小明已經(jīng)開始學(xué)醫(yī)，主修神內(nèi)！
今天，小明已經(jīng)開始出題考靈犀醫(yī)生了
“單純眩暈患者，今天做不上核磁了，怎么看？如何及時(shí)判斷后循環(huán)梗死？”
靈犀醫(yī)生會(huì)被難住嗎？
霸氣的靈犀醫(yī)生告訴了小明，如何手撕孤立性眩暈！及時(shí)區(qū)分出中樞性孤立性眩暈中的后循環(huán)梗死!
只需一下幾招。。。。對(duì)，就這么任性！
孤立性眩暈的初相見
孤立性眩暈，指患者具有典型的發(fā)作性或持續(xù)性眩暈，但不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀及體征（如肢體功能障礙、面部麻木、口角歪斜、復(fù)視、構(gòu)音障礙等）可伴有自主神經(jīng)功能紊亂（如惡心、嘔吐、多汗、心慌、腹瀉等）。
孤立性眩暈多由于前庭周圍性疾病如前庭神經(jīng)元炎、良性位置性眩暈、梅尼埃病及偏頭痛性眩暈所致。但中樞性孤立性眩暈可能病情危重，預(yù)后不佳。中樞性孤立性眩暈常見病因：腦血管病，腫瘤，脫髓鞘，中毒，代謝等。研究發(fā)現(xiàn)，孤立性眩暈為癥狀的急性腦血管病占眩暈患者的1%-2%，11%的小腦梗死表現(xiàn)為孤立性眩暈。其中后循環(huán)缺血引起的孤立性眩暈，早期鑒別對(duì)預(yù)后意義重大。
發(fā)生孤立性眩暈可能相關(guān)的解剖學(xué)部位如下：第8對(duì)腦神經(jīng)在腦橋延髓交界處根部；前庭神經(jīng)核（表現(xiàn)自發(fā)性持續(xù)性眩暈，水平眼震，單側(cè)半規(guī)管輕癱，輕癱側(cè)的頭脈沖試驗(yàn)陽性），延髓背外側(cè)（小面積的梗死可以孤立性眩暈的發(fā)生，可能與前庭小腦通路受損有關(guān)）；第4腦室背外側(cè)；小腦絨球小結(jié)葉（小結(jié)葉通常是接受來自同側(cè)前庭核團(tuán)的神經(jīng)沖動(dòng)，作為前庭小腦的一部分，其前庭浦肯野纖維回路對(duì)同側(cè)前神經(jīng)核有抑制作用，如果發(fā)生病損，臨床常表現(xiàn)為眩暈、眼震的釋放癥狀）；島葉皮質(zhì)(少見，由大腦中動(dòng)脈供血的島葉發(fā)生梗塞，可引起身體的橫向移動(dòng)、嘔吐、不平衡感以及罕見的旋轉(zhuǎn)性頭暈)。
血管源性中樞性孤立性頭暈常見責(zé)任血管：小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈以及鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征，另外相當(dāng)少見的是由大腦中動(dòng)脈供血的島葉發(fā)生梗塞（此處不做詳細(xì)介紹，請(qǐng)關(guān)注神內(nèi)小梁之前寒星的血管解剖專題）。腦干、小腦出血也可導(dǎo)致眩暈。
（借用Lee，H 圖）
（借圖，書非借不能讀也，，，小明說的）
如何識(shí)別孤立性眩暈中后循環(huán)梗死的高?；颊?？
1. 接診：流行病學(xué)特點(diǎn)，腦血管病高發(fā)季節(jié)，年齡，危險(xiǎn)因素，既往病史的了解，如：年齡>55歲，性別，高血壓，糖尿病，冠心病，高脂血癥；卒中病史和TIA病史等。也有研究認(rèn)為長期大量飲酒，吸煙，久坐，腦動(dòng)脈硬化，高同型半胱氨酸血癥，均有提示作用，但是單一因素不足以認(rèn)為是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建議使用ABCD2評(píng)分，以及Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表。
2.問診時(shí)注意患者主訴的“隱匿區(qū)”的檢查，如高級(jí)皮層智能、精神、視野及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)等方面查體。
3.臨床特點(diǎn)值得關(guān)注處： (1)孤立的、自發(fā)性、持續(xù)性眩暈，常伴有行走不穩(wěn)，共濟(jì)失調(diào)等軀體平衡障礙；(2) 新出現(xiàn)的頭痛和劇烈嘔吐 (3) 腦血管病高?；颊咝掳l(fā)類似梅尼埃病的癥狀，如聽力，耳鳴等癥狀。
4.查體要點(diǎn)：
（1）生命體征檢查、體型，動(dòng)脈硬化體表征象；雙側(cè)血壓、脈搏；臥、立位血壓測量；心臟，頸部血管，鎖骨下動(dòng)脈區(qū)聽診；足背動(dòng)脈搏動(dòng)。
（2）聽力、視野檢查
（3）眼震：常見的中樞性眼球眼震：自發(fā)眼震（水平單向眼震、垂直眼震、旋轉(zhuǎn)眼震、擺動(dòng)眼震、蹺蹺板式眼震等; 中樞性自發(fā)眼震形式多種多樣，通常不能被固視抑制）、凝視誘發(fā)眼震（GEN）（是支持中樞性孤立性眩暈最敏感的標(biāo)志之一；單向GEN的責(zé)任病灶通常與中線和下部小腦結(jié)構(gòu)的受損有關(guān);純垂直GEN，提示垂直凝視固定的整合中樞中腦涉及Cajal間質(zhì)核損害; 純水平GEN起源于腦橋損傷;分離性GEN可出現(xiàn)在核間性眼肌麻痹）、上跳性眼震（絕大多數(shù)發(fā)生在腦干受損，延髓中線旁、中腦的損傷常見）、下跳性眼震（腦干靠近中央的區(qū)域、雙側(cè)小腦絨球受損時(shí)，出現(xiàn)下跳性眼震）、擺動(dòng)性眼震（擺動(dòng)性眼震常見于多發(fā)硬化和眼腭肌陣攣）、蹺蹺板式眼震（蹺蹺板式眼震顯示共軛扭轉(zhuǎn)性眼震時(shí)常伴有分離的垂直成分，見于延髓到中腦上部的腦干病變）、錯(cuò)位搖頭眼震（是指搖頭后出現(xiàn)非誘發(fā)水平平面的眼震，多見小腦病變，腦橋被蓋部；
（4）變位眼震：中樞性發(fā)作性位置性眩暈（CPPV）的眼震，患者改變體位時(shí)眼震方向是不符合半規(guī)管與眼外肌生理性關(guān)聯(lián)，常為純垂直性眼震、純旋轉(zhuǎn)性眼震，通常與眩暈癥狀不同步，疲勞性差，多見于第四腦室背部外側(cè)、小腦背側(cè)蚓部及小腦小結(jié)葉和舌葉。
（5）眼動(dòng)檢查：平滑跟蹤（小腦絨球/副絨球損傷通常各個(gè)方向上都出現(xiàn)掃視性平滑跟蹤異常）掃視（孤立性垂直慢相掃視提示中腦損傷、小腦下腳損傷常出現(xiàn)對(duì)側(cè)欠沖，小腦上腳損傷及Wallenberg綜合征患者常出現(xiàn)病變同側(cè)的過沖，小腦蚓部損傷亦常出現(xiàn)過沖；周圍前庭系統(tǒng)損傷一般不會(huì)影響掃視）
（6）頭脈沖-眼震-眼偏斜（head impulse nystagmus test of skew，HINTS）三步床旁檢查：
頭脈沖/甩頭檢查（HIT/HTT）是指被動(dòng)快速轉(zhuǎn)頭，陽性表示前庭外周異常；凝視性眼震是指方向改變的自發(fā)性眼震，陽性表示中樞異常體征；眼傾斜反應(yīng)（OTR）包括完全或不完全型，陽性表示中樞性病變多見。
外周型HINTS是指HIT陽性，凝視性眼震、眼偏斜陰性；
中樞型HINTS是指HIT陰性，凝視性眼震、眼偏斜陽性。
(7) 姿勢步態(tài)檢查：其中有意義提示中樞性孤立性眩暈的是：
睜、閉眼時(shí)Romberg試驗(yàn)均為陽性，都不能保持平衡，提示小腦功能障礙；
原地踏步試驗(yàn)陽性常提示前庭外周病變的診斷；當(dāng)原地踏步實(shí)驗(yàn)陰性伴有OTR體征陽性、HIT陰性，則提示中樞病變。
小結(jié)，孤立性眩暈的識(shí)別充滿挑戰(zhàn)。筆者總結(jié)了以孤立性眩暈為表現(xiàn)形式的后循環(huán)梗死的部分臨床特征，以便于在門急診第一時(shí)間床邊篩選出可能為血管源性中樞性眩暈的病人：
1.注意發(fā)病季節(jié)、人口學(xué)等流行病學(xué)特征；既往病史、合并癥的了解。ABCD2量表≥4 分時(shí)，卒中的風(fēng)險(xiǎn)為8.1%； 6 或7分的眩暈患者有27%發(fā)生腦血管事件；ESRS＞3 分是預(yù)測急性小腦梗死的重要因子。
2.癥狀： 孤立的、自發(fā)性、持續(xù)性眩暈上，常伴有平衡障礙；新出現(xiàn)的頭痛和劇烈嘔吐 ；合并聽力，耳鳴癥狀。
3.查體：有可能提示動(dòng)脈硬化的體征（瞼黃瘤、角膜類脂環(huán)、耳垂處冠狀溝、舌系帶旁靜脈瘀血粗張2 mm以上、男性頸圍≥38 cm，女性≥35 cm、男性腹圍≥90 cm，女性≥85 cm）、上肢血壓不等、橈動(dòng)脈搏動(dòng)延遲、頸部血管雜音、心臟雜音、心律不齊（顯著心率慢，房顫），周圍血管征等。
4.專科查體：視野、聽力異常；中樞性眼球眼震（包括中樞性發(fā)作性位置性眩暈）；眼動(dòng)檢查異常（平滑跟蹤異常、掃視異常）；頭脈沖-眼震-眼偏斜（HINTS）檢查（中樞型：HIT陰性，凝視性眼震和眼偏斜陽性）；睜、閉眼時(shí)Romberg試驗(yàn)均為陽性。
總之，一旦高度懷疑中樞性眩暈的患者，需要進(jìn)一步行MRI等檢查進(jìn)行及早地確診，部分患者癥狀容易進(jìn)展，通過詳細(xì)的檢查進(jìn)行早期識(shí)別對(duì)于后期及時(shí)治療十分重要。
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