2019年中國神經(jīng)內(nèi)科及耳科研究眩暈疾病為主的臨床專家根據(jù)他們診治VM的臨床實踐經(jīng)驗，提出比較系統(tǒng)和相對完善的“前庭性偏頭痛多學(xué)科專家共識”，為臨床醫(yī)師全面掌握VM診治提供更為精準(zhǔn)的參考。
為使各學(xué)科及各級臨床醫(yī)師更為簡便易行地把握前庭性偏頭痛的診斷與鑒別，筆者從VM診斷常見誤區(qū)、VM臨床癥候與輔助檢查結(jié)果的正確分析、VM診斷技巧等方面再談VM診斷與鑒別。旨在提高VM正確識別率與診斷率，減少誤診與誤治。
一、VM誤診常見
VM患者常以發(fā)作頭暈/眩暈為主癥而就診于急診、門診。有的因發(fā)現(xiàn)患者血壓高，按“高血壓病”或“高血壓腦病”診斷（實際上諸多患者是因為暈、吐等繼發(fā)的一過性血壓升高）；有的看到頭顱MRI上散在陳舊腔隙樣缺血灶則按“腦梗死”診斷（VM的影像病灶位置實際與動脈粥樣硬化性或高血壓性腔隙腦梗死位置分布不同）；有的VM伴有聽力下降就被診斷為梅尼埃??；還有的看到頸椎X光片或頸椎MRI有骨質(zhì)增生或輕微脊髓受壓就診斷不同類型的頸性頭暈；還有的籠統(tǒng)地診斷為前庭性周圍性眩暈、椎基底動脈或腦動脈供血不足、自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)不良等，這些“隨意”診斷如同盲人摸象。
盲目診斷的原因主要在于對于涉及多個學(xué)科頭暈/眩暈的疾病僅從單一學(xué)科的角度理解和認(rèn)識，未能全面把握頭暈/眩暈疾病的診療思維，缺乏對VM作為常見頭暈癥候代表性疾病的整體認(rèn)識。
二、掌握VM臨床癥候特點(diǎn)及檢查特征
VM在發(fā)作期以反復(fù)發(fā)作頭暈或眩暈、可伴有惡心或/和嘔吐，伴或不伴頭痛癥候為主要表現(xiàn)，還常有畏光和/或畏聲，多喜愛在安靜和避光的環(huán)境中休息；還有步態(tài)不穩(wěn)、頭部運(yùn)動不耐受等表現(xiàn)。
對VM癥候的掌握注重以下幾點(diǎn)：
1.VM頭暈癥狀多在40~50歲后發(fā)生。VM反復(fù)發(fā)作，多無固定時間間隔。少則數(shù)年一次，多則數(shù)周一次。發(fā)作持續(xù)時間可以秒、分、時、日而計，多在3 d以內(nèi)；
2.不同的VM患者其臨床癥候會有差異，同一患者在不同年齡段或不同發(fā)作期也會表現(xiàn)相異。尤其注意女性偏頭痛患者在50歲后，可能會更常見頭暈眩暈表現(xiàn)，頭痛反而不顯的情況；
3.VM少見的癥候有大汗淋漓、胃腸不適、伴有腹瀉、短暫意識不清，如暈厥狀，表現(xiàn)單側(cè)聽力下降，發(fā)作過后聽力又漸恢復(fù)；
4.VM與頭痛癥候的關(guān)系：VM實際上更著重“前庭性”，即指頭暈或眩暈。它與偏頭痛即可以并存，也可以獨(dú)立存在。所以，VM的頭暈與頭痛出現(xiàn)順序可以先后不同，如先暈后痛、先痛后暈、痛暈同時、只暈不痛等多種形式；
5.VM的體征與電生理檢查：盡管VM缺乏特異性體征，但在發(fā)作期，可出現(xiàn)短暫性眼震、平衡障礙、視野缺損。眼震電圖可在發(fā)作期及發(fā)作期數(shù)天發(fā)現(xiàn)不同類型的眼震形式，前庭功能檢測可見單側(cè)前庭功能減退，電測聽聽力曲線下降，少數(shù)OTR存在異常；
6.VM頭顱MRI特點(diǎn)是半卵圓中心、白質(zhì)近皮層部位可見多發(fā)“腔隙樣梗死”的小病灶（如圖1，2），影像常常報告為“多發(fā)性腦梗死”或“腔隙腦梗死”，實際上，VM病灶特點(diǎn)與高血壓腔隙腦梗死不一樣，后者病灶常常分布在基底節(jié)區(qū)、腦室旁，容易在腦室旁有“穿靴戴帽”白質(zhì)病變影像。
圖1及圖2VM患者M(jìn)RI可見半卵圓中心、皮質(zhì)下及近皮質(zhì)散在多發(fā)高信號病灶。
三、掌握VM診斷之捷徑
依據(jù)2018年國際頭痛協(xié)會頭痛分類第3版（ICHD-Ⅲ）的VM診斷標(biāo)準(zhǔn)。實踐中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
既往有無VM或偏頭痛發(fā)作史的詢問是診斷要點(diǎn)之一；
患者家族史的詢問很重要，因VM遺傳傾向比較顯著；
捕捉VM發(fā)生的誘發(fā)因素，如緊張、疲勞、睡眠不足、應(yīng)激、過度活動或疲勞等。
總之，VM是最常見復(fù)發(fā)性頭暈/眩暈疾病之一，是復(fù)發(fā)頻次最高的頭暈疾病。應(yīng)當(dāng)重視該病之診斷與鑒別，提高正確識別率，減少誤診與誤治而使患者受益。
戚曉昆
編輯 | 宋道宇
審校 | 董曉慧
