國家衛(wèi)健委法制司在2016年11月1日頒布施行《醫(yī)療質量管理辦法》。全文7章，其中第3章“醫(yī)療質量保障”共談到了18項核心制度；第5章“醫(yī)療安全風險防范”用整章篇幅只論述了一個制度，即“不良事件上報制度”。這從國家層面強調了“不良事件上報制度”對于醫(yī)療質量和病人安全的重要性。
其實從專業(yè)層面，“不良事件上報制度”是消除魔鬼法則，完成（系統(tǒng)）自我救贖的制度；是從制度層面去彌補系統(tǒng)缺陷，減少人為犯錯誤幾率的制度。
為什么如此這般的重要？
請通讀本文。
1醫(yī)非圣賢與系統(tǒng)缺陷
在臨床實踐過程中，醫(yī)療行為在提供治療作用同時，常帶有這樣那樣的“不良后果”，有的甚至本身就存在各式各樣的醫(yī)療差錯（medical error）。美國醫(yī)學研究院（institute ofmedicine，IOM）1999年報告，全美每年死于可預防醫(yī)療差錯的人數(shù)為44000到98000人[1]。盡管我國尚缺乏這些大樣本的質控安全數(shù)據(jù)，但是“是人就會犯錯誤（to err is human）”，因此，醫(yī)非圣賢、孰能無過。無論是哪個專業(yè)的醫(yī)生，在專業(yè)上都可能存在“錯誤的決定”和“錯誤的操作”。除非不從事這個專業(yè)，否則專業(yè)錯誤的可能性始終存在，比如，外科醫(yī)生永遠不會將氯化鉀誤入硬膜外腔、而麻醉醫(yī)生永遠也不會誤切病人的健康腎！
此外，在強調“人為犯錯”的同時，也應該重視系統(tǒng)缺陷在醫(yī)療差錯發(fā)生過程中的作用[2]。根據(jù)“瑞士奶酪模型”原理，只有通過加強系統(tǒng)建設，才有可能糾正每個層面、每個員工的弱點，才能最終提高整個系統(tǒng)的安全性。2014年7月17日，美國國會“基本衛(wèi)生和老齡化”委員會舉行專門會議，聽取了醫(yī)療安全專家來自約翰霍布金斯醫(yī)院麻醉科的病人安全質控專家Peter Pronovost教授等人的問題匯報和應對策略。希望采取行動、通過加強系統(tǒng)制度建設來預防這些原本可以預防的病人傷害[3]！因此，應該建立、執(zhí)行并規(guī)范不良事件和安全隱患上報制度，通過對個體問題的學習，來降低集體再犯該類錯誤的可能性。
2 不良事件上報的理論基礎
2.1 墨菲定律
做任何一件事情，客觀上如果存在著一種錯誤做法，或者存在發(fā)生某種事故的可能性，無論發(fā)生的可能性有多小，當重復去做這件事時，總會有人按照錯誤的做法去做，事故總會在某一時刻發(fā)生。也就是說，但凡發(fā)生事故的可能性存在，無論可能性多小，該事故遲早會發(fā)生。著名的美國電影“星際穿越”在影片中對墨菲定律的解釋是：Murphy’s law doesn’t mean that something badwill happen. It means that whatever can happen will happen。
簡言之，只要有陷進，一定會有人掉進去！所以，墨菲定律也被稱為“魔鬼法則”！它反應了系統(tǒng)缺陷，差錯難免。
2.2海恩法則
海恩法則是指每一起嚴重事故背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。它強調兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累結果；二是再好的技術，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，人自身的素質和責任心也是無法取代。
海恩法則反應了問題成堆/人為錯誤，事故可防。
3 不良事件上報的目的
正因為存在上述“系統(tǒng)缺陷，差錯難免”和“人為錯誤，事故可防”兩種現(xiàn)象，再加上“是人就會犯錯誤”這種遺憾，作為醫(yī)療體系，應從管理角度加強質量安全建設，從制度層面彌補系統(tǒng)缺陷，來減少人為犯錯的幾率，以避免可以避免的問題，預防可以預防的錯誤。
因此，不良事件和安全隱患上報制度的目的就是發(fā)現(xiàn)問題，改進系統(tǒng)，從不良事件和差錯中學習，讓體系更加安全，最終形成安全文化。
例如，人類目前的麻醉機和監(jiān)護設備，是經(jīng)過了多少次血的教訓，多少次問題的匯報整改，才形成了目前安全的體系。早期麻醉機的笑氣和氧氣管道接頭可以通用，一旦將麻醉機氧氣管道錯誤的接上笑氣罐，其后果可想而知。目前的笑氣和氧氣一對一接口，則從根本上解決了這個問題。即便是正確的提供了氧氣和笑氣的氣源，但是在麻醉機上，如果錯誤打開了笑氣而氧氣的旋鈕卻處于初始的零流量狀態(tài)，病人同樣可能會因為缺氧而出現(xiàn)嚴重的安全事件，目前麻醉機的抗缺氧聯(lián)動裝置則從根本上杜絕了發(fā)生這種錯誤的可能。而隨著脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測和呼氣末二氧化碳（ETCO2）監(jiān)測的使用，系統(tǒng)的安全性得到了進一步增加了。
國家衛(wèi)計委法制司在2016年11月1日頒布施行《醫(yī)療質量管理辦法》，全文共分為7章，其中第三章“醫(yī)療質量保障”談到了18項核心制度；第五章“醫(yī)療安全風險防范”用整章的篇幅主要就是論述了一個制度，即“不良事件上報制度”，這從國家層面強調了不良事件上報對于醫(yī)療質量建設的重要性。
