今起，新版醫(yī)保目錄正式執(zhí)行，747個(gè)藥品仍有支付限制
作者 | 遙望
01 新版醫(yī)保目錄實(shí)行
12月3日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《2021年藥品目錄》，并確認(rèn)新版目錄自2022年1月1日起正式執(zhí)行。2020版醫(yī)保目錄，同步自2022年1月1日起廢止。
進(jìn)入2021年末，廣東、浙江、四川等全國多數(shù)省份均發(fā)布新版醫(yī)保目錄落地文件。
2021版醫(yī)保藥品目錄共收載西藥和中成藥2860種——西藥1486種，中成藥1374種。另外，還有基金可以支付的中藥飲片892種。
其中，西藥甲類藥品395個(gè)，中成藥甲類藥品246個(gè)，其余為乙類藥品，協(xié)議期內(nèi)談判藥品按照乙類支付——共275個(gè)(含西藥213個(gè)、中成藥62個(gè))。
多省落地新版醫(yī)保目錄的文件均要求，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍和甲乙分類，同時(shí)要在2021年12月底前將談判藥品在省級藥品集中采購平臺上直接掛網(wǎng)采購。
根據(jù)國談藥品的雙通道管理政策，現(xiàn)階段仍在協(xié)議期的國談藥品，按照各省安排納入雙通道管理，在院內(nèi)和符合資質(zhì)的零售藥店均可進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。
據(jù)賽柏藍(lán)梳理，從談判藥品的協(xié)議有效期來看，有的藥品有效期是兩年，從2022年1月1日至2023年12月31日，有的藥品協(xié)議有效期還剩1年，主要是去年談判成功的品種，其有效期從2021年3月1日一直到2022年12月31日。
進(jìn)一步來看，275個(gè)談判藥品(含西藥213個(gè)、中成藥62個(gè))，其中233個(gè)有支付限制（西藥201個(gè)，中藥32個(gè)）。
支付限制主要有患者、限適應(yīng)癥、限二線用藥、限發(fā)病時(shí)間、限使用時(shí)段（如手術(shù)前后）等。
隨著新版醫(yī)保目錄的落地，地方醫(yī)保增補(bǔ)也進(jìn)入收尾清理階段——各省級醫(yī)保部門需加快原自行增補(bǔ)品種的消化工作，確保2022年6月30日前完成全部消化任務(wù)，到6月底，我國基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。
02 747個(gè)藥有支付限制
值得注意的，在新版醫(yī)保目錄中，國家醫(yī)保局取消了丹紅等30種藥品的醫(yī)保支付限制，恢復(fù)至按照藥品說明書報(bào)銷——醫(yī)保支付限制政策開始松動(dòng)。
但是限定醫(yī)保支付范圍，對于用藥安全、維護(hù)醫(yī)保基金安全，防止藥品濫用仍有重要意義。
根據(jù)賽柏藍(lán)的最新梳理，有747個(gè)醫(yī)保內(nèi)藥品仍然需要注意支付限制——報(bào)銷需滿足一定的限定條件。
具體來看，新版醫(yī)保目錄2860個(gè)藥品中，233個(gè)談判藥品有支付限制（西藥201個(gè)，中藥32個(gè)）；西藥部分316個(gè)西藥限制患者和適應(yīng)癥使用，中成藥部分72個(gè)中成藥限制患者和適應(yīng)癥使用；18個(gè)藥品限制兒童、新生兒使用（西藥11個(gè)，中藥7個(gè)）；13個(gè)藥品限制支付保險(xiǎn)（西藥11個(gè)，中藥2個(gè)）；53個(gè)西藥限二線用藥，40個(gè)中藥注射劑限二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；另有兩個(gè)中藥飲片（紅參、紅參片）僅限臨床危重患者搶救。
其中限定工傷保險(xiǎn)支付的藥品有A型肉毒毒素、人用狂犬病疫苗（Vero細(xì)胞）、人用狂犬病疫苗（地鼠腎細(xì)胞）、人用狂犬病疫苗（雞胚細(xì)胞）、人用狂犬病疫苗（人二倍體細(xì)胞）、胸腺法新、氨基葡萄糖、氫醌、疤痕止癢軟化乳膏（軟化膏）9個(gè)，工傷保險(xiǎn)支付藥品費(fèi)用時(shí)不受限定支付范圍限制。
限生育保險(xiǎn)基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的品種4個(gè)，分別是益母草注射液、地諾前列酮、卡前列素氨丁三醇、米非司酮 米非司酮Ⅱ。
03 多項(xiàng)支付限制需注意
具體來看，上述支付限制主要是指：
1.“備注”一欄標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，是指參保人員出現(xiàn)適應(yīng)癥限定范圍情況并有相應(yīng)的臨床體征及癥狀、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)，使用該藥品所發(fā)生的費(fèi)用可按規(guī)定支付。適應(yīng)癥限定不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情合理用藥。
2.“備注”一欄標(biāo)注了二線用藥的藥品，支付時(shí)應(yīng)有使用一線藥品無效或不能耐受的證據(jù)。
3.“備注”一欄標(biāo)為“限工傷保險(xiǎn)”的藥品，是僅限于工傷保險(xiǎn)基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金支付范圍。
4.“備注”一欄標(biāo)為“限生育保險(xiǎn)”的藥品，是生育保險(xiǎn)基金可以支付的藥品，城鄉(xiāng)居民參保人員發(fā)生的與生育有關(guān)的費(fèi)用時(shí)也可支付。
另外，中成藥部分藥品處方中含有的“麝香”是指人工麝香，“牛黃”是指人工牛黃、培植牛黃和體外培育牛黃。含天然麝香和天然牛黃的藥品不予支付。
在中藥飲片部分，不得納入基金支付范圍的中藥飲片有：
阿膠、白糖參、朝鮮紅參、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、狗寶、龜鹿二仙膠、哈蟆油、海龍、海馬、猴棗、蜂膠、羚羊角尖粉(羚羊角鎊片、羚羊角粉)、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、天山雪蓮、鮮石斛(鐵皮石斛)、西紅花(番紅花)、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠、紫河車。
各種動(dòng)物臟器(雞內(nèi)金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨。
不得納入基金支付范圍的中藥飲片”包括藥材及炮制后的飲片。
附：2021版醫(yī)保目錄藥品支付限制匯總
1、316個(gè)西藥限制患者和適應(yīng)癥使用
2、72個(gè)中成藥限制患者和適應(yīng)癥使用
3、53個(gè)西藥限二線用藥
4、40個(gè)中藥注射劑限二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用
5、233個(gè)談判藥品有支付限制（西藥201個(gè)，中藥32個(gè)）
6、18個(gè)藥品限制兒童、新生兒使用（西藥11個(gè)，中藥7個(gè)）
7、13個(gè)藥品限制支付保險(xiǎn)（西藥11個(gè)，中藥2個(gè)）
