這是4月份的一個多發(fā)腦挫裂傷的病例，治療過程充滿了擔(dān)心、猶豫、糾結(jié)和不安，在醫(yī)療條件相對較差的基層醫(yī)院，戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢-如履薄冰-如臨深淵，是一個醫(yī)生的真實寫照，無時無刻不考驗著你的學(xué)識、經(jīng)驗以及你所做的每一個決斷。決策正確可能收獲喜悅，決策不當(dāng)會給你帶來無盡的麻煩，包括懊悔、失眠、憂傷、抑郁，，和患方的不理解、謾罵、醫(yī)鬧甚至危及生命！
病例如下↓
蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦挫傷多發(fā)。典型顱腦對沖傷！
45歲男性，交通事故受傷，傷后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT檢查如上。檢查時間4月8日晚。傷后4小時后于4月9日凌晨才來到我院。
入院主訴：頭外傷后流血躁動4小時。平素健康。
入院后先行傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。再立即復(fù)查顱腦CT如下圖
此時已是4月9日凌晨1點40分，雙側(cè)額葉右側(cè)顳葉血腫逐步明顯，病情在進(jìn)展，入NICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，病人煩躁，鎮(zhèn)靜處理。值班醫(yī)生一夜無眠。
4月9日白班11點再復(fù)查如上，額葉血腫持續(xù)增大，中線環(huán)池還可接受，病人呼喚可睜眼，如有條件可放置顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可讓醫(yī)生更放心，但我們基層醫(yī)院硬件差，可依靠的只有自己經(jīng)驗或教訓(xùn)，以前雙額葉挫裂傷突發(fā)中心疝猝死的教訓(xùn)歷歷在目，再碰到這樣的病人，哪個醫(yī)生能不擔(dān)心，繼續(xù)保守病情進(jìn)展有猝死可能，現(xiàn)在開顱手術(shù)是不是最佳時機(jī)？猶豫，忐忑……多復(fù)查，加脫水劑，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，讓病人家屬對病情發(fā)展及治療明明白白。
4月10日復(fù)查，腦挫裂傷血腫較昨日又有增大，周邊水腫開始顯現(xiàn)，腦室受壓，環(huán)池清晰，病人意識障礙好轉(zhuǎn)，呼喚睜眼，時能清醒。繼續(xù)藥物治療，但醫(yī)生仍不能放松警惕，一天一個復(fù)查！
4月11日復(fù)查，腦室額角壓畢，但環(huán)池清晰，腦溝側(cè)裂池可見。此時開顱手術(shù)清除血腫及挫傷灶以絕后患，也算是一個很好的時機(jī)，手術(shù)做了，醫(yī)生能更安心一些，但是今天病人已完全清醒，言語交流順暢，肢體活動正常，甚至沒有一點顱高壓癥狀，這歸功于強(qiáng)力脫水劑的作用。病人有了笑臉，家屬有了笑臉，似乎醫(yī)生也可以放松一下了。
上面2張是11日復(fù)查的特寫，見于病人的明顯好轉(zhuǎn)，有說有笑，能吃能喝，在重癥監(jiān)護(hù)室已不合適宜了，12日轉(zhuǎn)入普通病房由家屬照料，此時醫(yī)生也渴望不開刀只需藥物治療就能保住，但教訓(xùn)難忘，不能放松警惕，仍班班交接，嚴(yán)密觀察。
- 在普通病房，脫水劑量并沒有減，但病人的興奮、說笑等良好表現(xiàn)沒能堅持下去，逐漸精神不振，頭痛，惡心等癥狀出現(xiàn)，13日上午再復(fù)查如上圖，腦挫裂傷水腫，似乎顱壓比11日又高了，因為左側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄了，三腦室沒影兒了，結(jié)合癥狀，保守治療已不能再進(jìn)行下去，開顱吧，別再煎熬了，不是所有的醫(yī)生都能堅持，不是所有的堅持都能有好的回報，我決定開顱手術(shù)。
- 病人清醒，明確意愿不想開刀，家屬也搖擺不定，但盡量勸說，向主任請示，主任也明確表示必須采取手術(shù)措施了，如果不愿開刀，那就做個微創(chuàng)穿刺手術(shù)。。當(dāng)然我的決策是開刀！清除血腫清除挫傷腦組織，顱壓居高不下就去骨瓣，徹底解脫，不再煎熬！當(dāng)然開顱的創(chuàng)傷要大的多，全麻的風(fēng)險，顱骨缺損可能等，沒有顱壓監(jiān)護(hù)儀，我想大部分醫(yī)生會要去骨瓣的。相比開顱，微創(chuàng)穿刺的創(chuàng)傷是小的多，沒有全麻及去骨瓣的風(fēng)險，但是，血腫引流是緩慢的治療過程，一旦血腫引流不暢顱壓緩解不了，一旦腦水腫持續(xù)發(fā)展，腦疝突發(fā)，還是開?。?span>并且等待醫(yī)生的是繼續(xù)擔(dān)憂，繼續(xù)煎熬，如履薄冰，如臨深淵！
與家屬反復(fù)溝通，家屬及病人也反復(fù)商議，因病人執(zhí)意不開刀，最終選擇微創(chuàng)穿刺手術(shù)。
簽字時我只能反復(fù)的強(qiáng)調(diào)：如果解決不了隨時轉(zhuǎn)開顱，突發(fā)猝死的可能性依然存在！
團(tuán)隊商議決定：必穿右側(cè)顳葉血腫及左側(cè)額葉血腫，視情況穿右額小血腫。
13日下午立馬實施微創(chuàng)穿刺手術(shù)，這兩個血腫并沒有像我想象的那樣硬韌，（因為以前這樣的病例開過不少，血塊歷經(jīng)脫水后變得硬韌難吸），管子到位后立馬可見液態(tài)血腫溢出，腦壓確實較高，2處共溢出約10毫升余，看到這些，緊皺的眉頭可以舒展了，高懸著的心可以降降了！。
管子位置可以，不再調(diào)整，以免增加創(chuàng)傷，回病房后，病人頭痛立馬減輕，家屬笑容又綻開了。但醫(yī)生的心還在懸著，還得嚴(yán)密觀察，能不能緩解顱壓還是個未知數(shù)！
第二天14日復(fù)查如上圖，三腦室復(fù)現(xiàn)，外側(cè)裂復(fù)現(xiàn)，高顱壓未再持續(xù)進(jìn)展。
讓人驚喜的是，顳部引流管出腦脊液了，很好很好，顱壓肯定能穩(wěn)住。血腫明顯減小，殘余血腫，我退退管，再引流！！??！
4月20日再復(fù)查，看到這張片子，懸著的心可以放下來了，是真的可以放下來了，整整11天的煎熬，最終收獲了喜悅，收獲了病人的信任，收獲了一點點經(jīng)驗和自信，可以說，這個病人是幸運的，給他治療的醫(yī)生也是幸運的。
這是29號的片子復(fù)查，病人基本停藥，可以建議病人出院了。
不得不說這個病人也得益于這項微創(chuàng)穿刺技術(shù)，如若這個病人在沒有開展這項技術(shù)的醫(yī)院，只能去開顱，如果再沒有顱壓監(jiān)護(hù)技術(shù)，我想去掉骨瓣減壓，那是一定的了。
還有，我想總結(jié)的是醫(yī)生的心路，
當(dāng)一個病人交給一個醫(yī)生之后，特別是那些在生死線上的病人，就像我們神經(jīng)外科，這個醫(yī)生給病人治療的同時，要經(jīng)受多大的心理壓力與考驗，看似冷靜的面孔下，內(nèi)心的起伏猶如過山車一樣，因為他的每個決斷都意味著病人的生或死，收獲喜悅，他暗自慶幸，收獲失敗，經(jīng)歷失眠焦慮后他只能重裝上陣，心，總會停留在病人身上。感謝那些對醫(yī)生充滿信任的病人和家屬們。
最后，這個病例總結(jié)，希望送給年輕的神經(jīng)外科醫(yī)生，送給那些像我們一樣還處在原始部落中的神經(jīng)外科醫(yī)生們，
你會從這個病例中學(xué)到很多東西。
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