2017年3月13日，達格列凈成為我國首個被批準(zhǔn)上市的SGLT2抑制劑。值此中國又增加了新的抗糖新戰(zhàn)場，SGLT2抑制劑也成為繼DPP-4抑制劑之后的“最火”抗糖新陣營。
------這是事實！追星嗎？
先來看看這是個什么東東？
鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白（sodium-glucose cotransporter，SGLT）有兩種亞型，即SGLT1和SGLT2。
SGLT1是1960年8月前捷克科學(xué)家羅***在小腸的黏膜細胞上發(fā)現(xiàn)的，是小腸細胞攝取葡萄糖的基礎(chǔ)，（如果這個SGLT1被完全抑制了，那就麻煩了，如果低血糖，吃糖都不好使
。）后來發(fā)現(xiàn)SGLT1也存在于腎小管細胞。
SGLT2最早是由瑞士***團隊發(fā)現(xiàn)，特異性的存在于腎小管細胞。SGLT2主要表達并作用于腎小球近端小管的S1和S2段，調(diào)控濾過液中大約90%的葡萄糖，SGLT1在S3段調(diào)節(jié)剩下的10%。
SGLT2抑制劑通過選擇性地抑制SGLT2，減少近端腎小管葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，從而來降低血糖濃度。
先來看看正常人的尿和尿糖問題。
我們正常人血糖隨血液流經(jīng)腎臟，由于葡萄糖的分子比較小，可以自由通過腎小球的“濾過膜”而跑到“原尿”里（每天大約有160-180g葡萄糖經(jīng)過的），但在我們最后形成的“終尿”里并不會出現(xiàn)葡萄糖，這是因為“原尿”中的葡萄糖在經(jīng)過腎臟的腎小管時，全部被重吸收了。所以，我們正常人的尿中一般沒有葡萄糖。
如此看來，尿中是否有糖，完全取決于腎小管的葡萄糖重吸收（如果是濾過膜都被“糊上”的嚴(yán)重腎小球問題，肯定也不行）。但是我們腎小管對葡萄糖重吸收的能力是有限度的。這就是腎糖閾值問題，即當(dāng)血糖達到160-180mg/dl（8.9-10mmol/L）時，腎小管的重吸收能力達到飽和。血糖再高的話，尿糖就出現(xiàn)了。
糖尿病患者，血糖很容易超過10mmol/L的，所以出現(xiàn)尿糖就是很自然的事。
從某種意義上說，出現(xiàn)尿糖也是身體對自身健康的“救贖”。
既然出現(xiàn)尿糖可以看做是自身健康的一種“自救”過程，我們是否可以通過增加尿糖的排除來改善血糖呢？
其實，科學(xué)家早就想到了。
在腎小管的葡萄糖主要是通過鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白（SGLT2）重吸收回到血液中。抑制這種轉(zhuǎn)運蛋白的作用，就能讓大量的葡萄糖不能被重吸收回血液，從而出現(xiàn)尿糖、降低血糖。
經(jīng)過幾十年的研究，這個想法終于變成了現(xiàn)實。
自2013年首個SGLT2抑制劑坎格列凈在美國上市以來，這類藥物因其心血管結(jié)局和腎臟保護等方面?zhèn)涫荜P(guān)注，在指南上的地位也迅速提升。截至目前，已經(jīng)有批準(zhǔn)或未批準(zhǔn)的同類產(chǎn)品多達十幾個。
（雨后春筍般的，搶劫來了）
看看應(yīng)用此類藥物的《中國專家建議（2016年）》中的描述（部分）：
SGLT2降低HbA1c幅度大，約0.5-1.0%，且降糖機制不依賴胰島素濃度和胰島素抵抗的改善；
減輕體重1.5-3.5kg；
降低SBP3-5mmHg；
與胰島素聯(lián)合使用，可每日減少胰島素劑量5.9-8.7單位；
單獨使用不發(fā)生低血糖，聯(lián)合胰島素和磺脲類藥物時，可增加低血糖風(fēng)險。
隨著此類藥物使用時間的增多，其心血管和腎臟保護的證據(jù)逐漸增多，而相關(guān)的副作用也逐漸被認識，主要包括：酮癥酸中毒、低血糖、泌尿生殖系感染，等等。
我今天要和大家探討的，則是人們較少討論的問題。
尿糖排得多，血糖降得就越明顯。應(yīng)該不是這么簡單的事。
這三類藥物，中國市場都已經(jīng)存在了。
卡格列凈可同時抑制腸道SGLT1和腎臟SGLT2，尿糖排泄量高達100 g/日，降糖減重作用在一眾SGLT2抑制劑中尤為突出。而達格列凈和恩格列凈的所用靶點，主要是腎臟的SGLT2。
如果站在“高血糖被改善，血糖相關(guān)的并發(fā)癥就可以減少”這個觀點來看，只要能安全降糖，看似就應(yīng)該無可非議。但我就有異議：用一種平衡的破壞來求得另外一種平衡，本身就值得思考是否值得。
目前降糖的策略可以概括為三種主要狀態(tài)：
1、減少葡萄糖攝入和吸收。經(jīng)典的藥物就是糖苷酶抑制劑，二甲雙胍也有抑制食物吸收的作用，再就是具有抑制腸道SGLT1作用的藥物，比如上面提到的卡格列凈。還包括，增加膳食纖維、少吃多餐等等。
2、通過增加胰島素濃度或改善胰島素抵抗等機制，調(diào)節(jié)身體能量代謝。這類作用的藥物包括胰島素、磺脲類促泌劑、格列奈類促泌劑、DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑、增加胰島素敏感性的二甲雙胍、噻唑烷二酮類，是目前的抗糖主流。
3、增加葡萄糖排泄。主要就是SGLT2抑制劑。
上述三種狀態(tài)，只有第二種是依賴于胰島素作用的，而另外兩種情況則與胰島素?zé)o關(guān)，甚至可以說，與糖尿病也無關(guān)。有糖尿病的，減少攝入增加排泄，血糖肯定會有所改善；沒有糖尿病的，減少攝入也會減肥，增加排泄也會出現(xiàn)尿糖。
五駕馬車是抗糖名句。飲食、運動，則是糖尿病治療中最基礎(chǔ)、也是最關(guān)鍵的因素。
飲食的計算，是根據(jù)身高體重、以及運動量來計算的。
假設(shè)一糖友，170cm的身高，160斤，中等體力活動。標(biāo)準(zhǔn)體重就是65公斤左右，每日熱量攝入可以按照每公斤體重25千卡計算，大約是25X65=1625千卡；碳水化合物的供應(yīng)按60%計算，約是975千卡；每克碳水化合物產(chǎn)熱4千卡，則約需要975/4=244g碳水化合物。
如果該糖友每日吃達格列凈10mg，則每日約有葡萄糖70g，相當(dāng)于280千卡的熱量被“尿”除去。244—70=174g，實際上吃進去、用于“身體建設(shè)”的碳水化合物只有174克了。所占日能量的比例為:174x4/（1625—280）=51.7%。
2016年，中國出臺了《超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識》，里面提到了“限制能量平衡膳食”，提出“限制總能量”的同時，也給出了能量平衡的要求，指出：脂肪供能和正常膳食一樣（20-30%），蛋白質(zhì)供能比例增加（15-20%或1.2-1.5g/kg），碳水化合物則在上述兩者之后，約為40-55%。
SGLT2抑制劑治療，使得碳水化合物比例下降，如果保證蛋白質(zhì)攝入足量，看似更接近于減重的飲食要求。
安全降糖，真好！
減重、降壓，真好！
心血管和腎保護，真好！
但是-------------
吃了，沒有吸收，這和沒吃有什么區(qū)別？有區(qū)別，至少過了“嘴癮”，滿足了美食的欲望。
吸收了，但是又被“尿出去”了，是否可以認為是“身體建設(shè)”的“預(yù)注資金”被流失了呢？
這種治療是否改變了“五駕馬車”中的飲食？我們是否應(yīng)該把“尿出去”的那部分能量先吃出來？心臟、腎臟、肝臟、肌肉、大腦......可都在等著“吃飯”呢。
少吃，那叫“饑餓療法”，肯定能夠降糖?？墒恰鞍瑐悺钡摹梆囸I療法”時代已經(jīng)過去了，雖然現(xiàn)在仍有“極低熱量飲食治療糖尿病明顯獲益的研究報道”。
能量守恒定律告訴我們，“少掙多花就會敗家”，血糖漂亮固然是好，骨瘦如柴肯定可悲。
藥物，要有醫(yī)生來決定。藥物的優(yōu)劣，同樣也需要時間的檢驗。
我們在使用任何治療策略的時候，都應(yīng)該謹(jǐn)記一句古語：“用藥如用兵”，用兵之道在于“知彼知己”。
善于思考的醫(yī)生，肯定不會錯。我就是
吹牛誰不會。
（這個藥不在醫(yī)保，很多人還沒有用上，可以先保存下來，或者先預(yù)習(xí)一下，僅此）
