本文非小說(shuō)，而是科普文章?；颊哒鎸?shí)資料來(lái)自“MORE Health 愛(ài)醫(yī)傳遞”，患者名字為馬甲。
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有的毛病，大家都知道不好，卻不愿意放棄，比如吸煙。中國(guó)有20%～30％的人口是煙民，他們每一天都在尋找借口，想說(shuō)服自己：戒煙會(huì)帶來(lái)更多傷害。
有的毛病，大家都知道不好，卻沒(méi)有辦法去掉，比如乙肝。中國(guó)有接近10%的人是乙肝感染者，他們每一天都在尋找治療乙肝的辦法。
對(duì)于丙肝病毒，目前已經(jīng)有藥物可以完全治愈；但是對(duì)于乙肝，治療目標(biāo)還只是控制。
每一個(gè)沒(méi)有老虎的山頭，都會(huì)有一只興奮的猴子在稱(chēng)霸。
因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)還沒(méi)有把乙肝病毒徹底根治的辦法，很多人便只能從傳統(tǒng)的中草藥尋找安慰。
肝、腎，是人體兩個(gè)特別容易受藥物傷害的器官。很多藥物，本來(lái)是為了治療肝的問(wèn)題，結(jié)果有可能導(dǎo)致腎的傷害。
比如很多“保肝”的藥物，就有容易腎損傷的馬兜鈴酸植物：XX味松石丸、 XX味疏肝膠囊、XX味綠絨蒿丸，等等。
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齊遇便是中國(guó)幾萬(wàn)萬(wàn)乙肝感染者中的一員。
2009年3月，齊遇因急性尿毒癥住院，開(kāi)始血液透析，同時(shí)查出乙肝大三陽(yáng)，
有關(guān)乙肝的檢查，有一個(gè)關(guān)鍵詞：“兩對(duì)半”，也叫乙肝五項(xiàng)， 包括乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、e抗原、e抗體、核心抗體。如果乙肝表面抗原、e抗原、核心抗體都呈陽(yáng)性，就是常說(shuō)的乙肝大三陽(yáng)；如果乙肝表面抗原、e抗體、核心抗體三項(xiàng)呈陽(yáng)性，就是乙肝小三陽(yáng)。
一般來(lái)說(shuō)，如果肝功能正常，就意味著還沒(méi)有肝炎癥狀，只是乙肝病毒攜帶者，需要定期檢查，以防肝功能損傷、肝硬化、甚至肝癌。
但是，因?yàn)辇R遇準(zhǔn)備要進(jìn)行腎臟移植手術(shù)，所以就先對(duì)乙肝病毒進(jìn)行了治療，使用的藥物是拉米夫定（Lamivudine）。拉米夫定屬于核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，可以用來(lái)抑制HIV病毒的合成，同時(shí)也被批準(zhǔn)用來(lái)治療乙肝病毒。
2009年4月，齊遇進(jìn)行了腎臟移植手術(shù)，術(shù)后腎功能正常，乙肝病毒HBV檢測(cè)指標(biāo)轉(zhuǎn)為陰性。
2012年6月，齊遇到醫(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒升高，病毒DNA檢查結(jié)果顯示拉米夫定耐藥。齊遇改服恩替卡韋，一開(kāi)始每天0.5mg，后來(lái)改為每?jī)商?.5mg維持。恩替卡韋是一個(gè)抗乙肝病毒活性高、耐藥性發(fā)生頻率低的藥物，目前已經(jīng)成為治療乙肝的一線(xiàn)用藥。在用藥期間，乙肝病毒受到很好控制，肝、腎功能正常。但是，超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝臟縮小，在2014年的增強(qiáng)CT檢查又發(fā)現(xiàn)肝硬化。
2016年8月，檢查發(fā)現(xiàn)齊遇的乙肝病毒持續(xù)升高，病毒量升高至57,600IU/mL，而之前2015年11月的結(jié)果才是699 IU/mL。恩替卡韋也耐藥了！對(duì)乙肝病毒測(cè)序發(fā)現(xiàn)，病毒基因出現(xiàn)了L180M和M204V突變，成為了拉米夫定耐藥、恩替卡韋半耐藥的病毒。
一但出現(xiàn)耐藥，齊遇體內(nèi)的乙肝病毒就任性繁殖了。2016年10月31，病毒量升高至6,300,000 IU/mL，是兩個(gè)多月前數(shù)值的109倍！
2016年11月， 齊遇改服替諾福韋（tenofovirdisoproxil fumarate, TDF），每天300mg，但服藥后不久發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿，尿液中β2-MG也升高，意味著腎功能出現(xiàn)了問(wèn)題。
更糟糕的是，12月的檢查發(fā)現(xiàn)，齊遇的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）突然分別升高到118和71，說(shuō)明腎功能、肝功能都出現(xiàn)了問(wèn)題。一個(gè)月后，肝功能指標(biāo)稍有改善，但仍然偏高。
在服用替諾福韋治療后，乙肝病毒量倒是下降了，2016年12月檢查時(shí)降到21,999 IU/mL, 2017年1月繼續(xù)降到檢查時(shí)降到3640 IU/mL。
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齊遇的主診醫(yī)生張醫(yī)生認(rèn)為，從齊遇目前的狀況上看，美國(guó)最新上市的乙肝藥物Vemlidy（TAF）是最佳選擇。這是齊遇之前服用的替諾福韋的升級(jí)版，只需要十分之一的劑量，就能達(dá)到替諾福韋的抗病毒療效，同時(shí)增加藥物的安全性，對(duì)腎傷害較小。但問(wèn)題是，Vemlidy在美國(guó)剛剛上市，尚未經(jīng)過(guò)中國(guó)藥監(jiān)局的審批，在國(guó)內(nèi)無(wú)法買(mǎi)到。
齊遇找到了MORE Health (愛(ài)醫(yī)傳遞)，在這家跨界醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的幫助下，美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）醫(yī)療中心的肝癌專(zhuān)家Francis Yao醫(yī)生通過(guò)視頻，與張醫(yī)生一起給齊遇進(jìn)行了會(huì)診。
Yao醫(yī)生指出，目前已知在有拉米夫定耐藥史的患者中，出現(xiàn)恩替卡韋耐藥的發(fā)生率高達(dá)50%。齊遇在恩替卡韋的治療期間乙肝病毒DNA升高，臨床上就是恩替卡韋耐藥的現(xiàn)象。 在這種情況下，更換為替諾福韋治療是合適的，但是因?yàn)辇R遇出現(xiàn)了微蛋白尿，確實(shí)需要擔(dān)心藥物對(duì)腎臟的不良反應(yīng)。
TAF屬于替諾福韋的前體藥，在體內(nèi)穩(wěn)定性高，并能轉(zhuǎn)換成為有活性的恩替卡韋。TAF在2016年11月被美國(guó)食藥監(jiān)局批準(zhǔn)，成為治療乙肝的新藥。在此之前，TAF與恩替卡韋完成了兩項(xiàng)頭對(duì)頭的臨床試驗(yàn)，通過(guò)這兩個(gè)共招募了近1300名慢性乙肝患者的研究證明，不管患者乙肝e抗原是否陽(yáng)性，25mg 劑量的TAF與300mg 劑量的恩替卡韋治療效果都相同，治療48周后，90%以上的患者HBV DNA水平都能降至29 IU/mL。更重要的是，TAF治療組腎功能指標(biāo)、骨骼檢查指標(biāo)均顯著改善，肝功能指標(biāo)從數(shù)值上看也有改善趨勢(shì)[1]。
根據(jù)會(huì)診，Yao醫(yī)生認(rèn)為齊遇目前應(yīng)該改用TAF，并先開(kāi)出一個(gè)月的劑量，以后的11個(gè)月每月可以續(xù)取一次。拿到Y(jié)ao醫(yī)生開(kāi)出的藥物處方，MORE Health (愛(ài)醫(yī)傳遞)案例經(jīng)理很快聯(lián)系到了合作的美國(guó)藥房，買(mǎi)到了齊遇所需的藥物TAF，并將藥物快遞寄送回國(guó)內(nèi)，讓齊遇能盡快使用上。
改吃TAF后， 齊遇肝功能很快恢復(fù)正常，ALT降至45，AST降至42。腎臟功能沒(méi)有受到明顯影響。
之前在2016年10月，齊遇還出現(xiàn)了高膽固醇的問(wèn)題，于是服用了瑞舒伐他汀鈣片（可定），每天5mg，血脂降到正常，但轉(zhuǎn)氨酶升高。醫(yī)生懷疑可定可能也是導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高的原因，因此齊遇停服了可定，轉(zhuǎn)氨酶也確實(shí)有所降低。在會(huì)診中，Yao醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)時(shí)轉(zhuǎn)氨酶升高，主要是乙肝病毒導(dǎo)致，不應(yīng)該是可定的問(wèn)題，建議可以繼續(xù)服用，降低血脂，如果還有問(wèn)題，再考慮換用其他降血脂藥物。
齊遇于是又吃上了可定，果然沒(méi)有什么事。
對(duì)于齊遇來(lái)說(shuō)，目前肝、腎、血脂的危機(jī)，都度過(guò)了。
平安的日子能持續(xù)多久？誰(shuí)也說(shuō)不清楚，但是可以肯定的是，有醫(yī)生在，有MORE Health (愛(ài)醫(yī)傳遞)這樣提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)在，不管未來(lái)有什么麻煩，齊遇都有機(jī)會(huì)再次度過(guò)難關(guān)。
參考文獻(xiàn)：
（作者：張洪濤，筆名“一節(jié)生姜”。賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理及實(shí)驗(yàn)醫(yī)藥系研究副教授，研究領(lǐng)域：癌癥的靶向治療以及免疫治療。著有科普讀物：《吃什么呢？——舌尖上的思考》，《如果舌尖能思考》。可以談最前沿的醫(yī)學(xué)研究，也可以講最通俗的故事。）
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