9月6日，EK521失事航班的官方初步調(diào)查報告出爐，事故被定性為“嘗試復(fù)飛過程中撞地（Runway Impact During Attempted Go-Around）”。
官方初步調(diào)查報告的下載網(wǎng)址是：http://www.gcaa.gov.ae/en/epublication/pages/investigationReport.aspx，復(fù)制地址在瀏覽器里打開后點擊相應(yīng)鏈接可以下載閱讀。
報告證實了我們之前的一個分析結(jié)果——飛機在復(fù)飛墜地之前已接地。但是是否存在風(fēng)切變的影響，目前仍不能確定。
前序分析文章請點擊鏈接《風(fēng)切變還是其他——EK521航班失事原因初步分析》。
下面，讓我們一起來解讀初步調(diào)查報告。
一、事件經(jīng)過
2016年8月6日，阿聯(lián)酋航空B777-300客機，注冊號A6-EMW，執(zhí)行EK521定期客運航班，于05:06UTC（印度標(biāo)準(zhǔn)時間10:36）從印度Trivandrum起飛前往阿聯(lián)酋迪拜。08:37UTC（阿聯(lián)酋當(dāng)?shù)貢r間12:37），飛機在迪拜機場進近過程中，嘗試復(fù)飛時撞地。
左座機長為操縱飛機飛行員（PF），右座副駕駛為監(jiān)控飛機飛行員（PM）。
飛機抵達迪拜附近時，機組接受到氣象通波Z（ATIS），ATIS顯示全跑道均有風(fēng)切變警告。
飛機使用襟翼30進近，進近速度為152kt(VREF+5)。飛機被雷達引導(dǎo)使用12L跑道進近，ATC發(fā)布著陸許可，告知機組地面風(fēng)340°/11kt，并從M9滑行道脫離。
0836:00，自動油門SPEED模式，飛機下降通過無線電高度1100ft時，飛機表速152kt，風(fēng)向開始從8節(jié)頂風(fēng)分量變?yōu)轫橈L(fēng)分量。約920ft時，機組脫開自動駕駛，保持自動油門接通，繼續(xù)進近。
0836:22，飛機下降通過無線電高度700ft時，飛機表速154kt，順風(fēng)分量逐漸增大到16kt。
0837:07，飛機表速159kt，無線電高度35ft時，PF開始拉平，自動油門變?yōu)镮DLE（慢車）模式，兩個油門桿均移動到慢車位。
0837:12，飛機表速160kt，無線電高度5ft，風(fēng)向開始轉(zhuǎn)變?yōu)轫旓L(fēng)。
0837:17，根據(jù)飛機FDR（飛行數(shù)據(jù)記錄器——黑匣子之一）記錄，右主輪接地。接地點距跑道頭1100m，接地表速為162kt。
0837:19，飛機的跑道意識和咨詢系統(tǒng)（runway awareness advisory system ——RAAS）發(fā)出語音警告“LONG LANDING, LONG LANDING”（長平飄、長平飄）
0837:20，飛機左主輪接地，但前起落架一直未接地。
0837:23，飛機復(fù)飛離開地面，在撞地前一直遇到頂風(fēng)。
0837:27，襟翼手柄收到20位置。
0837:28，管制員發(fā)布許可，指揮直線爬升到4000ft。飛行員復(fù)頌指令正確。
0837:29，起落架手柄移到收上位，起落架解鎖并開始收起。
飛機最高爬升到85ft的高度，表速134kt，起落架還在收起的過程中。隨后飛機開始掉高度。兩名飛行員回憶說看到速度下降，然后副駕駛喊出“檢查速度（Check speed）”。
0837:35，兩個油門桿被向前推到前止位，自動油門從IDLE模式變?yōu)門HRUST（推力）模式。
0837:36，近地警告系統(tǒng)（GPWS）發(fā)出音響警告“DON’T SINK, DON’T SINK”（不要下降、不要下降）。
0837:37，兩臺發(fā)動機響應(yīng)油門桿指令，增加推力到指令推力。
0837:38，飛機的后機身撞在跑道上（正切N7滑行道位置），撞擊時表速125kt，姿態(tài)9.5°，下降率900ft/min。
......
二、事故原因
（一）操作失誤
飛行員決定復(fù)飛，但是沒有將油門（或者監(jiān)控自動油門）設(shè)置到復(fù)飛推力，這是本次事故的最直接原因！
機長按壓TO/GA電門、決定復(fù)飛之后約14秒，兩名飛行員才發(fā)現(xiàn)油門還在慢車位置。這說明
1、機長(PF)按壓TO/GA電門之后，很可能右手并未扶油門桿；
2、副駕駛(PM)沒有及時監(jiān)控自動油門的工作狀態(tài)。
雖然飛行員的操作失誤是直接原因，但客觀上，不利的天氣、疲勞、以及飛機程序設(shè)計上的瑕疵，都可能與這次事故有關(guān)系。
（二）風(fēng)切變？
從調(diào)查報告看，幾個跡象表明當(dāng)時的天氣很糟糕。
1、ATIS報告全跑道范圍有風(fēng)切變警告；
OMDB 030830Z 11015KT 060V150 6000 NSC 48/06 Q0993 WS ALL RWY TEMPO 35015KT 4000 DU
2、自動油門在五邊無法準(zhǔn)確保持目標(biāo)速度152kt，頂風(fēng)/順風(fēng)/頂風(fēng)來回切換；
3、調(diào)查報告顯示，飛機接地時各觀測點的風(fēng)向風(fēng)速變化劇烈。
30R跑道就是12L跑道的末端，而我們看看前文迪拜機場跑道的布局，可以將12R跑道數(shù)據(jù)視為12L跑道的中間段數(shù)據(jù)。
重新整理如下：
可以看到，12L跑道的入口段、中間段和末尾段的風(fēng)向風(fēng)速從順風(fēng)迅速變?yōu)轫旓L(fēng)，這和飛機FDR記錄數(shù)據(jù)一致。
快速變化的風(fēng)向風(fēng)速會給飛行員的操縱造成很大困難。同時，復(fù)飛時持續(xù)的頂風(fēng)分量，也可能會讓機組產(chǎn)生油門正確響應(yīng)的錯覺。
但是整個調(diào)查報告里并未提到飛機機載設(shè)備進行過風(fēng)切變告警。所以我們認為，劇烈變化的風(fēng)向風(fēng)速是導(dǎo)致事故發(fā)生的誘因，但是否到了風(fēng)切變級別還有待進一步證實。如果并非風(fēng)切變，那么飛行員復(fù)飛時收起落架的動作無可厚非。
（三）疲勞？
調(diào)查報告提供了兩名飛行員的一些信息：
從兩名飛行員的前90天、前7天飛行時間數(shù)據(jù)看，疲勞指數(shù)并不高。但是“前24小時飛行時間”這個數(shù)據(jù)是否包括出事航班這一段，調(diào)查報告里并未指明。
如果包括出事航班這一段，那么意味著兩名飛行員是在印度Trivandrum過夜休整后飛單段回迪拜的（兩地時差1個半小時），不存在疲勞問題。
如果不包括出事航班這一段，那么意味著兩名飛行員是從其他地方經(jīng)過3個多小時飛行飛往印度Trivandrum，短暫過站后再飛回迪拜的。這種情況，根據(jù)起飛時間推算，機組存在疲勞的可能。
由于報告并未指明以上信息，我們不對機組的疲勞情況過早進行判斷。
（四）程序缺陷
在本次事故發(fā)生之前，對于B777機型，因為飛行員對自動油門過于信賴（不夠理解）、加上訓(xùn)練不足（程序設(shè)計不足）造成飛行員無法正確識別/控制飛機狀態(tài)而導(dǎo)致的類似事故還有：2011年11月3日新加坡航空SQ327航班B777飛機在德國慕尼黑復(fù)飛過程中偏出跑道、以及其他類似不安全事件（擦機尾等）。和本次EK521航班事故一樣，那次也是飛行員接地以后想復(fù)飛，按壓了TO/GA電門，但油門沒有響應(yīng)。
B777的自動油門有一個特點：TO/GA電門在接地后會被抑制直到重新離地（The TO/GA switches are inhibited when on the ground and enabled again when in the air for a go–around or touch and go）。但是這句描述僅存在于FCOM的系統(tǒng)章節(jié)和FCTM的go around and missed approach章節(jié)的go around after touchdown內(nèi)容部分里。
而在阿聯(lián)酋航空公司的FCOM的程序章節(jié)（與波音廠家程序相同）里，對復(fù)飛程序描述如下：
我們看到這個復(fù)飛程序：
1、僅要求PF按壓TO/GA電門，沒有前推油門桿的程序描述；
2、在PF按壓TO/GA電門的時候，對PM沒有任何程序要求；
3、PM的第一個動作的根據(jù)PF的口令“收襟翼到20”；
4、PM“核實復(fù)飛推力足夠”（Verify that the thrust is sufficient for the go-around or adjust as needed）的程序要求是在“收襟翼到20”之后；
5、復(fù)飛程序里沒有對“TO/GA電門在接地后會被抑制直到重新離地”這個系統(tǒng)風(fēng)險進行提醒。
（五）警告誤判
阿聯(lián)酋航空2013年購買了Honeywell公司開發(fā)的RAAS系統(tǒng)最新的升級版——SmartRunway? and SmartLanding?系統(tǒng)。該系統(tǒng)可以在飛機的平飄距離過長時為飛行員提供“LONG LANDING”（長平飄）的語音警告。其工作效果見下面介紹視頻。
但是這個警告觸發(fā)的入口閾值是由航空公司自己設(shè)置的。從調(diào)查報告看，阿聯(lián)酋航空為這個警告設(shè)置的入口閾值可能是1200m左右。
而迪拜機場12L跑道的可用著陸距離大于3600m，以B777-300的典型構(gòu)型來分析，飛機當(dāng)時其實還是有足夠的剩余跑道距離停下的。
是否是“LONG LANDING”（長平飄）的語音警告讓飛行員決斷復(fù)飛目前不得而知。如果是，那么這個警告的入口閾值很可能當(dāng)事飛行員并不太知曉，進而影響了飛行員的“落地or復(fù)飛”判斷。
三、經(jīng)驗教訓(xùn)
（一）對于飛機制造商
由于已發(fā)生的幾起原因類似的事故，制造商波音公司應(yīng)該正視其中的風(fēng)險，考慮解決方案。
我們認為，可以考慮以下方案：
1、將PM“核實復(fù)飛推力足夠”的動作要求向前調(diào)整，放在與PF第一個動作同時；
（注：圖片僅為技術(shù)建議，僅供技術(shù)研討，不用于訓(xùn)練）
2、在FCOM程序章節(jié)的復(fù)飛部分，對“TO/GA電門在接地后會被抑制直到重新離地”這個系統(tǒng)風(fēng)險進行注明提醒；
3、考慮要求PF在復(fù)飛時，油門加到復(fù)飛推力前應(yīng)手扶油門桿，以加強飛行員對系統(tǒng)工作的感知。
（二）對于航空公司
1、重視飛行員的資質(zhì)管理；
2、考慮針對風(fēng)險（設(shè)備風(fēng)險、廠家程序風(fēng)險等）進行必要的補充防范，比如調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)程序、加強飛行員針對性的訓(xùn)練；
3、重視復(fù)飛的訓(xùn)練，包括各種類型的復(fù)飛訓(xùn)練——高高度復(fù)飛、低高度復(fù)飛、接地后復(fù)飛、小重量復(fù)飛等。
（三）對于飛行員
1、對于自動系統(tǒng)，任何時候請記住，如果選擇信任，也需要Trust but verify，“核實”（verify）應(yīng)該成為自己飛行習(xí)慣里的重要一環(huán)；
2、監(jiān)測自動系統(tǒng)工作的最佳手段是通過對FMA的監(jiān)控，而通過喊話的形式落實FMA監(jiān)控是個好習(xí)慣；
3、不論自己的飛機有多么先進，都要牢牢記住飛行的基本準(zhǔn)則：姿態(tài)+油門=性能，記住自己飛機典型的姿態(tài)和油門參數(shù)；
4、重視復(fù)飛的訓(xùn)練，包括各種類型的復(fù)飛訓(xùn)練——高高度復(fù)飛、低高度復(fù)飛、接地后復(fù)飛、小重量復(fù)飛等。
從當(dāng)事機長的飛行履歷上我們可以分析出，他很可能沒有基礎(chǔ)機型（典型的如B737和A320）的機長經(jīng)歷，這一點在主流航空公司里是比較少見的。
阿聯(lián)酋航空公司近年來憑借著先進的機型和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，持續(xù)獲得Skytrax五星評價，不斷開疆拓土，擴張速度驚人。但這次事故應(yīng)該讓其認識到，僅有先進的機型和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)是不夠的，飛行員的資質(zhì)管理和技能培訓(xùn)對于飛行安全以及企業(yè)發(fā)展同樣至關(guān)重要。
同時，這起事故讓我們再一次認識到了，在飛機自動化程度越來越先進的今天，人-機交互等人為因素風(fēng)險的在安全管理中越來越重要的位置。
如何更好地使用自動設(shè)備，同時保持飛行員必要的操縱技能和風(fēng)險意識，是擺在業(yè)界每個人面前的重要課題。唯有解決好這個問題，才能避免“自動化之殤”。
對調(diào)查報告的飛行技術(shù)部分分析就到這里，下一期將和大家一起看看EK521航班事故的緊急撤離及救援行動有哪些值得我們關(guān)注的。
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