頭暈和眩暈是臨床最常見癥候，是門、急診就診最多的疾患之一。一項(xiàng)流調(diào)顯示，65歲以上人群中有19.6％有頭暈癥候。美國和英國基于社區(qū)人群的調(diào)查，頭暈發(fā)生率為21％~29％。另一項(xiàng)社區(qū)研究頭暈每天發(fā)作的占35％，每月發(fā)作的占 51％。目前尚缺乏國內(nèi)頭暈相關(guān)的流調(diào)工作。實(shí)際上人的一生當(dāng)中都會(huì)有頭暈的感受，包括正常生理性頭暈，說明頭暈的司空見慣。但眾多臨床醫(yī)師對頭暈和眩暈的概念和診斷卻并不能輕車熟路地把握住。諸多老大夫很少更新自己有關(guān)頭暈相關(guān)的臨床新知，還再沿用著過去的概念與診療思路，給年輕人講授著過時(shí)的頭暈概念。這就是為什么常見到的頭暈或眩暈癥候最多使用的診斷是“頸性頭暈”或“頸性眩暈”、“腦供血不足”或“椎基底動(dòng)脈供血不足”、梅尼埃綜合征，連患者本人也會(huì)像大多數(shù)醫(yī)生一樣給自己冠以頸性頭暈/眩暈(認(rèn)為與頸椎病有關(guān))或椎基底動(dòng)脈腦供血不足(誤以為動(dòng)脈受壓)的診斷。而這些診斷與國外的頭暈/眩暈最常見診斷相去甚遠(yuǎn)，且現(xiàn)在也不如此命名。為此，筆者結(jié)合自己的臨床實(shí)踐總結(jié)和國外的經(jīng)驗(yàn)介紹頭暈、眩暈的概念與診斷中存在的問題。
一、頭暈和眩暈診斷中的誤區(qū)
盡管頭暈和眩暈癥狀常見，但對于頭暈和眩暈的病因診斷卻常常走偏，或陷入誤區(qū)。不少大夫?qū)ζ湓\斷比較 “困惑”、“模糊”或“隨意”。所謂“困惑”是指由于患者對頭暈相關(guān)癥候表述不清或問診者缺乏頭暈相關(guān)診斷經(jīng)驗(yàn)而難以確診的頭暈。所謂“模糊”是指臨床大夫不能進(jìn)行細(xì)致病因分析與思考，干脆就以癥狀學(xué)冠名，用“頭暈”二字診斷，對癥“下藥”。所謂“隨意”是指臨床大夫?qū)τ凇安∫虿磺濉钡念^暈常常隨意地以“腦供血不足”、“頸性頭暈”來診斷。比如，當(dāng)某個(gè)患者主述頭部活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭暈或眩暈，有的外科醫(yī)師可能僅僅看頸椎X線所示有骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄就考慮為頸性頭暈/眩暈；有的內(nèi)科大夫根據(jù)經(jīng)顱多普勒超聲提示某支動(dòng)脈血流速度增快就考慮動(dòng)脈狹窄或痙攣所致；有的籠統(tǒng)地診斷梅尼埃病或前庭周圍性眩暈；還有的籠統(tǒng)地以“虛“字辯證。結(jié)果，同一頭暈患者就診多科獲得了諸多不同的診斷，診療措施自然也五花八門。有的心因性頭暈的患者(尤其是轉(zhuǎn)換性障礙型[癔病])被誤以為是頸性頭暈或頸椎病，采取頸椎手術(shù)或傳統(tǒng)的正骨或針刀治療，也會(huì)收到立竿見影的“奇效”，而治療師或許還以為是治療得法。但有的類似患者治療后癥狀反彈一言難盡。因此，應(yīng)當(dāng)明白頭暈、眩暈的概念，掌握常見頭暈與眩暈疾病的特點(diǎn)，避免盲目診斷與治療。
二、正確理解和掌握頭暈和眩暈的概念
頭暈(dizziness)概念可分為下列四類情況：眩暈(vertigo)、頭昏(lightheadedness)、失平衡(disequilibrium)、暈厥前狀態(tài)(presyncope)。不包括暈厥、癲癇等意識(shí)障礙的疾病在內(nèi)。頭暈是總的概念，眩暈、頭昏等僅僅是頭暈的組成部分。
頭昏是指陣發(fā)或持續(xù)性的大腦頭昏頭沉、不清晰感，可有頭脹、頭部發(fā)緊感等。頭昏癥候有時(shí)屬于生理過程，不一定是病理性的，如長時(shí)間加班、過度疲勞、睡眠不足等，若適時(shí)調(diào)整可以糾正。高血壓、精神因素等是頭昏常見原因。眩暈是患者主體對靜態(tài)的客體或自身位置產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺的感受，多為病理生理現(xiàn)象，表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)感，也可有搖擺不穩(wěn)、墜落感等；如梅尼埃病、前庭病變、耳石癥、前庭性偏頭痛[vestibular migranine, VM]、腦干病變等常出現(xiàn)眩暈。眩暈時(shí)多數(shù)患者不敢睜眼，常伴惡心，嚴(yán)重者嘔吐、多汗、血壓升高等表現(xiàn)，有的可伴眼震、共濟(jì)失調(diào)等體征。暈厥前狀態(tài)是指暈厥前發(fā)生的頭昏沉、眼前發(fā)黑、胸悶、心悸、乏力等癥狀；一般出現(xiàn)在體位性低血壓、直立性調(diào)節(jié)障礙的患者。失平衡是指活動(dòng)中有站立不穩(wěn)，或運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)的頭暈癥候，如帕金森病、共濟(jì)失調(diào)癥、周圍神經(jīng)病等常有此表現(xiàn)。對于患者而言，頭暈時(shí)可以是頭昏、眩暈、或平衡不穩(wěn)癥候的單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)。有的觀點(diǎn)述應(yīng)把頭暈與眩暈絕對分開是不符合實(shí)際的。
三、熟悉頭暈癥候的分類及常見頭暈的疾病
頭暈的疾病分類一般按非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈和前庭系統(tǒng)疾病性頭暈兩大類來區(qū)分。非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈主要指由內(nèi)科系統(tǒng)疾病[如心血管疾病(血壓高低、心率失常)、血液疾病(貧血、真性紅細(xì)胞增多癥等)、內(nèi)分泌疾病(甲狀腺功能亢進(jìn)或減退)等]、環(huán)境變化[高溫、酷暑、嚴(yán)寒或高海拔等]、活動(dòng)過度[久立、過勞等]、頭部輕微外傷后綜合征、視覺疲勞及眼部疾病(如重癥肌無力、青光眼等)、五官的炎癥、上呼吸道感染及藥物副作用或中毒等引起。此外，也還包括心因性頭暈，如抑郁、焦慮、輕躁狂狀態(tài)、強(qiáng)迫癥等。
前庭系統(tǒng)疾病性頭暈又分成中樞性及周圍性。周圍前庭系統(tǒng)疾病性頭暈主要有良性發(fā)作性位置性眩暈、美尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、淋巴管漏等。中樞性前庭系統(tǒng)疾病性頭暈包括后循環(huán)缺血(舊稱，椎基底動(dòng)脈供血不足)、腦出血、腦腫瘤、腦炎或脫髓鞘病、眩暈性癲癇等。還有的既有中樞前庭受累、又有周圍前庭受累性表現(xiàn)，如VM (即偏頭痛眩暈)可有視野缺損、短暫意識(shí)模糊等中樞癥候，外周前庭檢查少數(shù)又可有單側(cè)半規(guī)管輕癱 (文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率為8.1 到 23.8％不等)，隨著時(shí)間多數(shù)可恢復(fù)。
國內(nèi)外最新文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)來看，頭暈常見病因主要良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)、VM、精神源性頭暈、非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈、后循環(huán)缺血或腦卒中；而像美尼埃病、前庭神經(jīng)(元)炎、或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(脫髓鞘/腫瘤/炎癥等)等屬于較少見的頭暈情況；頸性頭暈國外越來越少提及，而且也拚棄所謂的頸交感性眩暈的概念。一般頸性頭暈多指頸部外傷[如鞭擊傷，whiplash injury]所致的情況。由于國內(nèi)患者就診相對限制較少，所以，相當(dāng)多的后循環(huán)缺血及高血壓病所致的頭暈患者不經(jīng)過初級(jí)診療中心，就可以到三甲醫(yī)院就診，因此，國內(nèi)頭暈患者的比例中后循環(huán)缺血的比例就偏高，而在歐美國家這些患者可能在初級(jí)醫(yī)療中心就已經(jīng)被診療，一般較少到大醫(yī)院就診。這也就是國內(nèi)外頭暈和眩暈病因組成比例不一致的原因所在。
四、掌握頭暈常見疾病的特點(diǎn)和診斷思路
臨床醫(yī)師需要對各種病因所致頭暈、眩暈疾病的特點(diǎn)充分把握，才能迅速判斷其病因。比如說，良性發(fā)作性位置性眩暈（耳石癥）的特點(diǎn)是頭位變化出現(xiàn)眩暈，患者?！巴才d嘆”、“不堪回首”，有的耳石癥患者因眩暈而不敢臥床，坐在沙發(fā)上睡覺；有的眩暈感“瞬間即逝”，又可反復(fù)發(fā)生，也可自行好轉(zhuǎn)。VM，也就是偏頭痛等位癥。其特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作伴有或不伴有頭痛的眩暈發(fā)作，癥候發(fā)作持續(xù)時(shí)間短則數(shù)十秒，長則數(shù)天（多在5min-72h）。發(fā)作時(shí)多伴惡心、嘔吐（吐后癥狀減輕），可出現(xiàn)畏聲、畏光、喜靜、心情煩糙，可有視物模糊表現(xiàn)，少數(shù)患者可有極短暫的意識(shí)模糊，癥狀發(fā)作時(shí)若頭位變化時(shí)可使暈加重，一般安靜休息或睡眠后癥狀即可好轉(zhuǎn)。邱峰總結(jié)的VM患者頭顱MRI發(fā)現(xiàn)43.3％在半卵圓中心有散在點(diǎn)狀長T2信號(hào)，或許與發(fā)作性小血管痙攣有關(guān)。李焰生教授對于良性復(fù)發(fā)性眩暈(benign recurrent vertigo)的闡述中表明良性復(fù)發(fā)性眩暈實(shí)際上是與VM為同一疾病。心因性頭暈（psychogenic dizziness），也有的稱之為精神性頭暈（psychiatric dizziness）。這類患者頭暈與精神障礙或心因性因素有關(guān)，如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫或軀體化障礙等?；颊唠m以頭暈或眩暈就診，但常伴隨較多軀體化癥狀，如心慌、胸悶、消化不良、睡眠不佳等。癥狀往往多在數(shù)月以上，甚至數(shù)年，幾乎天天暈，有的伴有主觀感覺障礙、假性共濟(jì)失調(diào)等癥狀。近期董秦雯總結(jié)的208例心因性頭暈患者，臨床表現(xiàn)分為焦慮-抑郁狀態(tài)型、轉(zhuǎn)換型障礙型、躁狂狀態(tài)型三大類型，不同類型采取相應(yīng)地治療取得較好療效。此外，也應(yīng)注意以眩暈起病，但癥狀體征不明顯，頭顱MRI檢查陰性的后循環(huán)缺血所致的惡性眩暈(malignant vertigo)，之所以稱之為惡性眩暈，是指眩暈后繼容易發(fā)展為腦梗塞的情況，有的甚至大面積腦干梗塞或影響網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、呼吸中樞等而危及生命。作為梅尼埃病應(yīng)當(dāng)掌握其耳鳴、耳聾、眩暈、耳內(nèi)悶脹感的特點(diǎn)。
五、頭暈的診斷流程
頭暈與眩暈癥候是臨床常見的看似簡單，又的確診斷不易的癥候群，應(yīng)當(dāng)審慎診斷與治療。下面總結(jié)了一個(gè)相對簡捷的頭暈與眩暈的病因診斷分析圖表[圖1]，可參考其初步判斷頭暈與眩暈的病因。最后，希望各科臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)全面把握好不同疾病所致頭暈與眩暈的特點(diǎn)，避免診斷的隨意性與盲目性，走出頭暈與眩暈診斷的“誤區(qū)”，熟悉鑒別診斷思路，這樣就能快速進(jìn)行初步診斷，為采取下一步正確的輔助檢查及治療提供方向。
圖1 頭暈癥候診斷流程圖
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