肱二頭肌長頭及SLAP損傷
上海市第六人民醫(yī)院運動醫(yī)學科 趙金忠
一、正常的肱二頭肌
肱二頭肌是一塊強壯的肌肉，它位于上臂前方，收縮時可使肘部彎曲（圖1）。肱二頭肌的主要作用是使肘部屈曲，當你進行彎屈練習，或者你隨便提起什么時，只要是朝著臉的方向提，肱二頭肌的屈肘作用便體現(xiàn)了出來（圖2）。
圖1. 肱二頭肌的位置
圖2. 肱二頭肌的收縮
肱二頭肌十分特別：它一端跨過肘部連接橈骨，另一端通過它的兩個頭與肱骨和肩胛骨相連（圖3）。肱二頭肌長頭肌腱開始時行走于肱骨上端的骨溝中，它在肱骨頭上方繞過近90度后連接于肩胛盂上端（圖4）。它通過由軟骨組成的錨定點——盂唇與肩胛盂相連（圖5）。盂唇就像碼頭上的樁子，而肱二頭肌長頭腱則像繞在上面的繩子（圖6）。
圖3. 肱二頭肌與肩胛骨的連接
圖4. 肱二頭肌長頭與肩胛骨的連接
圖5. 連接肱二頭肌與肩胛骨的上盂唇（關(guān)節(jié)鏡下觀）
圖6. 碼頭的樁與繩
當肘部屈曲肩部活動時，位于肩關(guān)節(jié)前方骨溝（肱骨結(jié)節(jié)間溝）中的肱二頭肌腱上下滑動，滑動距離最大可達6厘米（圖7）。抬臂上舉之類日常的過頭頂動作會使肱二頭肌承擔相當大的應(yīng)力，而投擲類的運動則會同時給肱二頭肌腱以及它在上盂唇的連接處施加很大應(yīng)力?？焖贁S球時，手臂活動的角速度超過6000度/秒，這個速度在投擲結(jié)束時突然減小，手臂隨即恢復(fù)靜止。手臂減速所需的力一部分由肩袖承擔，另一部分則作用在了二頭肌的肌腱及肌肉上（圖8）。
圖7. 肱二頭肌腱在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的滑動
圖8. 投擲運動時肱二頭肌與上盂唇受力非常大
二、肱二頭肌腱的損傷
肱二頭肌腱發(fā)生病變，要么是由重復(fù)性de手舉過頭頂?shù)膭谧髟斐桑词羌毙該p傷（伴或不伴與之毗鄰的肩胛下肌腱撕裂）。其中由慢性炎癥引起的病損稱為肱二頭肌腱炎，這起因于肌腱與包裹在它周圍的滑膜層發(fā)生摩擦，并引起炎癥。就像繩子在滑輪上不斷上下滑動會發(fā)生磨損那樣，肌腱在持續(xù)性的損傷后也會發(fā)生磨損或撕裂。
正常的肱二頭肌腱白而平滑。下圖圖像顯示出了滑膜炎的關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)：豐富的小血管覆蓋肌腱，提示炎癥浸潤（圖9）。
圖9. 有炎癥的肱二頭肌腱
關(guān)節(jié)鏡下，正常的二頭肌腱（Bi.）平滑發(fā)亮，肌腱從肱骨頭（H.H.）上方進入關(guān)節(jié)（圖10）。它的位置通過一條韌帶（盂肱上韌帶，SGHL）和肩胛下肌腱（Sub.）維持。慢性磨損會造成二頭肌腱撕裂（圖11）。
圖10. 正常的肱二頭肌腱
圖11. 有磨損的肱二頭肌腱
在一些病例中，肱二頭肌腱突然斷裂引起患者疼痛，并在體表形成明顯的二頭肌隆起（圖12），這是由于肌腱收縮（回拉），肌肉變得寬而短。臨床上所說的“Popeye征”指的就是這個，因為肱二頭肌隆起的形狀與同名卡通人物相似（圖13）。
圖12. 肱二頭肌腱斷裂造成的肌肉隆起
圖13. 著名卡通人物
對于大多數(shù)患者來說，肱二頭肌腱的斷裂是不需要修補的，這是因為肌腱斷裂后逐步降解，不再在肩關(guān)節(jié)前方上下滑動，疼痛便自行緩解。偶有患者仍感覺疼痛或痙攣，或是不喜歡上臂隆起的畸形，這時醫(yī)生便應(yīng)考慮進行肱二頭肌腱固定術(shù)（后述）。
一些病例中當肩胛下肌腱因損傷而破裂時，肱二頭肌腱可出現(xiàn)脫位，也就是說肱二頭肌腱從它正常的位置——位于肩關(guān)節(jié)前方的骨溝中脫出（圖14，圖15）。肱二頭肌腱脫位在核磁共振上能夠明確診斷（圖16），在關(guān)節(jié)鏡檢查時也能發(fā)現(xiàn)（17）。但是，一些隱匿性的肱二頭肌腱不穩(wěn)，亦即在靜息狀態(tài)下處于在位狀態(tài)，而在做某些活動時脫出，則較難通過核磁共振診斷，關(guān)節(jié)鏡下用探溝探查肌腱的穩(wěn)定性時最可靠的方法。
圖14. 肱二頭肌腱從結(jié)節(jié)腱溝脫出
圖15. 合并肩胛下肌肌腱撕裂的肱二頭肌腱脫位
圖16. 核磁共振上反映出肱二頭肌腱脫位（箭頭）
圖17. 關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)的肱二頭肌腱脫位（箭頭）
肱二頭肌腱炎患者可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前方疼痛——在這個區(qū)域按壓肱二頭肌或是抬臂舉過頭頂都會引起疼痛（圖18）。
圖18. 肱二頭肌腱炎的壓痛區(qū)
三、肱二頭肌腱炎的治療
理療及改變運動方式可以緩解疼痛。超聲或離子電滲療法可減輕炎癥（超聲使用類固醇激素乳劑）。避免反復(fù)性的抬臂前伸及上舉可以控制肌腱炎的進展。使用抗炎藥物同樣有助于緩解疼痛。疼痛明顯并伴有活動受限的難治性病例可考慮手術(shù)治療。醫(yī)生可選擇在肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，或是開放手術(shù)，或是兩種方式結(jié)合，來進行肱二頭肌腱固定術(shù)。術(shù)中將肌腱在與肩胛盂連接處切斷，而后固定于結(jié)節(jié)間溝中或者溝外的肱骨骨質(zhì)上(圖19)，這樣一來肌腱便不再跨肩關(guān)節(jié)移動。一般情況下，這一術(shù)式可有效緩解疼痛，同時不影響肩關(guān)節(jié)功能。
圖19. 肱二頭肌腱固定術(shù)（圖片來源Dr. Gilles Walch）
四、肱二頭肌病損相關(guān)的問題：
問-如果我的二頭肌腱破裂，上臂出現(xiàn)隆起，我是不是就會覺得疼并且力氣變??？
答-通常情況下，破裂不會引起疼痛，而隆起也僅僅是外形上的小事。然而對于50歲以下，需要做大量手臂上舉或者重體力勞作的患者（比方說木匠、電工、建筑工）來說，采用肱二頭肌腱固定術(shù)修補肌腱乃可行之策，這樣可以避免肱二頭肌痙攣。
問-做完肱二頭肌腱固定術(shù)以后肩膀上的傷口和外形是什么樣的？
答-有許多方式進行肌腱固定術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下固定是通過肩關(guān)節(jié)周圍幾個小戳口完成的。小切口的位置和數(shù)量取決于是否還要同時進行其它關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)。也可以通過腋下小切口完成：這樣便可以在胸肌下方找到肌腱并直接把它固定到肱骨上；一般聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進行；當行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時我們則先要在關(guān)節(jié)內(nèi)肌腱止點處將它切斷，隨后通過腋下切口進行。傷口僅僅位于上臂下方，因此不妨礙美觀（圖20）。
圖20. 通過腋下小切口固定肱二頭肌腱后傷口外觀
問-肱二頭肌腱炎做肌腱固定術(shù)效果如何？
答-一項85例病例的研究中，98%行肌腱固定術(shù)的患者肩前部的疼痛得到緩解。
問-術(shù)后康復(fù)該怎么做？什么時候我才可以重新使用手臂？
答-在國外是一個門診手術(shù)。在國內(nèi)，在大多數(shù)情況下，你在手術(shù)完成第二天就可以回家。術(shù)后你需要使用肩帶懸吊3周，使肌腱在肱骨上固定的位置愈合。術(shù)后1周內(nèi)傷口應(yīng)保持干燥，之后方可淋浴?；贾捎糜趯懽只虼蜃?，但應(yīng)避免主動上舉。理療一般在術(shù)后1周開始，3周后即可進行日?；顒?。但若是想要鍛煉肌肉或是進行一些涉及手臂的運動則大約需要3個月時間。
五、SLAP（盂唇上部自前向后）損傷
如上所述，肱二頭肌通過盂唇錨釘在肩胛盂上緣。盂唇像碼頭上的樁子，而肱二頭肌腱就像繞連在樁子上的繩。 肱二頭肌猛烈的拉扯（比如摔倒時），上舉重物，或是肩部創(chuàng)傷同時伴肩關(guān)節(jié)脫位，都可以通過肱二頭肌腱強大的拉力使盂唇上方分離（圖21）。這被稱為SLAP（superior labrum anterior posterior）損傷，意思是上盂唇前方及后方肱二頭肌腱止點處的損傷。
圖21. 肱二頭肌腱長頭附著部損傷（SLAP損傷）
SLAP損傷的癥狀：當你在身體前方使用手臂時可能感到疼痛，或是聽到關(guān)節(jié)內(nèi)彈響。如果合并有關(guān)節(jié)不穩(wěn)——可能盂唇的撕裂位于肩關(guān)節(jié)前部——你還會感到肩關(guān)節(jié)錯動。
診斷：這種損傷無法通過常規(guī)X線檢測出，通常需要行MRI關(guān)節(jié)攝片檢查（圖22）。當然要結(jié)合癥狀和特殊體檢方法。
圖22. 核磁共振上顯示的SLAP損傷
關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)SLAP損傷時需要在撕裂盂唇的下方骨質(zhì)放置錨釘，并將錨釘所帶的縫線從盂唇后方拉回并打結(jié)，使損傷的盂唇壓在肩胛盂邊緣骨質(zhì)上，從而在位愈合（圖23）。
圖23. SLAP損傷修補
術(shù)后康復(fù)：這是一個關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，患者在手術(shù)完成第二天便可回家（在北美是門診手術(shù)，手術(shù)當天回家）。術(shù)后肩帶懸掛6周使損傷的盂唇在骨上愈合。術(shù)后1周開始理療可以避免瘢痕形成和關(guān)節(jié)僵硬，這對患者來說十分重要（在理療師幫助下，被動活動患者手臂）。術(shù)后最初的6周可用患肢做簡單的辦公室工作，但應(yīng)當避免拎重物和大幅度抬臂避免以免修補處受到牽拉。6周以后撤去肩帶，患者可進行日?；顒印?2周后開始應(yīng)用彈力帶練習肩袖力量，并逐漸進行各種運動。
六、SLAP損傷相關(guān)問題
問-所有SLAP損傷都可以修復(fù)嗎？應(yīng)該修復(fù)嗎？
答- SLAP損傷若發(fā)生在年輕運動員身上往往可以修復(fù)，但是這類損傷比我們以往所認為的更為少見。在北美和日韓，投擲運動比較普及，SLAP損傷發(fā)生率很高。在中國，SLAP損傷發(fā)生率較低，可修復(fù)的SLAP損傷較少。盂唇損傷也可與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)一起出現(xiàn)。有時上盂唇的撕裂相當復(fù)雜，有時損傷可延伸至二頭肌腱，這些情況下?lián)p傷便不能被修復(fù)。此外，大于45歲的患者，我們通常不建議修補盂唇而應(yīng)采用肱二頭肌腱固定術(shù)，因為對于年長患者，這樣處理疼痛較輕，手臂也能較早恢復(fù)使用。
問-什么時候應(yīng)該做肱二頭肌腱固定術(shù)？
答-肱二頭肌腱主要作用于肘部，而且只有在做快速擲球動作時才對穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)起到較大作用。正因如此，大多數(shù)行肌腱固定術(shù)的患者肩關(guān)節(jié)的功能不會受到影響。事實上，根據(jù)臨床經(jīng)驗，肱二頭肌腱炎比單純SLAP損傷常見的多，因此臨床上肱二頭肌腱固定術(shù)比肩關(guān)節(jié)鏡下SLAP損傷修復(fù)術(shù)做得更多，同時也做得更好。
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