而不降，就會(huì)心下溫溫欲吐，大下后氣機(jī)下注而不上行，又會(huì)大便反溏。這些烈性藥只能去有形之實(shí)，不能清無(wú)形之熱，熱邪仍然郁在胃腸，故腹微滿，郁郁微煩，這時(shí)可以用調(diào)胃承氣湯下其未盡之熱。如果先前并沒(méi)有過(guò)極吐下的，那么欲吐是氣機(jī)向上，不能逆其機(jī)而用下法；微溏是體內(nèi)虛寒，也不能用調(diào)胃承氣湯。欲嘔和胸中痛有些類似柴胡證，但柴胡證為胸脅苦滿，沒(méi)有疼痛，并且柴胡證沒(méi)有大便溏，所以說(shuō)此非柴胡湯證。
124．太陽(yáng)病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸；其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。方六十四。
水蛭（熬）虻蟲(chóng)（去翅足，熬，各三十個(gè)）桃仁（去皮尖，二十個(gè)） 大黃（酒洗，三兩）上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下更服。
太陽(yáng)病六七日有可能邪氣要傳里了，脈已經(jīng)不浮，轉(zhuǎn)微轉(zhuǎn)沉了。這說(shuō)明有一部分邪氣已經(jīng)入里，但是表證仍在，說(shuō)明邪氣即使入里也不會(huì)走的太深，因?yàn)樗耐镞€在外面呢，說(shuō)不定只是進(jìn)到了胸中，因?yàn)槿肜锸紫纫?jīng)過(guò)胸中。但緊接著又說(shuō)反不結(jié)胸，把這種推斷否定了。那么這股邪氣到底跑哪去了呢？從其人發(fā)狂，少腹硬滿，小便自利來(lái)推斷，邪氣是進(jìn)入了下焦血分。邪氣很狡猾，留下一部分繼續(xù)在體表進(jìn)攻，一部分暗渡陳倉(cāng)，隨著太陽(yáng)經(jīng)直接侵襲到內(nèi)部，根本不是按部就班的從胸到腹逐漸下來(lái)的，所以叫太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里，其實(shí)邪氣如果真的到了胸或腹就不可能在結(jié)于少腹了，它們?cè)谀抢飼?huì)受到強(qiáng)烈的抵抗或包圍，只有這種隱蔽的方式才能到達(dá)下焦。這種情況下血乃愈，用了抵當(dāng)湯。第106條曾明確的提出：“其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之”。而本條開(kāi)頭就點(diǎn)出“表證仍在”，為什么不先解表，直接就攻里了呢？首先是兩證的緩急不同，上條如狂，本條發(fā)狂；上條少腹急結(jié)，本條少腹硬滿；上條血可自下，本條不攻不下，這都說(shuō)明本條的里證更急。其次是本條脈微而沉，氣機(jī)已經(jīng)沒(méi)有向外的趨勢(shì)，解表無(wú)益。還有一個(gè)原因，上條用的桃核承氣湯也可以看作是承氣湯的一種，只是在承氣的基礎(chǔ)上加入了活血，我們知道氣在外，血在內(nèi)，氣是抵抗外邪的主要力量，只要用承氣湯就是把兵力往里撤退了，所以外邪不散就不能輕易用。本證用的是抵當(dāng)湯，是因?yàn)檫@里的血分之邪并不是堂堂正正地打進(jìn)來(lái)的，而是象奸細(xì)一樣隨經(jīng)潛入了血分，血相對(duì)于氣來(lái)說(shuō)，是指揮機(jī)關(guān)，指揮機(jī)關(guān)被敵人摸進(jìn)來(lái)還不發(fā)狂嗎？用這四味破血藥相當(dāng)于鋤奸小組，直達(dá)病所以鋤奸，所以叫抵當(dāng)湯，這樣并沒(méi)有泄氣分的藥，就是沒(méi)有讓大部隊(duì)撤退，營(yíng)衛(wèi)之氣繼續(xù)在體表抵抗，所以不會(huì)造成表邪內(nèi)陷。把血分的奸細(xì)除掉以后，輕微的表邪失去內(nèi)線也就呆不住了，可能會(huì)自行解散。
125．太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。方六十五。（用前方。）
太陽(yáng)病不以汗解，日久脈沉結(jié)，少腹硬是邪氣已經(jīng)入里，并且形成結(jié)滯，這時(shí)有可能出現(xiàn)身黃，但是哪種病理類型的發(fā)黃還要具體分析。如果有小便不利的，那是屬于濕熱結(jié)滯，其人應(yīng)該不會(huì)發(fā)狂，治療以清除濕熱為主，可選用茵陳蒿湯或麻黃連軺赤小豆湯之類；如果小便自利，人也發(fā)狂，那是邪熱已經(jīng)結(jié)于血分，用抵當(dāng)湯攻下蓄血。五苓散的蓄水證也有小便不利，但沒(méi)有發(fā)黃，可以說(shuō)是純氣分的證。而這里的濕熱發(fā)黃雖然不象抵當(dāng)湯證的蓄血，也是牽扯到血分的，如第262條“傷寒瘀熱在里，身必黃”，《金匱要略》中有“脾色必黃，瘀熱以行”。唐容川說(shuō)：“瘀熱以行，一個(gè)瘀字，便見(jiàn)黃俱發(fā)于血分，凡氣分之熱不得稱瘀……故必血分濕熱乃發(fā)黃也”，言外之意，氣分的濕熱不會(huì)發(fā)黃?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃疸雖然有多種原因，但都是由膽紅素過(guò)高引起的，膽紅素又是來(lái)自紅細(xì)胞的崩解，可見(jiàn)只有血分受到傷害才會(huì)發(fā)黃。因此，有些注解認(rèn)為本條的兩證一屬氣分，一屬血分，這種分法并不嚴(yán)密。應(yīng)該說(shuō)是小便不利的為濕熱波及血分，既牽扯到氣，也牽扯到血；小便利的是熱邪結(jié)于血分，只牽扯到血。也可能說(shuō)區(qū)分的關(guān)鍵點(diǎn)不在于是氣是血，而在于有沒(méi)有濕邪。這里我們把五苓散證、茵陳蒿湯證、抵當(dāng)湯證在氣血坐標(biāo)上定一下位，五苓散證是氣分這一頭的，只有小便不利，沒(méi)有發(fā)黃；茵陳蒿湯證是中間的，既有小便不利，也有發(fā)黃；抵當(dāng)湯證是血分這一頭的，只有發(fā)黃，沒(méi)有小便不利。
126．傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸，方六十六。
水蛭（熬，二十個(gè)）虻蟲(chóng)（熬，去翅足，二十個(gè)）桃仁（去皮尖，二十五個(gè)）大黃（三兩）上四味，搗分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。晬時(shí)當(dāng)下血。若不下者，更服。
傷寒有熱，少腹?jié)M，有可能是水濕蓄于下焦，如五苓散證、豬苓湯證。但那些證都應(yīng)該小便不利，今反利者，為蓄血的特征，需要下之，而病未至于狂，較前兩條病勢(shì)緩和一些，所以改湯為丸，峻藥緩攻。不可余藥是什么意思呢？向來(lái)有兩種解釋，一是說(shuō)要把要都用完，不能剩余；二是說(shuō)只能用抵當(dāng)丸，不能用其它方藥。第一種解釋不太合理，在傷寒論中用藥都是達(dá)到目的后，則止后服，用藥的多少是根據(jù)病情調(diào)整的，不可能預(yù)先規(guī)定好。而且這里不是補(bǔ)藥，如果是補(bǔ)虛的藥多吃一點(diǎn)還說(shuō)的過(guò)去，這么峻烈的藥，在病人的蓄血已經(jīng)下盡的情況下還要繼續(xù)吃下去，顯然有些不近情理。所以還是第二種解釋比較合理，已經(jīng)明確給出方子了，為什么還要啰嗦這一句呢？這里因?yàn)闆](méi)有發(fā)狂，所以選藥上需要考慮比抵當(dāng)湯緩和的方子，桃核承氣湯和抵當(dāng)丸都比抵當(dāng)湯緩和，有些人可能就會(huì)選用桃核承氣湯了，但桃核承氣湯的使用有個(gè)條件，即“其外不解者，尚未可攻”，本證開(kāi)頭就點(diǎn)出“傷寒有熱”，外面還有表邪，我們?cè)诘?24條曾經(jīng)分析過(guò)，桃核承氣湯是承氣湯家族的方子，用了以后會(huì)把在體表抗邪的營(yíng)衛(wèi)之氣撤下來(lái)，這就引邪入里了，所以強(qiáng)調(diào)只能用抵當(dāng)丸這樣直入血分的藥。也就是說(shuō)，將士們正在體表抗邪，突然后方家中進(jìn)入一股敵人，在迫害自己的親人，這簡(jiǎn)直是敵人的調(diào)虎離山計(jì)，如果這時(shí)候亂了分寸，把大部隊(duì)調(diào)回來(lái)對(duì)付家中的這股敵人就麻煩了，雖然除掉他們不在話下，但邊防一虧虛，敵人就攻進(jìn)來(lái)了。最好的方法是組織一個(gè)鋤奸小分隊(duì)，用水蛭、虻蟲(chóng)等行動(dòng)迅速，大俠級(jí)的人物，去老家把敵人除掉，用完這些藥以后攻邪而不礙于解表。由此可以看出醫(yī)圣用藥多么細(xì)致。
127．太陽(yáng)病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。
普通人飲水多也不會(huì)造成心下悸的感覺(jué)，但患有太陽(yáng)病以后就不一樣了，正氣被引而向上，通調(diào)水道的功能減弱，這時(shí)再多飲水，一時(shí)分消不及，就有可能使水停于胃中，水氣凌心而發(fā)生心下悸。現(xiàn)在不知從哪興起一種說(shuō)法是感冒后要多喝水，以訛傳訛，有些大夫甚至見(jiàn)到感冒病人就囑咐：多喝水，慢慢地很多人把這個(gè)當(dāng)成了真理，再?zèng)]有人懷疑，其實(shí)是毫無(wú)道理的，感冒絕大多數(shù)都是感受風(fēng)寒，只有少部分的風(fēng)溫可能口渴消水，適當(dāng)多喝一點(diǎn)是可以的，風(fēng)寒感冒多喝水反而加重機(jī)體的負(fù)擔(dān)，當(dāng)然有人怕冷厲害想喝熱水，這對(duì)疾病痊愈倒是有利，那其實(shí)也是想借助其熱力。這里提出這點(diǎn)就是想提醒大家，流行很久的說(shuō)法不一定都有道理，還是要?jiǎng)幽X子分析以后在決定取舍。體內(nèi)蓄水根據(jù)小便的多與少又有在上與在下之分，小便利的下焦通暢，水會(huì)停在中上焦而心下悸，如果得太陽(yáng)病以后小便變少的，是外邪引起膀胱氣化不利，水必停于膀胱，造成少腹里急。這兩種情況應(yīng)該都可以用五苓散來(lái)治療，水停位置高的也可以考慮茯苓甘草湯，因?yàn)榉街杏猩?，可以散胃中之水?/p>
128．問(wèn)曰：病有結(jié)胸，有臟結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。
前面我們已經(jīng)提到過(guò)結(jié)胸的成因了，病邪本來(lái)在體表包圍，正氣也在努力的抵抗，按說(shuō)這時(shí)應(yīng)該給正氣補(bǔ)充實(shí)力，協(xié)助它突圍，但卻犯了嚴(yán)重的指揮錯(cuò)誤，突然把兵力撤回來(lái)了。如果是因?yàn)樾皻膺^(guò)強(qiáng)逐漸攻進(jìn)來(lái)的，正氣撤退的比較有步驟，雖然陣地丟失了，傷亡也不會(huì)太大?，F(xiàn)在是用下法硬撤的部隊(duì)，敵人一進(jìn)來(lái)就勢(shì)不可擋，把真氣追殺的很狼狽、很被動(dòng)，而且兩者短兵相接廝殺在一起。因?yàn)橄酄?zhēng)的很激烈，并且正氣傷亡很大，所以就有按之痛的表現(xiàn)。邪正在胸中交戰(zhàn)難分難解，氣就凝滯在胸中，關(guān)脈也會(huì)相應(yīng)的沉下去。寸脈為什么還浮呢？首先這個(gè)寸脈浮是襯托關(guān)脈沉的；還有一個(gè)原因就是，正氣撤退是被錯(cuò)誤的指揮造成的，機(jī)體的本能還是有抗邪的趨勢(shì)，大部隊(duì)雖然撤了，還有小部分頑強(qiáng)的部隊(duì)在努力堅(jiān)持，也可以看作是大部隊(duì)撤退前留下的掩護(hù)部隊(duì)。因此說(shuō)正是由于寸脈浮，才使我們推論出結(jié)胸是下之過(guò)早引起的。當(dāng)然這個(gè)浮不會(huì)堅(jiān)持太長(zhǎng)時(shí)間，因?yàn)榇髣?shì)已去，敵人的主力已經(jīng)進(jìn)來(lái)了。
129．何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)。舌上白苔滑者，難治。
結(jié)胸是本來(lái)有實(shí)力抵抗，卻被錯(cuò)誤的撤下來(lái)，臟結(jié)就不一定了，得臟結(jié)的病人肯定正氣比較弱，即使不用下法也有可能形成。所以論中有“所以成結(jié)胸者， 以下之太早故也”的明文記載，對(duì)臟結(jié)的具體原因沒(méi)有提到。臟的層次比腑要深，可以比作大城市或政府機(jī)關(guān)，一般情況下敵人打到這里很困難，只有實(shí)力很弱的時(shí)候才有可能形成。而且結(jié)胸證邪氣入里后還要和正氣繼續(xù)激烈的交戰(zhàn)，本來(lái)是寒邪，進(jìn)來(lái)也要化熱了；臟結(jié)由于實(shí)力不足，不能頑強(qiáng)抵抗，已經(jīng)基本屈服于邪氣，寒邪進(jìn)來(lái)也未必化熱。
如結(jié)胸狀是指也有心下結(jié)痛，但結(jié)胸結(jié)的層次淺，相當(dāng)于腑的層次，所以肯定會(huì)對(duì)進(jìn)食有影響；而臟結(jié)因?yàn)榻Y(jié)的層次深，不會(huì)影響腑的通暢性，故而飲食如故。但請(qǐng)注意飲食如故絕不是吃的很多，能夠形成臟結(jié)就說(shuō)明患者平時(shí)正氣就不足，應(yīng)該食欲不佳，得病后由于腑氣還通，可以進(jìn)少量飲食，與平時(shí)相比變化不大，因此說(shuō)“如故”。時(shí)時(shí)下利有兩種原因，一是因?yàn)榕K結(jié)沒(méi)有化熱，屬于陰性病變，和三陰篇的虛寒下利類似；還有一種原因是邪氣入臟以后，迫精下出，正氣已經(jīng)沒(méi)有什么抵抗能力，局面完全在邪氣掌控之中，它有可能在臟器中揮霍臟精，通過(guò)下利的方式排出，病情到了這種地步已經(jīng)很兇險(xiǎn)了。和結(jié)胸一樣，臟結(jié)也有寸脈浮，一是說(shuō)這個(gè)臟結(jié)有可能是誤下造成的，二是為了對(duì)比下面的關(guān)脈小細(xì)沉緊，這四種脈象可以說(shuō)表現(xiàn)了陰邪結(jié)于陰臟，有陰無(wú)陽(yáng)，陽(yáng)氣不能入內(nèi)則濁陰不化而為死陰，水寒也難以運(yùn)化，所以舌上苔白而滑。最后的難治是指整個(gè)臟結(jié)證來(lái)說(shuō)的，并不是說(shuō)只有舌苔白滑的才難治。
130．臟結(jié)，無(wú)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱，（一云，寒而不熱）其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。
無(wú)陽(yáng)證是說(shuō)正氣不能有效的抵抗，所以沒(méi)有往來(lái)寒熱、煩躁不安等陽(yáng)熱癥狀，其人反靜，反映出陽(yáng)氣已經(jīng)衰竭，無(wú)力反抗，舌上苔滑也和陽(yáng)證的苔燥形成對(duì)比。如果光看這幾句，恐怕沒(méi)有大夫會(huì)再用攻下，為什么還要強(qiáng)調(diào)一下不可攻呢？這時(shí)作者已經(jīng)把病機(jī)分析明白了，如果沒(méi)有這些分析，來(lái)了一個(gè)病人主訴是心下結(jié)痛、用手摸一下質(zhì)地也硬，說(shuō)不定就會(huì)有魯莽的大夫用了下法。因?yàn)槿绻嘘?yáng)證、有往來(lái)寒熱，患者都會(huì)主動(dòng)的說(shuō)出來(lái)，沒(méi)有這些表現(xiàn)，患者就可能不提，因此作者把主證略去不談，把一些辨證關(guān)鍵但又容易被人忘掉的地方放大。
同是心下結(jié)硬，為什么結(jié)胸用下法可以救人，臟結(jié)用下法會(huì)害人呢？從大的方面來(lái)說(shuō)是一實(shí)一虛，仔細(xì)分析的話可以發(fā)現(xiàn)，結(jié)胸雖然邪正斗爭(zhēng)激烈，但沒(méi)有進(jìn)入到政府機(jī)關(guān)，都是在城外空曠的地方交戰(zhàn)，這就沒(méi)涉及到根本，用陷胸湯一下，雖然損失了一部分兵力，但政府還能主持局面，病后調(diào)養(yǎng)一陣就能恢復(fù)；臟結(jié)則是邪氣入的很深，控制了政府部門，可以說(shuō)已經(jīng)俘獲了文職官員，用下法雖然能下邪氣，但正氣就更不支了，而且難以恢復(fù)，因?yàn)閾p失的不僅是將士，而是決策人員。
131．病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。方一。
大黃（半斤）葶藶子（熬，半升）芒硝（半升）杏仁（去皮尖，熬黑，半升）上四味，搗篩二味，內(nèi)杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下；如不下，更服，取下為效。禁如藥法。
論中說(shuō)“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”。這樣發(fā)于陽(yáng)的，如果邪氣逐漸入里，化熱化燥，可以用下法，但是如果下之過(guò)早，就會(huì)使邪氣深入，與正氣結(jié)滯于胸中，形成結(jié)胸。病發(fā)于陰的，因?yàn)榘l(fā)病時(shí)邪氣已經(jīng)在屬里的三陰了，不存在早下晚下的問(wèn)題，始終是禁下的。如果誤下，雖然沒(méi)有外邪內(nèi)陷，卻使陽(yáng)氣更加受傷，不能運(yùn)化陰濁，形成心下滿悶的痞證。痞證的范圍非常廣，除了這種正氣不運(yùn)的虛寒痞證，還可以有正邪交爭(zhēng)、寒熱錯(cuò)雜的痞證，也就是半夏瀉心湯適應(yīng)的那種痞證。既然是無(wú)熱惡寒者發(fā)于陰，開(kāi)始就沒(méi)有熱證，下后怎么可能形成寒熱錯(cuò)雜之痞呢？這里的病發(fā)于陽(yáng)，發(fā)于陰，我認(rèn)為還可以有第二種理解，即在表證階段，相對(duì)來(lái)說(shuō)邪正交戰(zhàn)急的為陽(yáng)，緩的為陰。這樣發(fā)于陽(yáng)的被下后，邪正到了里面打的還是急，結(jié)滯的也就緊；發(fā)于陰的被下后結(jié)滯的稍微松一些，只是形成了痞證。
接下來(lái)“所以成結(jié)胸者，以下之太早故也”，就不用解釋了。最后是說(shuō)結(jié)胸的癥狀，胸中結(jié)痛是結(jié)胸證肯定要有的，所以略去不談，重點(diǎn)突出了項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀。真正的柔痙是津液匱乏，而這里是胸中結(jié)滯，使津液的疏布受到阻礙，這樣上面頸部的筋脈得不到濡養(yǎng)，用下法攻去結(jié)滯后，津液自然就噴灑上來(lái)。本證在所有的結(jié)胸證中病位偏上，因此峻藥緩攻，用了大陷胸丸，里面有些甘緩藥能使藥力逗留在上部。本條開(kāi)始對(duì)比了結(jié)胸和痞證，最后是治療方法卻只有結(jié)胸，痞證的略而不談。是因?yàn)槠ψC的種類太多了，有五個(gè)瀉心湯證，成因也非常復(fù)雜，這里把痞證和結(jié)胸一起提出來(lái)，主要是為了襯托結(jié)胸的成因。
132．結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。
結(jié)胸證，寸脈是可以暫時(shí)浮的，但關(guān)脈必須沉?，F(xiàn)在是三部都現(xiàn)浮大，同時(shí)又有結(jié)胸證，這就很麻煩了。一般結(jié)胸證時(shí)正邪的力量對(duì)比應(yīng)該是不相上下的，它們打的難解難分，所以脈有緊象?，F(xiàn)在局勢(shì)呈現(xiàn)了一邊倒的趨勢(shì)，邪氣已經(jīng)占據(jù)胸中，使得胸中結(jié)硬，同時(shí)正氣不敢與其交鋒，甚至要解散了，所以脈不會(huì)再有緊象，而現(xiàn)浮大之象，是正氣已有將脫之勢(shì)。這時(shí)再用下法肯定是犯虛虛之戒，更促其死。這里突出了脈浮而大，如果是但浮不大，那就不是代表正氣虛，而是說(shuō)明正邪打的還不緊，沒(méi)有結(jié)在一起，應(yīng)該說(shuō)胸中結(jié)痛的癥狀也不會(huì)太明顯，當(dāng)然也不能下，攻下就相當(dāng)于高射炮打蚊子。
133．結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。
本條突出結(jié)胸證悉具以后的煩躁，預(yù)后不良。如果是結(jié)胸證初期的煩躁，那是正氣奮力與邪氣交戰(zhàn)的表現(xiàn)，未必是死證，通過(guò)攻下以后可能煩躁就消失了?，F(xiàn)在是結(jié)胸證的后期，正氣一直能堅(jiān)持斗爭(zhēng)，打了很長(zhǎng)時(shí)間以后，突然出現(xiàn)煩躁，那是正氣不支，將要潰敗散亂的表現(xiàn)。所以本條和上條這兩個(gè)死證，都是說(shuō)的正敗邪盛，正氣將脫的情況，一個(gè)是從脈象表現(xiàn)出來(lái)，一個(gè)從癥狀表現(xiàn)出來(lái)。
134．太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)、數(shù)則為熱、動(dòng)則為痛、數(shù)則為虛；頭痛、發(fā)熱、微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，（一云頭痛即眩）胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。大陷胸湯方二。
大黃（去皮，六兩）芒硝（一升）甘遂（一錢匕）上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓；內(nèi)芒硝，煮一兩沸；內(nèi)甘遂末，溫服一升。得快利，止后服。
從脈浮頭痛，發(fā)熱惡寒來(lái)看，是太陽(yáng)表證的表現(xiàn)。而脈浮中又有動(dòng)數(shù)，動(dòng)表示邪正打的很熱鬧，也給機(jī)體造成痛苦，所以動(dòng)則為痛。其實(shí)動(dòng)脈中已經(jīng)包含數(shù)的意思，所以后面的數(shù)則為熱，也是邪正交戰(zhàn)激烈將要化熱的意思，接下來(lái)又說(shuō)數(shù)則為虛，并不是正氣虛，是表示里未結(jié)實(shí)。這時(shí)出現(xiàn)了微盜汗出，說(shuō)明邪氣正逐漸入里，里熱漸盛，但既然有惡寒就是表證仍未解，不能用下法。
醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)之脈變得遲滯有力，是邪氣入里與正氣糾纏在一起，糾結(jié)在一起就會(huì)使節(jié)律變慢。戰(zhàn)場(chǎng)從體表轉(zhuǎn)到了胸膈，所以膈內(nèi)拒痛，前面動(dòng)則為痛應(yīng)該是肌表疼痛。下面的胃中空虛，客氣動(dòng)膈是解釋為什么膈內(nèi)拒痛，下之后胃氣撤防而空虛，邪氣（客氣）得以打到胸膈。中醫(yī)認(rèn)為呼吸是心肺和肝腎共同作用的結(jié)果，和西醫(yī)講的僅靠肺呼吸不同。呼出心與肺，吸入肝與腎，現(xiàn)在中間的通路，胸膈這個(gè)部位被戰(zhàn)場(chǎng)堵住了，自然出現(xiàn)呼吸不利而短氣。躁煩懊憹一是由于戰(zhàn)斗擾及了心神，二是由于中焦不通，上下水火不交。最后把結(jié)胸的原因歸結(jié)為陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，為什么要說(shuō)下陷的是陽(yáng)氣呢？是強(qiáng)調(diào)下之前，體表的戰(zhàn)爭(zhēng)很激烈。不然的話，下之也不一定成結(jié)胸，有可能成痞證、協(xié)熱利等等。本條的后半部分其實(shí)就是未形成結(jié)胸，由于中焦的陽(yáng)氣不足，邪氣進(jìn)入以后沒(méi)和陽(yáng)明胃氣交戰(zhàn)，而是和太陰脾氣打起來(lái)了，脾是家庭婦女，平時(shí)性格就慢慢騰騰，邪氣跟她打想急也急不起來(lái)，所以這時(shí)的結(jié)滯不可能象結(jié)胸那么緊，而是形成了很黏糊的濕熱，濕熱粘滯在里面，氣機(jī)不能外達(dá)，故出現(xiàn)但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，并有可能濕熱交蒸而發(fā)黃?？梢?jiàn)同是邪氣內(nèi)入，還可根據(jù)正氣的強(qiáng)弱緩急不同，分別形成結(jié)胸或濕熱。
135．傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。方三。（用前第二方。）
前面都在討論結(jié)胸證是下之過(guò)早造成的，其實(shí)不用下法也能形成結(jié)胸，傷寒經(jīng)過(guò)六七日，由于邪氣稍微強(qiáng)過(guò)正氣，遂緩慢的攻入了體內(nèi)，把戰(zhàn)場(chǎng)一步一步地從體表轉(zhuǎn)移到了胸膈。沉主里，脈沉就說(shuō)明戰(zhàn)場(chǎng)在里，緊說(shuō)明二者還是互不妥協(xié)，仍然在激戰(zhàn)。心下痛，說(shuō)明了正氣還在傷亡，按之石硬是氣結(jié)的緊實(shí)。本條不能忽視“熱實(shí)”二字，這是總的提綱，不然的話光憑脈沉而緊，心下痛，按之石硬，還有可能是陰寒的臟結(jié)或寒實(shí)結(jié)胸，必須具備舌紅苔燥，小便短赤，大便不通等熱實(shí)證才可以用大陷胸湯。第128條說(shuō)：“寸脈浮、關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也”，這里為什么沒(méi)有寸脈浮呢？因?yàn)樵摋l是誤下形成的，寸脈會(huì)有短暫的浮脈殘留，本條是沒(méi)有經(jīng)過(guò)干預(yù)，經(jīng)過(guò)六七日以后自然形成的，脈也就隨著證逐漸沉下去了。
136．傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也；但頭微汗出者，大陷胸湯主之。方四。（用前第二方。）
大柴胡湯方：柴胡（半斤）枳實(shí)（炙，四枚）生姜（切，五兩）黃芩（三兩）芍藥（三兩）半夏（洗，半升）大棗（擘，十二枚）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎。溫服一升，日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不名大柴胡湯。
傷寒十余日了，病程已經(jīng)不短，有可能里熱已經(jīng)結(jié)實(shí)，可以用下法了，但這時(shí)還有往來(lái)寒熱，是邪仍連于體表，正氣還在努力抗邪，不能不顧這種現(xiàn)象而直接攻里，當(dāng)用大柴胡湯解外兼通里。只有體表已無(wú)大熱時(shí)，才說(shuō)明是邪氣全部入里化熱，并且由于氣的結(jié)滯阻礙三焦水道，還會(huì)形成停水，這樣水與熱就互結(jié)于胸脅。結(jié)胸證已經(jīng)是正邪打的難解難分，并且邪氣更略占上風(fēng)，這樣陽(yáng)氣就被困住不能外達(dá)，僅可以上蒸于頭，故但頭汗出而外無(wú)大熱。
137．太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，（一云日晡所發(fā)心胸大煩）從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。方五。（用前第二方。）
太陽(yáng)病先發(fā)汗傷了津液，由于是大發(fā)汗，表證也不能解，這時(shí)以為邪氣已入里又用了下法，就把未解的表邪引入了體內(nèi)，與正氣相搏形成了結(jié)胸。如果單看不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，這就是一個(gè)陽(yáng)明腑實(shí)證，但陽(yáng)明腑實(shí)證不會(huì)在心下出現(xiàn)硬滿，更主要的是陽(yáng)明的腹?jié)M雖然也拒按，但腹皮的提捏是沒(méi)事的，本證則是痛不可近。為什么會(huì)有這種區(qū)別呢？這是由于正氣有主動(dòng)與被動(dòng)的區(qū)別。陽(yáng)明是機(jī)體中實(shí)力最強(qiáng)的一經(jīng)，太陽(yáng)抵抗不住的時(shí)候，邪氣會(huì)逐漸入里，入里以后并不是肆無(wú)忌憚了，陽(yáng)明正在里面等著它，邪氣會(huì)慢慢的進(jìn)入它的包圍圈，最后全軍覆沒(méi)，我們看陽(yáng)明腑實(shí)是什么呢？其實(shí)就是陽(yáng)明把邪氣降住了，并把它們捆綁起來(lái)裝進(jìn)囚車，準(zhǔn)備通過(guò)承氣湯一泄把邪氣排出體外了，由于是我方的勝利，所以腹部不會(huì)有痛不可近；結(jié)胸就不同了，它是被誤下造成的，邪氣猛的沖進(jìn)來(lái)把正氣打個(gè)措手不及，正氣很被動(dòng)的應(yīng)戰(zhàn)，并且基本是邪氣包圍著正氣，這時(shí)候是不讓外人接近的，就好象一個(gè)壞人在欺負(fù)一個(gè)好人，打的還很激烈，這時(shí)外人如果接近說(shuō)不定就會(huì)遭到壞人的打擊，因此說(shuō)結(jié)胸證是痛不可接近的。結(jié)胸證的病位都在心下，這里到達(dá)了小腹，有沒(méi)有陽(yáng)明腑實(shí)的因素呢？應(yīng)該說(shuō)也有，但和普通的陽(yáng)明腑實(shí)有所不同，普通的腑實(shí)是邪氣進(jìn)來(lái)以后，陽(yáng)明要主動(dòng)的拿住它，這里是陽(yáng)明有些被動(dòng)，一是因?yàn)檎`下使陽(yáng)明毫無(wú)準(zhǔn)備，二是由于先大發(fā)汗傷及津液，陽(yáng)明缺水被迫參戰(zhàn)。最后形成了這種結(jié)胸和胃家實(shí)交錯(cuò)的情況。既然有結(jié)胸，光用承氣湯肯定是不行的，必須是陷胸湯才能降住邪氣。本條還說(shuō)明了結(jié)胸證未必都是水熱互結(jié)，也有由于先大發(fā)汗造成津液不足的。不僅是大承氣湯可以急下存陰，大陷胸湯用于此處也有急下存陰的作用。
138．小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷湯主之。方六。
黃連（一兩）半夏（洗，半升）栝蔞實(shí)（大者一枚）上三味，以水六升，先煮栝蔞，取三升，去滓；內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。
小結(jié)胸的部位比較局限，正在心下，大結(jié)胸上可以連胸，下可以至少腹。從痛的程度來(lái)看，小結(jié)胸是按之則痛，大結(jié)胸是不按也痛。再?gòu)拿}象上看，小結(jié)胸是脈浮滑，大結(jié)胸是脈沉緊，浮滑是說(shuō)明氣結(jié)的不緊密，還可以流通，沉緊則表示氣已經(jīng)結(jié)成疙瘩。既然結(jié)成疙瘩，想解開(kāi)是沒(méi)希望了，只能是放棄，用大陷胸湯把整個(gè)疙瘩推出去，小結(jié)胸由于結(jié)的不緊，還有希望解開(kāi)，所以用了小陷胸湯，黃連味苦能破，性寒能清熱，半夏辛溫散結(jié)，瓜蔞甘寒滑利，能夠比較緩和的向下推蕩。
139．太陽(yáng)病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結(jié)，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結(jié)胸；未止者，四日復(fù)下之；此作協(xié)熱利也。
太陽(yáng)病二三日應(yīng)該還是邪氣在表的時(shí)候，這時(shí)出現(xiàn)不能臥，但欲起，并且心下結(jié)塞不通，肯定不是邪氣入里造成的，而是體內(nèi)有宿疾，這個(gè)宿疾屬寒屬熱呢？從下面的脈微弱來(lái)看，可以排除陽(yáng)熱實(shí)邪，所以說(shuō)此本有寒分也，這是陽(yáng)虛不能運(yùn)化造成的寒飲停于心下，因此有心下結(jié)的感覺(jué)，治療當(dāng)然需要在解表的同時(shí)配以溫化，如果里證嚴(yán)重的話，也可以先溫里后解表。遺憾的是大夫只注意到了心下結(jié)，而忽視了脈微弱，給誤用了下法。這樣誤治以后一是可能使外邪入里，二是肯定使里陽(yáng)更虛。未下以前已經(jīng)由于陰寒造成心下結(jié)了，即有了一些反政府武裝，下之以后外寒入內(nèi)使這些反政府武裝有了外援，就更擴(kuò)大了實(shí)力形成結(jié)胸。但這個(gè)結(jié)胸絕不是熱實(shí)結(jié)胸，即使是剛發(fā)病時(shí)有點(diǎn)發(fā)熱，也只是體表的營(yíng)衛(wèi)之氣自發(fā)組織的抗?fàn)?，由于體內(nèi)陽(yáng)氣不足，不象素體陽(yáng)盛的人有雄厚的后盾，這點(diǎn)表熱也會(huì)很“單薄”，難以持久，不可能隨著攻下而深入體內(nèi)，反而會(huì)因?yàn)樾皻馊肜锞桶洋w表的這點(diǎn)正氣打散了。所以要想形成實(shí)熱必須正氣很足才行，本證根本沒(méi)有形成熱實(shí)的條件，只能形成寒實(shí)結(jié)胸。下之后也有可能表邪沒(méi)有內(nèi)陷，但陽(yáng)氣更虛而下利不止，這就是協(xié)熱利，這個(gè)熱并不是指下利的性質(zhì)屬熱，而是指體表仍有熱，里面有虛寒下利，治療當(dāng)然是先溫里，后解表。如果表證已經(jīng)很輕微，也可以溫里解表同時(shí)進(jìn)行，估計(jì)桂枝人參湯比較合適。
聯(lián)系客服
