門急診又來了個頭暈的。癥狀五花八門，搞得我都頭暈了。是時候整整頭暈了，畢竟來病人了我不能比他還暈。那么問題來了，各種頭暈一樣嗎？
查查文獻發(fā)現(xiàn)，各種頭暈還真是不一樣。英文中頭暈多以 dizziness 表示，這是一個泛指的概念，就如同我們常說的頭暈病人一樣，實際上，dizziness 又分為 4 種類型，vertigo， disequilibrium，Presyncope 以及 nonspecific dizziness，以下為各種類型頭暈的癥狀描述。
頭暈類型 | 癥狀描述 |
Vertigo（眩暈） | 患者自覺周圍事物有旋轉(zhuǎn)感 |
Disequilibrium（共濟失調(diào)） | 患者自覺行走不平衡 |
Presyncope（暈厥先兆） | 患者常感覺行走輕浮，頭重腳輕，仿佛下一刻就要暈倒了 |
Nonspecific dizziness（非特異性頭暈） | 患者自覺昏昏沉沉，常為持續(xù)性，常伴做事提不起興趣 |
讓我們來一一解釋一下。
1. Vertigo
Vertigo 就是我們常說的眩暈，主要由前庭性病因?qū)е?，癥狀比較一目了然，多數(shù)表現(xiàn)為自覺周圍事物有旋轉(zhuǎn)感，可以說是急診最常見器質(zhì)性疾病了，沒有之一。眩暈主要分為中樞性及周圍性兩種，周圍性眩暈主要損傷內(nèi)耳接收裝置及前庭蝸神經(jīng)，中樞性則以損傷前庭信號向中樞的傳導(dǎo)通路為主。中樞性眩暈損傷部位主要集中于腦干，包括前庭神經(jīng)核及前庭小腦。前庭信號只有一小部分傳導(dǎo)至大腦皮層，產(chǎn)生意識，因此有些研究認(rèn)為，大腦半球病變較少引起眩暈，但也有研究認(rèn)為，大腦半球第一運動中樞及運動前區(qū)、頂葉感覺皮層接收前庭信號，調(diào)節(jié)前庭功能，這也部位梗死也會導(dǎo)致眩暈感 [1]。
以下為中樞性眩暈與周圍性眩暈的鑒別：
臨床特征 | 周圍性眩暈 | 中樞性眩暈 |
病變部位 | 內(nèi)耳接收裝置及前庭蝸神經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽道） | 前庭神經(jīng)顱內(nèi)段，前庭神經(jīng)核，核上纖維，內(nèi)側(cè)縱束，小腦，大腦半球 |
常見疾病 | 中耳炎，迷路炎，前庭神經(jīng)元炎，梅尼埃病，乳突炎，咽鼓管阻塞，外耳道耵聹等 | 椎基底動脈供血不足，頸椎病，小腦腫瘤，腦干病變，聽神經(jīng)瘤，第四腦室腫瘤，顳葉腫瘤，顳葉癲癇，前庭性偏頭痛 [1]，Chiari 畸形 [2] |
眩暈程度及持續(xù)時間 | 發(fā)作性，癥狀重，持續(xù)時間短 | 癥狀輕，持續(xù)時間長 |
眼球震顫 [3] | 幅度小，多水平或水平加旋轉(zhuǎn)，眼震快相向健側(cè)或慢相向病灶側(cè) | 幅度大，形式多變，眼震方向不一致 |
平衡障礙 | 傾倒方向與眼震慢相一致，與頭位有關(guān) | 傾倒方向不一，與頭位無一定關(guān)系 |
前庭功能試驗 | 無反應(yīng)或反應(yīng)減弱 | 反應(yīng)正常 |
聽覺損傷 [4] | 伴耳鳴，聽力下降 | 不明顯 |
自主神經(jīng)癥狀 [5] | 惡心，嘔吐，出汗，面色蒼白等 | 少有或不明顯 |
腦功能損害 | 無 | 腦神經(jīng)損害 [6]、癱瘓或抽搐等 |
注：
前庭性偏頭痛較為少見，這種眩暈常為偏頭痛先兆的一部分，如果患者在眩暈同時或眩暈后伴隨偏頭痛發(fā)作對診斷有重要提示意義。但仍有部分病人只有眩暈先兆而無偏頭痛發(fā)作，使得臨床診斷變得困難無比。
Chiari 畸形的小腦扁桃體向下疝入枕骨大孔時，可能壓迫腦干下部及前庭區(qū)域，患者呈合并后枕部疼痛及下跳性眼震，此二癥狀常提示顱頸交界區(qū)病變。
前庭神經(jīng)接收信號后傳至前庭神經(jīng)核，前庭神經(jīng)核群發(fā)出纖維至中線兩側(cè)組成內(nèi)側(cè)縱束，其中上行的纖維止于動眼、滑車及展神經(jīng)，完成眼前庭反射。因此，前庭神經(jīng)損傷時常合并眼震。
周圍性眩暈患者常合并聽力下降或耳鳴，主要因為常伴隨損傷聽覺系統(tǒng)。
前庭神經(jīng)核群發(fā)出的纖維與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、迷走神經(jīng)背核及疑核聯(lián)系，故當(dāng)平衡覺傳導(dǎo)通路受損時，可引起惡心、嘔吐等癥狀。
中樞性眩暈常伴有復(fù)視、一側(cè)凝視、四肢協(xié)調(diào)障礙、感覺喪失、肌力下降等，這些在周圍性眩暈中不會出現(xiàn)。
下圖為常見的幾種常見的周圍性眩暈及前庭性偏頭痛的鑒別 [2]：
BPPV | 前庭神經(jīng)元炎 | 前庭性偏頭痛 | 梅尼埃病 | |
發(fā)作形式 | 復(fù)發(fā)性，持續(xù)數(shù)秒 | 單次發(fā)作，持續(xù)數(shù)天 | 復(fù)發(fā)性，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天 | 復(fù)發(fā)性，持續(xù)數(shù)小時 |
病史特點 | 短暫，頭位變化可誘發(fā) | 亞急性起病，眩暈癥狀重而持續(xù)，常伴明顯惡心嘔吐 | 既往有偏頭痛病史，眩暈常伴有偏頭痛癥狀 | 合并聽力下降、耳鳴及耳悶脹感 |
眼震 | 向上旋轉(zhuǎn)性眼震， | 水平性或水平旋轉(zhuǎn)性 | 通常無眼震 | 水平性或水平旋轉(zhuǎn)性 |
步態(tài) | 正常 | 向患側(cè)傾倒 | 眩暈發(fā)作時有步態(tài)異常 | 可能合并步態(tài)受損及平衡障礙 |
聽覺癥狀 | 無 | 聽力喪失（急性迷路炎） | 無 | 存在 |
診斷 | Dix-Hallpike 手法復(fù)位 | 凝視性眼震抑制 | 偏頭痛急性治療藥物可緩解眩暈 | 重復(fù)聽覺測驗提示波動性聽力障礙，高頻聽力下降 |
2. Disequilibrium
Disequilibrium即所謂的共濟失調(diào)，也是老年人群中常見的類型，主要由維持直立姿勢的感覺及運動系統(tǒng)障礙引起。臨床以感覺障礙更為常見，主要表現(xiàn)為多種感覺靈敏度的逐步下降，以足部關(guān)節(jié)位置覺下降多見，常伴有內(nèi)耳平衡器官的靈敏度下降。患者較為典型的表現(xiàn)在于，閉眼后頭暈加重?；颊咴谛凶哌^程中常試圖以手部的感覺取代足部失去的感覺，表現(xiàn)為依靠周圍物體的輔助作用以減輕頭暈癥狀。常見于多發(fā)性神經(jīng)病，損傷脊神經(jīng)。部分老年患者常隨年齡增長，出現(xiàn)非特異性感覺敏度下降，這也是臨床上常見的頭暈原因之一。這類老年患者常無共濟失調(diào)癥狀，主要表現(xiàn)為行走時特別是轉(zhuǎn)彎時自覺行走輕浮，頭暈?zāi)垦?，有時會覺得行走過程中有短暫的腦子糊涂了的感覺，患者幾乎很少出現(xiàn)跌倒。
椎體外系及小腦病變引起的運動系統(tǒng)損傷也可表現(xiàn)為共濟失調(diào)。椎體外系及脊髓小腦、大腦小腦的最終通路為紅核脊髓束及網(wǎng)狀脊髓束等，下行支配腦干運動核及脊髓前角細胞，調(diào)節(jié)肌張力、協(xié)調(diào)肌肉運動，維持體態(tài)姿勢及習(xí)慣性動作。椎體外系及小腦病變導(dǎo)致肌張力、姿勢協(xié)調(diào)異常，表現(xiàn)為共濟失調(diào)。
3. Presyncope
Presyncope 意為暈厥先兆，患者常感覺行走輕浮，頭重腳輕，仿佛下一刻就要暈倒了。一般患者會合并一些自主神經(jīng)癥狀，如出汗及心動過速等，較多患者隨后會出現(xiàn)暈厥。這種狀態(tài)常由全腦廣泛低灌注引起，常見原因有自主神經(jīng)介導(dǎo)性、直立性低血壓及心源性，少見病因有代謝性及精神性。不同病因影響不同年齡段病人，自主神經(jīng)性以兒童及青年患者多見，中年患者中心源性病因更多，老年患者心律失常多見，年齡＞70 歲患者暈厥先兆的病因多為直立性低血壓。神經(jīng)系統(tǒng)疾病也會導(dǎo)致暈厥先兆，主要見于癲癇、偏頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作及卒中。在諸多暈厥先兆的病因中，風(fēng)險性最高的病因主要是心源性暈厥，雖然心源性暈厥發(fā)病較少，但在臨床上應(yīng)引起重視。下圖為暈厥先兆/暈厥的常見病因 [3]。
分類 | 亞型 | 病因 |
自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 | 血管迷走性暈厥 | 疼痛 驚恐 情緒波動 |
情境性暈厥 | 咳嗽性 排尿性 排便性 | |
直立性低血壓 | 原發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙 | 路易體癡呆 多系統(tǒng)萎縮 |
繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙 | 糖尿病 HIV 神經(jīng)病變 | |
餐后低血壓 | ||
藥源性 | 降壓藥 利尿劑 抗抑郁藥 | |
體液丟失 | ||
心源性暈厥 | 心律失常 | 竇房結(jié)功能障礙 房室傳導(dǎo)阻滯 室上性心動過速 室性心動過速 房顫 |
結(jié)構(gòu)性心臟疾病 | 心臟瓣膜病 缺血性心臟病 心肌疾病 心包疾病 |
過度換氣也是暈厥先兆的病因之一。過度換氣患者常合并精神障礙，以焦慮狀態(tài)最為常見。過度換氣導(dǎo)致的血 CO2 濃度下降，血 pH 值升高，引起血管收縮，是引起暈厥先兆的原因。過度換氣患者可伴有口角及四肢末端的麻木感，對診斷有提示意義。
4. Nonspecific dizziness
Nonspecific dizziness 即為非特異性頭暈，以精神性頭暈常見。頭暈表現(xiàn)為頭昏昏沉沉，這種頭暈常持續(xù)數(shù)年或數(shù)十年之久，持續(xù)性多見，少為發(fā)作性。多數(shù)患者合并焦慮-驚恐癥狀，或者抑郁癥狀，如做事提不起興趣、消極無食欲等。在老年人群中，這種頭暈非常常見，一些研究認(rèn)為，有焦慮及抑郁病史的患者慢性頭暈發(fā)病率更高，另一些研究發(fā)現(xiàn)，前庭性眩暈患者多數(shù)合并精神障礙，二者間的因果關(guān)系并不明確，目前很少研究關(guān)注眩暈發(fā)作前幾發(fā)作后精神障礙的發(fā)病情況，且多數(shù)研究將重點放在眩暈患者的焦慮抑郁并發(fā)率，而對于焦慮抑郁患者眩暈發(fā)病的研究較少 [4]。
老年患者慢性頭暈常是多種頭暈類型的綜合，同時也包含了虛弱、疲乏等五花八門的癥狀。這種病人在門診及其常見，對于老年患者的生活影響很大，而且很多頭暈并不能找到明確的病因。對于老年慢性頭暈如何管理？對于此類患者，首先，需明確診斷可治療病因，其次則是識別可加重慢性頭暈的危險因素，包括焦慮抑郁等精神障礙，并對其進行針對性治療，并長期隨訪，以減少頭暈對患者生活的影響。
以上便是頭暈的分類，諸位看官是否覺得清清爽爽？那么問題又來了，遇到頭暈的病人該如何處理？欲知后事如何，且聽下回分解。
參考文獻：
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3. Susanto M: Dizziness: if not vertigo could it be cardiac disease? Aust Fam Physician[J] 2014;43:264-269
4. Salles N, Kressig RW, Michel JP: Management of chronic dizziness in elderly people. Z Gerontol Geriatr[J] 2003;36:10-15
