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不良事件上報制度(上)-為什么要實施?


國家衛(wèi)健委法制司在2016111日頒布施行《醫(yī)療質量管理辦法》。全文7章,其中第3醫(yī)療質量保障共談到了18項核心制度;第5章“醫(yī)療安全風險防范用整章篇幅只論述了一個制度,即不良事件上報制度。這從國家層面強調了不良事件上報制度對于醫(yī)療質量和病人安全的重要性。

其實從專業(yè)層面,不良事件上報制度是消除魔鬼法則,完成(系統(tǒng))自我救贖的制度;是從制度層面去彌補系統(tǒng)缺陷,減少人為犯錯誤幾率的制度。

為什么如此這般的重要?

 

請通讀本文。

 


1醫(yī)非圣賢與系統(tǒng)缺陷

在臨床實踐過程中,醫(yī)療行為在提供治療作用同時,常帶有這樣那樣的不良后果,有的甚至本身就存在各式各樣的醫(yī)療差錯(medical error)。美國醫(yī)學研究院(institute ofmedicine,IOM1999年報告,全美每年死于可預防醫(yī)療差錯的人數(shù)為4400098000[1]。盡管我國尚缺乏這些大樣本的質控安全數(shù)據(jù),但是是人就會犯錯誤(to err is human,因此,醫(yī)非圣賢、孰能無過。無論是哪個專業(yè)的醫(yī)生,在專業(yè)上都可能存在錯誤的決定錯誤的操作。除非不從事這個專業(yè),否則專業(yè)錯誤的可能性始終存在,比如,外科醫(yī)生永遠不會將氯化鉀誤入硬膜外腔、而麻醉醫(yī)生永遠也不會誤切病人的健康腎!

此外,在強調人為犯錯的同時,也應該重視系統(tǒng)缺陷在醫(yī)療差錯發(fā)生過程中的作用[2]。根據(jù)瑞士奶酪模型原理,只有通過加強系統(tǒng)建設,才有可能糾正每個層面、每個員工的弱點,才能最終提高整個系統(tǒng)的安全性。2014717日,美國國會基本衛(wèi)生和老齡化委員會舉行專門會議,聽取了醫(yī)療安全專家來自約翰霍布金斯醫(yī)院麻醉科的病人安全質控專家Peter Pronovost教授等人的問題匯報和應對策略。希望采取行動、通過加強系統(tǒng)制度建設來預防這些原本可以預防的病人傷害[3]!因此,應該建立、執(zhí)行并規(guī)范不良事件和安全隱患上報制度,通過對個體問題的學習,來降低集體再犯該類錯誤的可能性。



2 不良事件上報的理論基礎

2.1 墨菲定律

做任何一件事情,客觀上如果存在著一種錯誤做法,或者存在發(fā)生某種事故的可能性,無論發(fā)生的可能性有多小,當重復去做這件事時,總會有人按照錯誤的做法去做,事故總會在某一時刻發(fā)生。也就是說,但凡發(fā)生事故的可能性存在,無論可能性多小,該事故遲早會發(fā)生。著名的美國電影星際穿越在影片中對墨菲定律的解釋是:Murphy’s law doesn’t mean that something badwill happen. It means that whatever can happen will happen。

簡言之,只要有陷進,一定會有人掉進去!所以,墨菲定律也被稱為魔鬼法則!它反應了系統(tǒng)缺陷,差錯難免。

2.2海恩法則

海恩法則是指每一起嚴重事故背后,必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。它強調兩點:一是事故的發(fā)生是量的積累結果;二是再好的技術,再完美的規(guī)章,在實際操作層面,人自身的素質和責任心也是無法取代。

海恩法則反應了問題成堆/人為錯誤,事故可防。


 


3 不良事件上報的目的

正因為存在上述系統(tǒng)缺陷,差錯難免人為錯誤,事故可防兩種現(xiàn)象,再加上是人就會犯錯誤這種遺憾,作為醫(yī)療體系,應從管理角度加強質量安全建設,從制度層面彌補系統(tǒng)缺陷,來減少人為犯錯的幾率,以避免可以避免的問題,預防可以預防的錯誤。

因此,不良事件和安全隱患上報制度的目的就是發(fā)現(xiàn)問題,改進系統(tǒng),從不良事件和差錯中學習,讓體系更加安全,最終形成安全文化。

例如,人類目前的麻醉機和監(jiān)護設備,是經(jīng)過了多少次血的教訓,多少次問題的匯報整改,才形成了目前安全的體系。早期麻醉機的笑氣和氧氣管道接頭可以通用,一旦將麻醉機氧氣管道錯誤的接上笑氣罐,其后果可想而知。目前的笑氣和氧氣一對一接口,則從根本上解決了這個問題。即便是正確的提供了氧氣和笑氣的氣源,但是在麻醉機上,如果錯誤打開了笑氣而氧氣的旋鈕卻處于初始的零流量狀態(tài),病人同樣可能會因為缺氧而出現(xiàn)嚴重的安全事件,目前麻醉機的抗缺氧聯(lián)動裝置則從根本上杜絕了發(fā)生這種錯誤的可能。而隨著脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測和呼氣末二氧化碳(ETCO2)監(jiān)測的使用,系統(tǒng)的安全性得到了進一步增加了。

國家衛(wèi)計委法制司在2016111日頒布施行《醫(yī)療質量管理辦法》,全文共分為7章,其中第三章醫(yī)療質量保障談到了18項核心制度;第五章“醫(yī)療安全風險防范用整章的篇幅主要就是論述了一個制度,即不良事件上報制度,這從國家層面強調了不良事件上報對于醫(yī)療質量建設的重要性。



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